Abstract

Background and Aim. Îngroșarea peretelui vezicii biliare și contractilitatea afectată sunt raportate în prezent la pacienții cirotici și sunt adesea legate de hipertensiunea portală și insuficiența hepatică. Scopul acestei lucrări a fost de a evalua, prin metoda ultrasonografică, grosimea peretelui vezicii biliare și golirea vezicii biliare după o masă standard la subiecții normali și la pacienții cu ciroză hepatică compensată fără calculi biliari. Metode. Au fost studiați douăzeci și trei de pacienți cu ciroză hepatică Child-Pugh clasa A și douăzeci de martori sănătoși. S-a calculat grosimea peretelui vezicii biliare (GWT), volumul vezicii biliare la post (FV), volumul rezidual (RV) și procentul maxim de golire (%E). De asemenea, s-au efectuat măsurători ale vitezei portale medii, ale fluxului venei portale și ale albuminei serice. Analiza statistică a fost evaluată prin testul “t” al lui Student pentru datele nepereche. Rezultate. GWT a fost de cm la pacienții cirotici și de cm la controalele (). FV și RV au fost, respectiv, și la pacienții cirotici, și la voluntarii sănătoși (). %E a fost mai mică la cirotici (), comparativ cu controalele (; ). Concluzii. La pacienții cu ciroză hepatică compensată fără calculi biliari grosimea peretelui vezicii biliare este crescută, în timp ce contractilitatea acesteia este redusă. Aceste modificări structurale și funcționale timpurii ar putea juca un rol în formarea calculilor biliari în stadii mai avansate ale bolii.

1. Introducere

În prezent, îngroșarea peretelui vezicii biliare și contractilitatea afectată sunt raportate la pacienții cirotici, dar majoritatea studiilor publicate au fost efectuate la pacienții cu hipertensiune portală și insuficiență hepatică .

Îngroșarea difuză a peretelui vezicii biliare este o alterare nespecifică cauzată de mai multe afecțiuni, incluzând atât boli intrinseci (colecistita acută și carcinomul vezicii biliare), cât și boli extracolecistice, cum ar fi hepatita acută, ciroza hepatică, hipoalbuminemia, insuficiența cardiacă congestivă, sindromul imunodeficienței dobândite, pancreatita, mielomul și pielonefrita acută.

Vacuarea vezicii biliare ca răspuns la o masă este un fenomen fiziologic, coordonat în principal de rata de golire gastrică a alimentelor în duoden și de eliberarea ulterioară de colecistochinină (CCK), care declanșează, contracția vezicii biliare. La subiecții normali, golirea vezicii biliare este afectată de mai mulți factori: vârsta, suprafața corporală, grosimea peretelui, volumul la post, factorii hormonali și compoziția mesei. S-a sugerat că o contractilitate deficitară a vezicii biliare crește incidența calculilor biliari la pacienții cirotici, deși sunt raportate rezultate incongruente .

Ecografia în timp real (US) este metoda utilizată pentru vizualizarea directă a vezicii biliare în condiții fiziologice și patologice, deoarece permite măsurători repetate la intervale scurte și oferă informații pentru studiul grosimii peretelui vezicii biliare, conținutului și contracției. Evaluarea ecografică a dimensiunilor splinei și a diametrului venei porte este o metodă neinvazivă utilă, capabilă să conducă la diagnosticul de hipertensiune portală. În plus, debitmetria ecodoppler este capabilă să evalueze cantitativ fluxul portal și viteza medie a sângelui. În literatura de specialitate este raportată o corelație semnificativă între reducerea vitezei fluxului portal și severitatea bolii, evaluată prin scorul Child-Pugh .

Scopul studiului nostru a fost de a evalua, prin metoda ultrasonografică, grosimea peretelui vezicii biliare și golirea după o masă standard la subiecți normali și la pacienți cu ciroză hepatică Child-Pugh clasa A fără calculi biliari și de a verifica dacă ciroza hepatică compensată, fără semne de hipertensiune portală, ar putea determina alterări și/sau disfuncții ale peretelui vezicii biliare.

2. Pacienți și metode

Studiul a implicat 23 de pacienți consecutivi (13 bărbați și 10 femei; vârsta medie 54,5 ani, interval 42-67; IMC mediu 23,8 kg/m2, interval 18,2-26) afectați de ciroză hepatică Child-Pugh clasa A fără calculi biliari. Diagnosticul de ciroză hepatică a fost pus pe baza caracteristicilor clinice și biochimice și confirmat prin examen histologic. Ecografia abdominală și endoscopia gastrointestinală au fost efectuate pentru a exclude prezența splenomegaliei, a ascitei subclinice, a varicelor gastroesofagiene și a gastropatiei hipertensive portale.

Etiologia cirozei a fost virală la 16 pacienți (69,5%), alcoolică la 4 pacienți (17,4%), mixtă alcoolică/HBV la 2 pacienți (8,7%) și autoimună la 1 pacient (4,3%).

Clasa Child-Pugh a fost atribuită pe baza caracteristicilor biochimice și clinice.

Grupul de control a inclus 20 de subiecți sănătoși (10 bărbați și 10 femei; vârsta medie 53,6 ani, interval 43-66; IMC mediu 22,8 kg/m2, interval 18-24,8).

Toți subiecții incluși în studiu erau nefumători și nu luau niciun medicament care să afecteze motilitatea gastrointestinală; niciunul dintre ei nu suferise vreo intervenție chirurgicală gastrică sau ileală și niciunul nu era diabetic.

Consiliul de evaluare instituțională al spitalului local a revizuit acest protocol, iar studiul a fost în conformitate cu orientările etice ale Declarației de la Helsinki din 1975. Consimțământul informat scris a fost obținut de la fiecare subiect.

Un singur operator a efectuat toate examinările ecografice atât la pacienții cirotici, cât și la martori. Examinările ecografice bidimensionale și doppler în timp real au fost efectuate cu ajutorul unui transductor de 3,5 MHz (Logiq P5 Pro, GE Healthcare). Vezica biliară a fost examinată prin intermediul imaginilor obținute atât în decubit dorsal, cât și în decubit lateral stâng, pentru a evalua grosimea peretelui, axa cea mai lungă, lățimea și adâncimea; vena portă a fost studiată în decubit dorsal și în respirație suspendată.

În dimineața testului, după un post de peste noapte, la toți subiecții au fost efectuate măsurători bazale ale grosimii peretelui vezicii biliare (GWT), diametrului venei portale (PD), ariei secțiunii transversale portale (CSA), vitezei portale medii (PV), fluxului venei portale (PVF) și volumului vezicii biliare la post (FV).

GWT a fost măsurat în scanare longitudinală cu fasciculul de ultrasunete orientat ortogonal la nivelul peretelui anterior al vezicii biliare. PD a fost evaluat în timpul respirației normale suspendate, măsurându-se distanța dintre peretele anterior și cel posterior, în punctul în care vena traversează artera hepatică. Media celor trei măsurători obținute la scanarea longitudinală și transversală a fost acceptată ca diametru portal. Aria secțiunii transversale a fost calculată cu ajutorul formulei: , presupunând că secțiunea venei este circulară.

Pentru a evalua PV, vena portă a fost mai întâi vizualizată de-a lungul axei sale longitudinale și apoi a fost poziționat un volum de probă, de jumătate din dimensiunea diametrului vasului, în mijlocul lumenului vasului, la punctul de intersecție cu artera hepatică. Unghiul Doppler a fost setat sub 60 de grade, iar viteza medie a fluxului a fost calculată automat de către echipament din analiza spectrală. Frecvența de repetiție a impulsurilor și filtrul de perete au fost setate la 4 KHz și, respectiv, 100 Hz. Valorile au fost obținute calculând media a trei măsurători ale vitezei medii portale. Variabilitatea intraobservator în măsurătorile bidimensionale și doppler a fost evaluată prin examinarea a 15 pacienți și 8 subiecți de control de trei ori fiecare de către același operator (A.B.). Variabilitatea globală a fost mai mică de 8%. Volumul vezicii biliare a fost calculat cu ajutorul formulei elipsoidale , unde lungimea, lățimea și adâncimea . Lungimea și adâncimea maximă au fost luate după vizualizarea vezicii biliare în plan longitudinal; lățimea maximă a fost luată în plan transversal. FV a fost calculat ca medie a două măsurători efectuate la un interval de 5 minute.

Sângele a fost, de asemenea, prelevat pentru a evalua nivelul de albumină atât la pacienți, cât și la martori.

Care subiect a fost apoi invitat să mănânce, în aproximativ 15 minute, o masă solidă standard de 650 Kcal constând din paste (40 g), hamburger de vită (100 g), pâine (50 g), salată (200 g), un măr (200 g). Defalcarea nutrițională a mesei a fost de 19% proteine (30,8 g), 30% lipide (21,6 g), 51% carbohidrați (82,9 g) și 3,2 g de fibre vegetale.

Lăsând să se țină cont de faza de întârziere a golirii gastrice solide, volumul vezicii biliare a fost măsurat inițial la șaizeci de minute după începerea mesei (timpul 0). Măsurătorile ulterioare au fost obținute la 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105, 120, 135 de minute și apoi au continuat la intervale de 15 minute până la sfârșitul contracției vezicii biliare, pentru a se asigura că volumul rezidual real a fost atins și că a început umplerea. S-a calculat volumul rezidual (RV, cel mai mic volum după masa de test) și procentul de golire ().

3. Analiza statistică

GWT a fost exprimat în cm, iar volumele vezicii biliare (FV și RV) au fost exprimate în cm3. PD a fost exprimat în mm, FV ca cm/sec, iar FVF ca ml/min. Rezultatele sunt exprimate în . Diferențele dintre grupuri au fost analizate prin efectuarea testului Student cu două cozi pentru date nepereche, cu semnificația statistică stabilită la nivelul.

4. Rezultate

Caracteristicile clinice și demografice ale pacienților cirotici și ale controalelor sănătoase sunt raportate în tabelul 1. Măsurătorile Doppler și ecografice bidimensionale sunt raportate în tabelul 2 și tabelul 3.

GWT a fost semnificativ mai mare la pacienții cirotici din clasa Child-Pugh A ( cm) în comparație cu subiecții martori ( cm; ). Nivelurile de albumină au fost de g/dL la grupul de cirotici și g/dL la martori (). La pacienții cirotici, media PD a fost de mm, media PV a fost de cm/sec și media PVF a fost de ml/min. La subiecții de control, media PD a fost de mm, media PV a fost de cm/sec și media PVF a fost de mL/min. Nu au fost observate diferențe semnificative din punct de vedere statistic între cele două grupuri atunci când am comparat PD mediu (), PV mediu () și PVF mediu ().

VF mediu a fost mai mare la pacienții cirotici din clasa Child-Pugh A ( cm3) decât la martorii ( cm3), iar diferența a fost semnificativă din punct de vedere statistic ().

VF medie a fost atinsă la 135 de minute la cirotici Child-Pugh A și la 110 minute la martorii sănătoși. RV a fost semnificativ mai mare ( cm3) la pacienții cirotici decât la controale ( cm3; ), în timp ce %E maxim a fost mai mic la cirotici () comparativ cu controalele (;). Curbele de golire a vezicii biliare sunt raportate atât la pacienții cirotici din clasa Child-Pugh A, cât și la martorii sănătoși (figura 1).

Figura 1

Curbele de golire a vezicii biliare după masa de test la pacienții cirotici din clasa Child-Pugh A și la martorii sănătoși (). Asteriscul indică o diferență semnificativă statistic la cirotici () față de martori.

Nici o diferență semnificativă în volumele și golirea vezicii biliare nu a fost observată în rândul ciroticilor cu abuz cronic de alcool.

5. Discuție

În ciroza hepatică, îngroșarea peretelui vezicii biliare este frecvent observată și este adesea raportată în asociere cu hipertensiunea portală . Într-un model de ciroză la hamster, hipertensiunea portală a fost asociată cu edem submucosal și zone de vase dilatate în peretele vezicii biliare. Aceste modificări histologice au fost legate de îngroșarea peretelui vezicii biliare și asociate cu o contractilitate deficitară a peretelui . Într-o lucrare anterioară, am demonstrat o îngroșare semnificativă a peretelui vezicii biliare la pacienții cirotici cu ascită . În studiul de față, am observat îngroșarea peretelui la aproape toți pacienții cirotici hepatici din clasa Child-Pugh A. Acești pacienți nu prezentau semne clinice de hipertensiune portală: nu aveau splenomegalie, varice gastroesofagiene sau gastropatie hipertensivă.

Este bine cunoscut faptul că hipertensiunea portală are un rol crucial în tranziția de la faza preclinică la cea clinică a cirozei hepatice. Ea contribuie la apariția ascitei și a encefalopatiei și determină în mod direct dezvoltarea circulației colaterale și a hemoragiei variceale. Până în prezent, presiunea portală poate fi măsurată doar prin metode invazive, iar calculul gradientului de presiune venoasă hepatică (HVPG), cu cateterizarea unei vene hepatice pe cale femurală sau jugulară, este cel mai utilizat.

Evaluarea cantitativă a fluxului sanguin portal, prin metoda ecografică doppler, este afectată de diferite condiții fiziologice și hemodinamice. Fluxul sanguin portal este de obicei normal la subiecții cirotici din cauza calibrului portal mărit. Pe de altă parte, viteza portală medie este adesea redusă. Acest parametru a fost corelat cu progresia hipertensiunii portale , chiar dacă, de fapt, ne lipsește o valoare prag absolută care să facă distincția între subiecții normali și pacienții cirotici.

În studiul nostru, nu s-au constatat diferențe statistice în ceea ce privește diametrul portal și parametrii doppler între pacienții cirotici și subiecții normali. Aceleași rezultate au fost observate atunci când am comparat diferite grupuri de pacienți cirotici, în funcție de etiologia bolii hepatice. Prin urmare, presupunem că, cel puțin la pacienții din clasa Child-Pugh A, hipertensiunea portală nu este cauza fundamentală a îngroșării peretelui vezicii biliare.

Diverse studii au raportat că hipoalbuminemia este un factor determinant major în îngroșarea peretelui vezicii biliare, în timp ce alte studii nu au demonstrat o astfel de corelație . Pacienții noștri au prezentat niveluri reduse de albumină în comparație cu subiecții normali. Hipoalbuminemia, provocând edem și modificări structurale ale peretelui vezicii biliare, ar putea induce îngroșarea peretelui și, de asemenea, ar putea afecta contractilitatea vezicii biliare. Prin urmare, mecanismele responsabile de îngroșarea peretelui par să fie precoce și active în stadiile incipiente ale cirozei hepatice și să preceadă apariția hipertensiunii portale.

Câteva studii au demonstrat că, la subiecții fără litiază, volumul vezicii biliare este crescut la populația cu vârsta de peste 50 de ani , așa cum a fost descris anterior pentru canalul biliar comun și sistemul ductal pancreatic. Un volum crescut al vezicii biliare, care determină un defect de motilitate și stază biliară, ar putea juca un rol important în formarea calculilor. Studiul nostru a arătat că atât volumul vezicii biliare la jeun, cât și volumul rezidual au fost semnificativ crescute la pacienții cirotici din clasa Child-Pugh A fără calculi biliari. Probabil că aceste modificări apar înainte de apariția semnelor clinice și ecografice de hipertensiune portală. În timp ce existența unor volume mai mari ale vezicii biliare la post în ciroza hepatică este acceptată în mod obișnuit , puține rezultate privind golirea vezicii biliare au fost raportate în literatură . Datele noastre arată că la pacienții cu ciroză hepatică Child-Pugh clasa A procentul maxim de golire a vezicii biliare a fost redus, sugerând o reducere generală a contractilității vezicii biliare.

Până în prezent, majoritatea studiilor au implicat pacienți cu semne și simptome de hipertensiune portală; în unele studii s-a constatat că hipocontractilitatea vezicii biliare este legată de severitatea cirozei hepatice . Cu toate acestea, rămâne de stabilit cauza afectării golirii vezicii biliare. În condiții fiziologice, activitatea contractilă a vezicii biliare este reglată în principal de CCK, ale cărei niveluri sunt adesea crescute în ciroză . Pe de altă parte, pacienții cu ciroză prezintă concentrații serice crescute de săruri biliare, care inhibă direct contracția vezicii biliare indusă de CCK, contribuind la afectarea golirii vezicii biliare . Hipocontractilitatea vezicii biliare ar putea fi indusă de nivelurile crescute de oxid nitric endogen, care are o influență relaxantă tonică asupra musculaturii netede a vezicii biliare și ar putea cauza o afectare semnificativă a motilității la pacienții cu hipertensiune portală .

Nevropatia autonomă, o afecțiune frecventă la pacienții cu boli hepatice cronice, indiferent de etiologie, este un alt factor sugerat a fi responsabil pentru afectarea motilității vezicii biliare .

Pacienții cirotici au o incidență mai mare a calculilor biliari în comparație cu populația generală . Acalovschi și colab. au demonstrat afectarea progresivă a motilității vezicii biliare în cursul cirozei hepatice, sugerând că hipocontractilitatea ar putea favoriza formarea calculilor biliari în stadiul avansat al bolii .

Datele noastre sugerează că îngroșarea peretelui vezicii biliare și afectarea contractilității apar devreme în cursul cirozei hepatice și preced manifestările hemodinamice și clinice ale hipertensiunii portale. Aceste modificări par a fi parțial legate de prezența hipoalbuminemiei și, în opinia noastră, ar putea predispune la formarea calculilor biliari în stadiile ulterioare ale bolii. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica mecanismele de alterare funcțională a vezicii biliare și patogeneza îngroșării peretelui vezicii biliare la pacienții cirotici și pentru a investiga rolul acizilor biliari sau al medicamentelor active asupra motilității vezicii biliare în prevenirea formării calculilor biliari.