Introducere

Diagnosticul diferențial al maselor cervicale este extrem de dificil, deoarece trebuie luați în considerare mai mulți factori. Principalele opțiuni de diagnostic la adulți sunt malignitatea, fie primară, fie metastatică din tumori ale tractului respirator superior sau digestiv, fie limfomul . Neoplaziile benigne, cum ar fi lipoamele, fibroamele și hemangioamele pot fi, de asemenea, găsite.

75% dintre masele gâtului la pacienții de peste 40 de ani sunt maligne , iar riscul crește odată cu vârsta. Dimensiunea leziunii și durata simptomelor sunt alți predictori importanți ai riscului de malignizare , precum și expunerea cronică la soare, fumatul, consumul de alcool, dentiția deficitară, expunerile din mediul înconjurător și istoricul familial .

Caracteristicile fizice ale masei sunt, de asemenea, importante pentru diagnosticul diferențial. Masele solide, dure sau fixe, cu limite neregulate sunt sugestive pentru malignități solide; masele multiple moi și cauciucate sugerează limfom; masele cu semne inflamatorii sugerează cauze infecțioase .

Masele inflamatorii pot rezulta din inflamarea ganglionilor limfatici (adenită cervicală), care sunt de obicei autolimitate și se rezolvă spontan . Inflamația cronică a glandelor submandibulare sau parotide cu sialadenită cronică este, de asemenea, posibilă .

Cauzele infecțioase pot fi de natură virală, bacteriană sau fungică . Infecțiile virale, cum ar fi citomegalovirusul (CMV), Epstein-Barrvirus (EBV), rujeola, adenovirusul, ecovirusul, rinovirusul și virusul respirator sincițial (RSV) se prezintă de obicei cu ganglioni limfatici multipli cu adenită cervicală. Infecțiile bacteriene pot provoca necroză, cu formarea de abcese, drenaj spontan și chiar formarea de fistule cronice . Trebuie luați în considerare și alți agenți și anume micobacteriile , boala zgârieturilor de pisică prin Bartonella , actinomicoza , Toxoplasma gondii .

Alte cauze mai puțin frecvente sunt guta , pseudotumorul inflamator , boala Kimura , boala Castleman și sarcoidoza .

Diagnosticul se face de obicei prin citologie aspirativă cu ac fin, care este o metodă rapidă și sensibilă . În cazul în care diagnosticul rămâne neclar, poate fi necesară o biopsie deschisă . Testele de laborator variază în funcție de prezentare, dar ar trebui să includă parametrii inflamatori, inclusiv numărul de leucocite, viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSG), proteina C reactivă (PCR), serologia virală și bacteriană în funcție de istoricul și examinarea clinică și testul cutanat la tuberculină . Caracterizarea masei se poate face cu ajutorul ultrasunetelor care diferențiază între leziunile chistice, tumorile glandelor salivare, ganglionii limfatici reactivi sau maligni folosind criterii precum dimensiunea și vascularizația . Tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) ajută și mai mult la caracterizarea maselor în funcție de dimensiune și de anomaliile morfologice (necroză centrală, stranding de grăsime și eterogenitate) . Tomografia cu emisie de pozitroni poate fi utilizată pentru a studia masele gâtului, deoarece detectează metabolismul crescut , însă nu este recomandată ca test de sine stătător, deoarece nu distinge leziunile inflamatorii de cele neoplazice . În cazul în care se suspectează malignitate, trebuie efectuate studii suplimentare, inclusiv tomografie computerizată a întregului corp și studii endoscopice din tractul respirator superior și digestiv .

Raport de caz

Prezentăm cazul unei femei fragile în vârstă de 88 de ani care locuiește într-un azil de bătrâni, care s-a prezentat la serviciul de urgență din cauza unei evoluții progresive de 3 până la 4 săptămâni de prostrație, anorexie și o masă submandibulară dreaptă cu semne inflamatorii. Ea era studiată de către departamentul de chirurgie maxilo-facială, care a efectuat o citologie prin aspirație cu ac fin a masei, care a evidențiat celule inflamatorii, negative pentru celule neoplazice. În plus, fusese deja medicată cu amoxicilină-acid clavulanic oral (875 mg/125 mg 3id timp de 7 zile), fără ameliorare.

Anamneza sa medicală anterioară includea hipertensiune arterială esențială, bradicardie sinusală, boală arterială periferică, tulburări cognitive ușoare și depresie. Era polimedicată cu aspirină, olmesartan, pentoxifilină, paroxetină și alprazolam.

La examinare, era obeză, prezenta o masă submandibulară netensibilă de 3 × 3 cm, solidă, dar cauciucată, cu semne inflamatorii, fără exsudat (figura 1). Ea a rămas afebrilă, fără alte semne clinice relevante.

Considerând progresia bolii, pacientul a fost internat pentru teste suplimentare, inclusiv o biopsie deschisă a masei, și a fost început un tratament empiric cu amoxicilină-acid clavulanic intravenos (1000 mg/200 mg timp de încă 9 zile) și clindamicină (600 mg 4id timp de 7 zile), de asemenea fără ameliorare clinică.

Analizele de sânge au arătat doar o anemie hipocromă microcitară cu deficit de fier și parametri inflamatori negativi (tabelul 1).

O tomografie computerizată (CT) a întregului corp a evidențiat mai mulți ganglioni limfatici cervicali necrotici, cel mai mare în fosa supraclaviculară stângă și un nodul la nivelul glandei mamare drepte, neregulat, cu semn de hiperatenuare sugestiv de vascularizație (Figura 2 și Figura 3).

A fost efectuată o biopsie deschisă, care a evidențiat infiltrarea țesuturilor moi cu leucocite nucleare polimorfe și histiocite și vasculită. Colorațiile Gram, Grocott, Ziehl-Neelsen și PAS au fost negative; testul bazat pe reacția în lanț a polimerazei (PCR) pentru detectarea Mycobacterium tuberculosis în țesut a fost, de asemenea, negativ.

Pacienta a fost externată cu urmărire ulterioară în clinicile de Chirurgie mamară și Chirurgie maxilo-facială.

În clinica de Chirurgie mamară, a fost efectuată o biopsie cu ac de caroiaj ghidată ecografic a leziunii mamare. A fost diagnosticat carcinom mamar invaziv NOS, grad 1. Tumora a fost ER-pozitivă (90%), PR-pozitivă (90%), HER2 2+ prin imunohistochimie, ISH negativ, cu un indice de proliferare (Ki67) de 10% (subtip molecular luminal A) (Figura 4). A fost stadializat cT1N0M0. În acest moment, pacienta a fost începută cu tamoxifen.

Două luni mai târziu, cultura micobacteriană a biopsiei deschise a fost pozitivă pentru Mycobacterium tuberculosis complex, sensibilă la toate antibioticele de primă linie. Pacientul a inițiat un tratament cu agenți antituberculostatici de primă linie (300 mg de izoniazidă, 600 mg de rifampicină, 1500 mg de pirazinamidă și 1200 mg de etambutol timp de 2 luni, urmat de 4 luni de 300 mg de izoniazidă și 600 mg de rifampicină) și a fost trimis la clinica de tuberculoză pentru monitorizare.

Pacientul a decedat la 1 an de la diagnosticul inițial.

Discuție

După cum s-a discutat anterior, diagnosticul unei mase la nivelul gâtului este afectat de mai mulți factori. Vârsta și fragilitatea sunt factori majori care trebuie luați în considerare.

Îmbătrânirea este asociată cu o scădere a răspunsului imunitar, adesea descrisă ca imunosenescență . Aceasta afectează atât sistemul adaptativ, cât și cel înnăscut, în moduri diferite . Sistemul imunitar adaptativ este adesea diminuat în funcție, de obicei printr-o scădere a activității celulelor T . Pe de altă parte, sistemul imunitar înnăscut a fost descris ca fiind excesiv prin lipsa puterii de reglementare, ceea ce poate duce la o stare aproinflamatorie, care este, de asemenea, dăunătoare . Imunosenescența a fost asociată cu o creștere a frecvenței și severității infecțiilor , o mai mică supraveghere imunitară a celulelor maligne și o eficacitate scăzută în vaccinare .

Prin urmare, imunosenescența contribuie la creșterea diagnosticului de cancer la vârstnici, cu o vârstă mediană de 70 de ani în momentul diagnosticului . Alți factori joacă un rol, cum ar fi creșterea timpului de expunere la carcinogeneză sau susceptibilitatea mai mare a celulelor vârstnice la carcinogeneză , dar și creșterea răspunsului inflamator paradoxal .

Infecțiile sunt mai frecvente la vârstnici, în special infecțiile tractului respirator , cu o mare mortalitate asociată. Tuberculoza este o problemă importantă de sănătate publică care afectează 9,6 milioane de persoane la nivel mondial și a crescut la populația cu vârsta de peste 65 de ani . S-a sugerat că tuberculoza la vârstnici rezultă adesea din reactivarea tuberculozei latente, pe măsură ce răspunsul imunitar celular se diminuează . Cu toate acestea, ea poate fi, de asemenea, rezultatul unei infecții primare sau al unei reinfecții la un pacient tratat anterior . Alți factori cresc riscul de tuberculoză la vârstnici, cum ar fi rezidența într-un azil de bătrâni, care crește riscul de 2-3 ori . Unele comorbidități, cum ar fi diabetul zaharat , boala pulmonară obstructivă cronică , boala hepatică, malignitatea și bolile cardiovasculare ; terapiile imunosupresoare cu corticoizi și anti TNF ; și malnutriția .

Tuberculoza la vârstnici are o prezentare clinică atipică . Prezentarea principală este încă pulmonară în 75% din cazuri , dar sediile extrapulmonare sunt mai frecvente . Simptomele specifice unui organ sunt mai puțin frecvente, iar pacienții prezintă mai multe simptome vagi, cum ar fi astenia și afectarea cognitivă . Diagnosticul este, de asemenea, mai dificil, deoarece vârstnicii prezintă frecvent anomalii cronice, cum ar fi enzime hepatice anormale, hipoalbuminemie, hiponatremie, hipokaliemie, anemie . Din punct de vedere radiografic, există mai puține modificări cronice . Testul cutanat la tuberculină este adesea nedeterminat din cauza anergiei și este nevoie de o repetare profitând de efectul de stimulare . Culturile probelor pot fi negative . Tratamentul este, de asemenea, o provocare la vârstnici, din cauza complianței mai slabe și a polifarmaciei cu risc crescut de toxicitate, în special hepatotoxicitate . Mortalitatea este, de asemenea, semnificativ mai mare; de până la 10 ori .

Acest raport de caz ilustrează provocările legate de diagnosticarea unei mase la nivelul gâtului la vârstnici. Semnele inflamatorii locale au sugerat o infecție, dar simptomele sistemice au ridicat suspiciunea de malignitate. Retrospectiv, putem argumenta că mai multe semne și teste de laborator ar putea sugera tuberculoza, cum ar fi semnele inflamatorii, rezistența la antibiotice, anemia și hiponatremia. Diagnosticul simultan de carcinom mamar invaziv a fost o constatare întâmplătoare. Cu toate acestea, este rezonabil să presupunem că cancerul ar fi putut contribui la imunosenescență, facilitând reactivarea tuberculozei latente.

Sprijin financiar

Nu a existat sprijin financiar.

Contribuția autorilor

Toți autorii au contribuit în mod egal.

1. Gleeson M, Herbert A, Richards A (2000) Managementul maselor laterale ale gâtului la adulți. BMJ 320: 1521-1524.
2. Schwetschenau E, Kelley DJ (2002) The adult neck mass. Am Fam Physician 66: 831-838.
3. Armstrong WB, Giglio MF (1998) Este această umflătură în gât ceva de care să ne îngrijorăm? Postgrad Med 104.
4. Bhattacharyya N (1999) Factori predictivi pentru neoplazie și malignitate într-o masă la nivelul gâtului. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 125: 303-307. Bhattacharyya N (1999) Factori predictivi pentru neoplazie și malignitate într-o masă la nivelul gâtului. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 125: 303-307.
5. Barnes L (1996) Pathology of the head and neck: Considerații generale. (ed. a 3-a), În: G: Myers EN, Suen JY, 17-32.
6. Goffart, Y, Hamoir M, Deron P, Claes J, Remacle M (2005) Managementul maselor cervicale la adulți. B-ENT 1: 133-140.
7. Karem KL, Paddock CD, Regnery RL (2000) Bartonella henselae, B. quintana și B. bacilliformis: agenți patogeni istorici de importanță emergentă. Microbes Infect 2: 1193-1205.
8. Mccabe RE, Brooks RG, Dorfman RF, Remington JS (1987) Spectrul clinic în 107 cazuri de limfadenopatie toxoplasmică. Rev Infect Dis 9: 754-774.
9. Landau A, Reese DJ, Blumenthal DR, Chin NW (1990) Masă toporașă la nivelul gâtului care se prezintă ca un chist al canalului tiroglosal. Arthritis Rheum 33: 910-911.
10. Hytiroglou P, Brandwein MS, Strauchen JA, Mirante JP, Urken ML, et al. (1992) Pseudotumor inflamator al spațiului parafaringian: raport de caz și revizuire a literaturii. Head Neck 14: 230-234.
11. Armstrong WB, Allison G, Pena F, Kim JK (1998) Boala lui Kimura: două rapoarte de caz și o revizuire a literaturii. Ann Otol Rhinol Laryngol 107: 1066-1071.
12. YI AY, deTar M, Becker TS, Rice DH (1995) Hiperplazia gigantică a ganglionilor limfatici de la nivelul capului și gâtului (boala lui Castleman): un raport de cinci cazuri. Otolaryngol Head Neck Surg 113: 462-466.
13. Shah Uk, White JA, Gooey JE, Hybels RL (1997) Manifestări otolaringologice ale sarcoidozei: prezentare și diagnostic. Laryngoscope 107: 67-75.
14. Underhill T, Mcguirt F, Williams D (2000) Advances in imaging head and neck tumors. Current Opinion in Otolaryngology Head and Neck Surgery 8: 91-97.
15. Ponnappan S, Ponnappan U (2011) Îmbătrânirea și funcția imunitară: de la mecanisme moleculare la intervenții. Antioxid Redox Signal 14: 1551-1585.
16. Gruver AL, Hudson LL, Sempowski GD (2007) Imunosenescența îmbătrânirii. J Pathol 211: 144-156.
17. Foster AD, Sivarapatna A, Gress RE (2012) Sistemul imunitar îmbătrânit și relația sa cu cancerul. Aging health 7: 707-718.
18. Stervbo U, Meier S, Mälzer JN, Baron U, Bozzetti C, et al. (2015) Efectele îmbătrânirii asupra leucocitelor umane (partea I): imunofenotipare a celulelor imune înnăscute. Age (Dordr) 37: 92.
19. Mcelhaney JE, Effros RB (2009) Imunosenescența: ce înseamnă pentru rezultatele de sănătate la adulții în vârstă? Curr Opin Immunol 21: 418-424.
20. Gloeckler Ries LA, Reichman ME, Lewis DR, Hankey BF, Edwards BK (2003) Supraviețuirea și incidența cancerului din programul Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER). Oncologist 8: 541-552.
21. Finkel T, Serrano M, Blasco MA (2007) The common biology of cancer and ageing. Nature 448: 767-774.
22. Vasto S, Carruba G, Lio D, Colonna-Romano G, Di Bona D, et al. (2009) Inflamație, îmbătrânire și cancer. Mech Ageing Dev 130: 40-45.
23. Gardner ID (1980) Efectul îmbătrânirii asupra susceptibilității la infecții. Rev Infect Dis 2: 801-810.
24. Bellmann-Weiler R, Weiss G (2009) Capcane în diagnosticul și terapia infecțiilor la pacienții vârstnici – o mini-revizuire. Gerontology 55: 241-249.
25. LI J, Chung PH, Leung CLK, Nishikiori N, Chan EYY, et al. (2017) Cadrul strategic de control și prevenire a tuberculozei la vârstnici: o revizuire a domeniului de aplicare către obiectivele End TB. Infect Dis Poverty 6: 70.
26. Byng-Maddick R, Noursadeghi M (2016) Amenință tuberculoza populațiile noastre îmbătrânite? BMC Infect Dis 16: 119.
27. Negin J, Abimbola S, Marais BJ (2015) Tuberculoza în rândul adulților în vârstă – este timpul să luăm aminte. Int J Infect Dis 32: 135-137.
28. Rajagopalan S (2001) Tuberculoza și îmbătrânirea: o problemă globală de sănătate. Clin Infect Dis 33: 1034-1039.
29. Rajagopalan S (2016) Tuberculoza la adulții în vârstă. Clin Geriatr Med 32: 479-491.
30. Chan E (2006) Tuberculoza la persoanele în vârstă: Păstrați un indice ridicat de suspiciune. Journal of Respiratory Diseases 27: 307-315.
31. Jeon CY, Murray MB (2008) Diabetul zaharat crește riscul de tuberculoză activă: o analiză sistematică a 13 studii observaționale. PLoS Med 5: e152.
32. Inghammar M, Ekbom A, Engström G, Ljungberg B, Romanus V, et al. (2010) BPOC și riscul de tuberculoză – un studiu de cohortă bazat pe populație. PLoS One 5: e10138.
33. Brode SK, Jamieson FB, Ng R, Campitelli MA, Kwong JC, et al. (2015) Risc crescut de infecții micobacteriene asociate cu medicamente antireumatice. Thorax 70: 677-682.
34. Morris CD (1990) Tuberculoza pulmonară la persoanele în vârstă: o boală diferită? Thorax 45: 912-913.
35. Pérez-Guzmán C, Vargas MH, Torres-Cruz A, Villarreal-Velarde H (1999) Îmbătrânirea modifică tuberculoza pulmonară? O revizuire meta-analitică. Chest 116: 961-967.
36. Dutt AK, Stead WW (1993) Tuberculoza la persoanele în vârstă. Med Clin North Am 77: 1353-1368.
37. Nagami Ph, Yoshikawa Tt (1983) Tuberculoza la pacientul geriatric. J Am Geriatr Soc 31: 356-363.
38. Kwon YS, Chi SY, Oh IJ, Kim KS, Kim YI, et al. (2013) Caracteristicile clinice și rezultatele tratamentului tuberculozei la vârstnici: un studiu de control al cazurilor. BMC Infect Dis 13: 121.
39. Thompson NJ, Glassroth JL, Snider DE Jr, Farer LS (1979) Fenomenul de rapel în testele de tuberculină în serie. Am Rev Respir Dis 119: 587-597.
40. Borgdorff MW, Veen J, Kalisvaart NA, Nagelkerke N (1998) Mortalitatea în rândul pacienților cu tuberculoză din Olanda în perioada 1993-1995. Eur Respir J 11: 816-820.

.