Comentarii
Greața și vărsăturile cronice sunt deosebit de dăunătoare pentru pacienții diabetici. Simptomele nu numai că sunt stresante și inconfortabile, dar interferează și cu funcționarea zilnică și favorizează deteriorarea controlului metabolic. Vărsăturile sunt o sursă de costuri ridicate de spitalizare și de utilizare a asistenței medicale de către pacienții diabetici.
A.M. suferă de gastropareză?
Gastropareza este definită prin prezența unei goluri gastrice întârziate fără obstrucție mecanică. Anomalia poate fi demonstrată prin alimente reținute pe studii imagistice sau endoscopice după un post de o noapte sau, mai precis, prin eliminarea întârziată a radionuclidului pe un studiu cantitativ de golire gastrică, așa cum s-a întâmplat în acest caz. Trebuie exclusă obstrucția din regiunea antropilară, din duoden sau din intestinul subțire proximal (de exemplu, din cauza ulcerului peptic sau a unei tumori) ca fiind cauza golirii întârziate. Acest lucru se realizează, de obicei, prin endoscopie, așa cum s-a făcut pentru A.M., care are într-adevăr gastropareză.
Din păcate, simptomele gastrointestinale superioare, în special greața și vărsăturile, sunt prea frecvent atribuite gastroparezei, care devine apoi punctul central al terapiei. Gastropareza este întâlnită atât la subiecții diabetici, cât și la cei non-diabetici și are multe cauze. Golirea gastrică întârziată, ca și tranzitul lent în alte organe intestinale, pare a fi una dintre sechelele gastrointestinale ale diabetului, dar, din cauza numeroaselor sale alte cauze, relația dintre gastropareză și markerii de avansare a diabetului (inclusiv neuropatia) este doar modestă la pacienții simptomatici. Până la 40% dintre pacienții non-diabetici cu greață și vărsături funcționale și fără o explicație patologică definibilă pentru simptome au, de asemenea, golire gastrică întârziată. Astfel, gastropareza ar trebui să fie considerată o constatare nespecifică în diabet și poate să nu aibă legătură cu tulburarea metabolică.
Relația dintre simptome și întârzierea golirii este și mai precară în majoritatea cazurilor. Gastropareza este de obicei asimptomatică la pacienții diabetici. Corelația slabă dintre gradul de simptomatologie și gradul de întârziere a golirii este cunoscută, dar recunoașterea ei a fost lentă, chiar și de către comunitatea gastroenterologică. Rezultatele studiilor de tratament au susținut și mai mult disocierea.
Terapia regulată cu metoclopramid (Reglan) poate ameliora greața și vărsăturile persistente la pacienții diabetici, dar mulți clinicieni nu sunt conștienți de faptul că efectele sale asupra golirii gastrice sunt adesea nesemnificative după doar 2 luni de utilizare continuă. De asemenea, efectele benefice ale domperidonei (Motilium) (un alt agent procinetic antagonist al dopaminei care nu este aprobat pentru utilizare în Statele Unite) asupra vărsăturilor nu pot fi atribuite îmbunătățirii goliciunii gastrice. Amândoi acești agenți au efecte antiemetice centrale care par să explice beneficiile lor susținute în practica clinică.
Nicio modificare a golirii gastrice nu însoțește remisiunea spontană a simptomelor la majoritatea pacienților diabetici care prezintă vărsături. Astfel, constatarea gastroparezei nu ar trebui să restricționeze evaluarea cauzelor alternative ale grețurilor și vărsăturilor și nici nu ar trebui să fie neapărat atribuită diabetului sau să limiteze intervențiile la abordări care accelerează golirea gastrică.
Ar fi utilă o evaluare neuropsihiatrică mai detaliată?
Descoperirea dovezilor de neuropatie periferică sau autonomă ar putea oferi sprijin pentru o etiologie diabetică a întârzierii, dar ar oferi puține alte beneficii clinice directe. Alte simptome și constatări neurologice sunt de obicei prezente la pacienții cu boli ale sistemului nervos central (SNC) care produc vărsături (de exemplu, malignitate, infarct, infecție). Simptomele psihiatrice de anxietate sau depresie sunt frecvente la pacienții cu greață și vărsături funcționale, dar au același rol nebulos în inițierea sau perpetuarea acestor simptome ca și în alte sindroame gastrointestinale funcționale.
Cu toate acestea, rezolvarea bolii psihiatrice active poate fi necesară pentru a reduce simptomele la un nivel acceptabil. În evaluarea transversală a pacienților diabetici cu simptome gastrointestinale (inclusiv greață și vărsături), simptomele psihiatrice prezic atât prezența cât și severitatea simptomelor somatice – în contrast cu valoarea predictivă slabă a gastroparezei. În consecință, cel puțin o evaluare psihiatrică superficială poate avea implicații importante în ceea ce privește tratamentul.
Ce opțiuni suplimentare de management ar putea fi încercate?
Concentrarea pe golirea gastrică întârziată a lăsat subtratament mulți pacienți diabetici cu greață și vărsături cronice. Agenții “procinetici” sunt de obicei oferiți primii și pot fi benefici pentru unii pacienți. Dar este puțin probabil ca beneficiile să se limiteze la acțiunile prokinetice. După cum s-a menționat, metoclopramida și domperidona au efecte antiemetice centrale pronunțate care sunt susținute. Cisaprida (Propulsid), în prezent cu o disponibilitate foarte limitată în Statele Unite, a fost promovată pentru proprietățile sale prokinetice și are efecte mai durabile asupra golirii gastrice decât alți compuși. Cu toate acestea, acest agonist 5HT4 influențează, de asemenea, în mod favorabil aportul senzorial visceral către SNC și, potențial prin acest mecanism, a fost eficient la pacienții non-diabetici cu simptome funcționale (cu sau fără gastropareză). Eritromicina are în primul rând o acțiune prokinetică, dar efectele sale benefice în diabet sunt limitate.
Când testele de tratament prokinetic sunt epuizate, clinicienii sunt adesea în pană de alternative terapeutice. Pe baza informațiilor disponibile, în special a asocierii slabe a gastroparezei cu simptomele, preferăm să gestionăm pacienții diabetici în același mod în care am face-o cu pacienții non-diabetici cu afecțiuni gastrointestinale funcționale cronice. La unii pacienți, anticolinergicele/antispasticele, oricât de contrar ar părea, pot fi benefice. Alți agenți antiemetici convenționali (de exemplu, proclorperazina , prometazina ) pot fi utili, dar, din cauza efectelor secundare, sunt mai puțin atrăgători pentru utilizarea cronică, zilnică.
Antidepresivele, în special antidepresivele triciclice în doze zilnice mici, pot fi deosebit de utile. Aceste medicamente aduc beneficii pentru mai mult de 80% dintre pacienții non-diabetici cu sindroame de vărsături cronice care au eșuat în alte abordări, beneficiile nefiind în mod vizibil legate de acțiunile medicamentelor psihiatrice. Datele preliminare susțin o eficacitate similară cu utilizarea în regim deschis a antidepresivelor triciclice la subiecții diabetici. A.M. a fost tratată și menținută cu nortriptilină (Pamelor), 50 mg/zi la culcare, cu un răspuns prompt și susținut.
Antidepresivele contemporane, inclusiv SSRI, pot acționa printr-un mecanism diferit și au fost mai puțin studiate pentru această indicație. Le rezervăm pentru pacienții cu simptome active de anxietate și/sau depresie care pot interfera cu răspunsul la tratament.
Psihoterapia și intervențiile comportamentale pot avea, de asemenea, un rol în cazurile refractare. Stimulatorii gastrici electrici implantați, investigați inițial ca potențiale dispozitive procinetice, sunt acum explorați în mod activ la subiecții diabetici și non-diabetici cu greață și vărsături cronice pentru efectele lor benefice asupra modulației aferentă viscerală (senzorială) mai degrabă decât asupra golirii gastrice.
.