Vizualizare generală

Obstrucția urinară poate apărea din mai multe motive. În special, obstrucția urinei, în timp ce aceasta curge din vezica urinară prin uretră, poate fi cauzată de o îngustare cauzată de o cicatrice. Aceasta apare rar la femei și este observată mai frecvent la bărbați. O serie de lucruri pot duce la formarea unei stenoze, iar cele mai importante dintre acestea sunt: traumatisme/leziuni (traumatismul de încrucișare, fractură pelviană), infecții (boli cu transmitere sexuală), post-instrumentare (de exemplu, plasarea traumatică a cateterului, operație transuretală) și malignitate/cancer (rar). În urma lezării uretrei prin metodele de mai sus, cicatricea poate avea nevoie de mulți ani pentru a se dezvolta. Ca atare, un număr semnificativ de bărbați se vor prezenta mai târziu în viață cu o etiologie necunoscută.

Stricturile localizate la vârful penisului/uretrei (meatul uretral) pot fi cauzate de traume; cu toate acestea, un alt motiv frecvent este o afecțiune inflamatorie a pielii cunoscută sub numele de lichen sclerotic (anterior balanitis xerotica obliterans).

În general, stricturile uretrale sunt împărțite în două categorii principale:

• Uretra anterioară (de la sfincter până la vârful penisului)
• Uretra posterioară (de la vezica urinară până la sfincterul uretral)

Simptome

Bărbații care dezvoltă stricturi uretrale descriu simptome asociate cu incapacitatea de a-și goli în mod adecvat vezica urinară: flux urinar slab, efort pentru a urina, pulverizarea fluxului, golire incompletă, picurare, infecție a tractului urinar și incapacitatea de a urina. Rareori este asociată durerea cu această afecțiune, cu excepția cazului în care aceasta are legătură cu leziunea acută. Sângele în urină este rar, dar poate fi asociat cu o strictură.

Diagnostic

Diagnosticul stricturii uretrale începe cu o anamneză și un examen fizic. Pacienții vor descrie adesea anumiți factori de risc (a se vedea mai sus), iar pentru acei pacienți cu simptomele, descrise mai sus, este necesară o investigație amănunțită pentru a exclude stenoza uretrală sau complicațiile legate de una.

• Urinaliza (U/A): efectuată pentru a exclude hematuria (sânge în urină), infecția sau alte anomalii urinare.
• Cultura de urină: studiază urina pentru dovezi de infecție, care poate apărea la unele persoane cu o stenoză uretrală.
• Uroflowmetrie/Studiul fluxului maxim de urină: persoanelor li se cere să urineze într-o toaletă specială, care măsoară viteza cu care urina curge din vezica urinară până la capătul uretrei. Multe persoane cu o stenoză vor avea o viteză de curgere diminuată.
• Studiu de urină reziduală post-evacuare: se efectuează o ecografie a vezicii urinare, măsurând cantitatea de urină care rămâne după o golire (urinare) “normală”.
• Uretrogramă retrogradă (RUG) cu cistouretrogramă de golire (VCUG): Se utilizează un constrast cu raze X (colorant) pentru a umple uretra și vezica urinară pe măsură ce se obțin imagini, identificând nivelul de blocaj. Bărbaților li se cere apoi să urineze (VCUG) și din nou se fac radiografii pentru a contura mai bine nivelul de strictură.
• Cistoscopie: cu ajutorul unui telescop cu fibră optică se poate inspecta tractul urinar de la vârful penisului până la vezica urinară. Acest lucru poate ajuta la excluderea altor cauze de obstrucție sau permite urologului să caracterizeze mai bine strictură.
• Sonouretrogramă: Acest test se face de obicei în sala de operație ca parte a planificării chirurgicale preoperatorii. Acesta implică o sondă cu ultrasunete pentru a obține o imagine a stenozei, a măsura lungimea stenozei și a evalua gradul de cicatrizare a uretrei.

Cei mai mulți pacienți vor face un sumar de urină, o cultură de urină, o uroflowmetrie, un studiu rezidual postmicțional și un RUG/VCUG. Este posibil ca cistoscopia să nu fie necesară, iar necesitatea acesteia va fi stabilită de către medic.

Tratament

Nu există tratamente medicale pentru stenoza uretrală, deși tratamentul precoce al uretritei sau al infecțiilor urinare cu antibiotice este o parte importantă a tratamentului stricturilor. Tratamentul stricturilor uretrale poate fi împărțit în trei categorii principale:

• Nonoperator: Pentru mulți bărbați, strictură nu este suficient de severă sau deranjantă, iar riscul de complicații rămâne scăzut. La acești bărbați, a nu face nimic poate fi cea mai bună opțiune, evitând necesitatea unei intervenții chirurgicale. Această strategie poate fi adoptată, de asemenea, pentru bărbații cu afecțiuni medicale semnificative care îi plasează la un risc mai mare de a fi supuși unei intervenții chirurgicale. O strategie, în care pacientul se auto-cateterizează, poate fi utilizată pentru a încetini rata de îngustare din cauza stenozei. Uneori va fi plasat un cateter urinar prin pielea abdomenului inferior (tub suprapubian) pentru a evacua urina, pentru persoanele care sunt foarte bolnave sau care au stricturi impracticabile înainte de operație.
• Minimal invaziv/endourologic: Atunci când stricturile devin suficient de severe pentru a bloca fluxul de urină sau pentru a provoca complicații, este necesară o procedură de dilatare/deschidere a stricturii. Aceasta poate fi efectuată în cabinet folosind sunete uretrale (tije metalice de dilatare), un cistoscop și dilatatoare uretrale sau în sala de operație, unde strictură este tăiată cu ajutorul unui cuțit sau laser (uretrotomie internă). În general, un cateter va fi plasat timp de 1-10 zile după fiecare dintre aceste proceduri. Decizia de a decide ce procedură se va folosi mai întâi depinde de natura stricturii. În funcție de lungimea stenozei, succesul acestor proceduri este de ordinul a 50% pentru încercările “de prima dată”. În plus, succesul tratamentului (definit ca rezolvarea permanentă a blocajului) se produce cel mai bine în cazul unei stenoze scurte (< 1-2 cm). Persoanele care dezvoltă din nou o stenoză după una dintre aceste proceduri pot necesita o reconstrucție mai formală, deoarece succesul tratamentelor minim invazive ulterioare este semnificativ mai scăzut. În prezent se desfășoară cercetări care utilizează stenturi uretrale temporare (bobine metalice care mențin uretra deschisă în timp ce aceasta se vindecă după dilatare), dar utilizarea lor rămâne în acest moment experimentală.
• Reconstituire chirurgicală deschisă: La pacienții atent selecționați, care nu reușesc alte forme de management, reconstrucția este forma preferată de management.
  • Pentru stenozele scurte (<2,0 cm) în uretra bulbară, îndepărtarea stenozei și apoi reconectarea capetelor uretrei (excizie cu reanastomoză primară) are rate de succes de 90-95%.
  • Stricturile pot necesita forme mai complexe de reconstrucție din cauza cicatricilor semnificative, a lungimii (>2,0 cm), a localizării (uretra posterioară, meatus/extremitatea peniană sau uretra pendulară/shaft). Tehnicile de transfer de țesut pot fi combinate cu reanastomoza pentru a obține o reparație bună. Cel mai frecvent utilizat țesut care ajută la reconstrucție este mucoasa bucală, prelevată din mucoasa interioară a obrazului și “grefată” în uretră. Acest lucru îi permite chirurgului să dezvolte un lumen uretral care este mai larg. Se poate folosi, de asemenea, piele de la penis și, atunci când este folosită, aceasta rămâne de obicei atașată la propria sursă de sânge (aka, un “lambou”). Această tehnică chirurgicală poate fi foarte utilă în cazul stricturilor foarte greu de tratat. Ratele de succes pentru intervențiile cu grefe și lambouri în uretra bulbară variază între 80-90%.

Pentru cele mai complexe stricturi ale uretrei anterioare, inclusiv ale meatului uretral, se adoptă o abordare chirurgicală în etape, prin îndepărtarea stricturii, apoi plasarea unei grefe în spațiul deschis. Aceasta este lăsată să se vindece deschisă la aer pentru o perioadă de 6-12 luni, înainte de a fi “re-tubularizată” într-o uretră. Aceasta este de obicei rezervată persoanelor cu stricturi în uretra pendulară, stricturi foarte cicatrizate, eșecuri repetate și stricturi foarte lungi.

Îngrijire personală

Persoanele care au suferit o leziune la nivelul uretrei sunt încurajate să se consulte cu un urolog sau cu un medic primar, în special dacă dezvoltă simptome urinare legate de obstrucție. Autodilatarea poate ajuta la încetinirea ratei cu care se reformează stricturile după dilatare. Pentru acele persoane cu risc de a contracta boli cu transmitere sexuală, utilizarea contracepției de barieră (prezervative) este puternic încurajată, la fel ca și tratamentul prompt al uretritei cu antibiotice.

.