Anxietatea și depresia (“tulburări de internalizare”) se numără printre cele mai frecvente tipuri de psihopatologie la tineri și sunt identificate ca fiind cele care contribuie cel mai mult la povara bolii la această populație (Mokdad et al, 2016).

Sistemele de diagnoză precum DSM și ICD caracterizează problemele de internalizare ca un set de entități distincte, asemănătoare bolilor. Deși aceste sisteme de diagnosticare au multe beneficii (cum ar fi asistarea procesului de luare a deciziilor clinice și furnizarea unui limbaj comun pentru domeniu), ele au și limitări. De exemplu, pragurile de la care simptomele devin “tulburare” sunt arbitrare, există o suprapunere substanțială a simptomelor între tulburări, iar nivelurile de comorbiditate sunt ridicate.

Câțiva cercetători au sugerat că limitările acestor sisteme de diagnosticare sunt responsabile de ritmul lent al noilor descoperiri în psihiatrie și că abordările bazate pe date care se concentrează pe simptome, mai degrabă decât pe diagnostice, ar putea îmbunătăți în mod considerabil înțelegerea noastră a naturii psihopatologiei (de exemplu, Kotov et al, 2017).

Perspectiva de rețea este un exemplu de abordare bazată pe date. Aceasta conceptualizează psihopatologia ca o rețea complexă de simptome direct asociate și ne permite să:

• Demonstrați cum și unde sunt legate simptomele (prin explorarea conexiunilor dintre simptome)
• Identificați care simptome sunt cele mai importante (prin explorarea a ceea ce se numește “centralitate”; simptomele foarte centrale sunt cele de cea mai mare importanță, iar acestea influențează puternic alte simptome)
• Înțelegeți unde categoriile de diagnostic sunt distincte și unde se suprapun (prin explorarea grupării simptomelor în “comunități”).

Cercetarea anterioară a folosit analiza de rețea pentru a explora psihopatologia la adulți și a descoperit o rețea dens conectată de simptome cu asocieri puternice atât în cadrul constructelor tradiționale de diagnosticare, cât și între ele, ceea ce sugerează că granițele diagnosticelor nu sunt bine definite (Boschloo et al, 2015).

Acest studiu recent cu acces liber realizat de Eoin McElroy și Praveetha Patalay a folosit analiza de rețea pentru a investiga distinctivitatea granițelor de diagnostic pentru tulburările internalizante la copii și adolescenți (McElroy & Patalay, 2019).

Metode

Eșantion

Studiul a utilizat date colectate în mod obișnuit de la 81 de servicii de sănătate mintală pentru copii și adolescenți din Anglia între 2011 și 2015. În total, au fost incluse date de la 37.162 de copii și adolescenți cu vârste cuprinse între 8 și 18 ani (63% de sex feminin).

Măsuri

Simptomele de interiorizare au fost măsurate cu Scala revizuită de anxietate și depresie pentru copii (RCADS), care este o măsură de auto-evaluare cu 47 de itemi. Itemii pot fi însumați pentru a forma subscale bazate pe DSM corespunzătoare:

• Anxietate de separare,
• Fobie socială,
• Anxietate generalizată,
• Panică,
• OCD (Tulburare obsesiv-compulsivă) și
• Depresie majoră.

Analiză

Atenție: analiza de rețea este un pic complicată. Tocilarii de statistici ar putea dori să citească McNally (2016) pentru a afla mai multe despre metodele care stau la baza acestei abordări, dar iată un scurt rezumat a ceea ce au făcut autorii:

Analiza de rețea a fost realizată prin calcularea corelațiilor pentru cele 47 de variabile ale simptomelor, apoi prin utilizarea acestora pentru a estima o rețea de corelații parțiale folosind pachetul R ‘qgraph’. Gruparea simptomelor a fost explorată cu ajutorul algoritmului de detectare a comunităților walk-trap din R. Autorii au explorat, de asemenea, diferențele de sex și vârstă prin împărțirea eșantionului în subgrupuri (fete și băieți; 8-11, 12-14 și 15-18 ani).

Rezultate

Structura generală a rețelei

În general, a existat o “multitudine de conexiuni predominant slabe între simptome”. Simptomele cele mai centrale (adică cele mai importante/influente) la nivelul întregului eșantion au fost cele legate de panică, teama de a se face de râs în public, îngrijorare și inutilitate.

Limitele diagnosticului

A existat o mică grupare a simptomelor în “comunități” (adică diagnostice). Rețeaua cu cea mai bună potrivire a identificat șase comunități, dar puterea generală a conexiunii a fost scăzută și au existat conexiuni răspândite între comunități, indicând o suprapunere substanțială între simptomele din diferite comunități.

Diferențe legate de sex și vârstă

Structura generală și gruparea rețelei a fost similară pentru fete și băieți și pentru copii de vârste diferite. Acest lucru sugerează că problemele de internalizare nu sunt mai mult sau mai puțin definite pentru aceste grupuri diferite. Cu toate acestea, conectivitatea rețelelor a fost mai mare pentru copiii mai mari, ceea ce sugerează că, pe măsură ce copiii se dezvoltă, asociațiile dintre simptome cresc. Autorii sugerează că acest lucru s-ar putea datora faptului că simptomele de internalizare se consolidează reciproc în timp.

Au existat, de asemenea, diferențe în ceea ce privește centralitatea simptomelor între grupurile de vârstă. Neliniștea și oboseala au fost cele mai centrale simptome în grupurile de vârstă mai mari, în timp ce temerile (de exemplu, mersul la culcare, rezultate proaste la școală) au fost cele mai centrale pentru cel mai tânăr grup. Deoarece simptomele foarte centrale influențează puternic alte simptome, acestea ar putea fi ținte cheie pentru intervenție.

Concluzii

• Problemele de interiorizare la copii și adolescenți se caracterizează prin multe conexiuni slabe între diferite simptome, cu puține grupări ale simptomelor în “comunități” și o lipsă de limite diagnostice clare.
• Acest lucru contestă ideea de probleme de interiorizare ca un set de tulburări distincte.

Potriviri și limitări

• Acesta a fost primul studiu care a folosit analiza de rețea pentru a explora natura simptomelor internalizante la copii și adolescenți
• A beneficiat de un eșantion clinic mare care a cuprins o gamă largă de vârste-interval de vârstă (de la 8 la 18 ani)
• Eșantionul mare a fost un punct forte deosebit, deoarece (după cum spun chiar autorii) multe dintre studiile anterioare în acest domeniu ar fi putut fi subdimensionate din cauza eșantioanelor mici (a se vedea McElroy & Patalay, 2019)
• Separarea eșantionului în subgrupuri de sex și vârstă a fost un punct forte, și a ajutat la identificarea diferențelor în ceea ce privește natura simptomelor de internalizare pentru aceste grupuri
• Studiul a folosit un algoritm pentru a identifica grupurile de simptome, ceea ce reprezintă un punct forte față de cercetările anterioare, care s-au bazat în principal pe inspecții vizuale ale graficelor de rețea pentru a identifica grupările
• R RCADS, care a fost folosit pentru a măsura simptomele de internalizare, este modelat de criteriile DSM, iar acest lucru nu reflectă neapărat întregul spectru al problemelor de internalizare
• De asemenea, RCADS nu include subscale pentru unele tulburări DSM, cum ar fi agorafobia sau fobiile specifice.

Implicații pentru practică

Dat fiind faptul că o conectivitate mai puternică între simptome a fost găsită pentru copiii mai mari, este posibil ca simptomele de internalizare să se consolideze reciproc în timp. Alte cercetări au arătat că cei cu rețele de simptome mai puternic conectate sunt mai puțin receptivi la tratament, astfel încât acest lucru subliniază importanța intervenției timpurii. Constatările subliniază, de asemenea, necesitatea ca medicii să se concentreze asupra simptomelor individuale, mai degrabă decât asupra diagnosticelor, așa cum s-a argumentat în acest blog anterior Mental Elf de Warren Mansell.

Există totuși întrebări mai mari care apar din studii ca acesta, cum ar fi: care este valoarea sistemelor de diagnosticare a problemelor de sănătate mintală și ar trebui să le abandonăm cu totul? Acestea nu sunt în niciun caz preocupări noi; există de ceva timp o dezbatere pe scară largă cu privire la natura psihopatologiei și la valoarea sistemelor de diagnosticare (pentru o discuție, a se vedea Clark et al. (2017) sau Kotov et al. (2017)).

Așa cum subliniază autorii:

Lipsa unei grupări distincte care să corespundă criteriilor noastre de diagnosticare cele mai utilizate pe scară largă și gradul ridicat de asocieri între comunități observate în studiul de față oferă un sprijin mai mare pentru apelurile recente în favoarea unor conceptualizări mai empirice ale bolilor mintale, care să se îndepărteze de entități distincte de tulburări.

Sistemele de clasificare care adoptă o abordare dimensională a bolilor mintale, cum ar fi Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) sau Research Domain Criteria (RDoC), oferă alternative fezabile la modul în care cercetăm, tratăm și dăm sens problemelor de sănătate mintală. Unii cercetători susțin că, prin adoptarea acestor abordări dimensionale, putem face progrese mai mari și mai rapide în domenii atât de diverse precum identificarea biomarkerilor pentru problemele de sănătate mintală, stabilirea factorilor de risc genetici și de mediu și îmbunătățirea eficacității tratamentelor (Kotov et al, 2017; McNally, 2016).

Dar sisteme precum DSM și ICD sunt adânc încorporate în practica clinică și în politica guvernamentală, iar unii susțin că acestea sunt utile, dacă nu esențiale, pentru un proces decizional clinic eficient. Până în prezent, nu există încă un consens cu privire la modul cel mai bun de conceptualizare a bolilor mintale. Cu toate acestea, ceea ce reiese clar din acest studiu este că problemele de internalizare la copii și adolescenți sunt caracterizate de o serie de simptome extrem de interdependente, cu puține dovezi că aceste simptome se grupează în tulburări distincte.

Conflicte de interese

Nimic.

Links

Primary paper

McElroy E & Patalay P. (2019). În căutarea tulburărilor: Rețele de simptome de internalizare într-un eșantion clinic mare. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 60(8), 897-906.

Alte referințe

Boschloo L, van Borkulo CD, Rhemtulla M, Keyes KM, Borsboom D & Schoevers RA (2015). Structura de rețea a simptomelor din Manualul diagnostic și statistic al tulburărilor mintale. PLoS One, 10(9), e0137621.

Clark LA, Cuthbert B, Lewis-Fernandez R, Narrow WE & Reed GM (2017). Trei abordări pentru înțelegerea și clasificarea tulburărilor mintale: ICD-11, DSM-5 și Criteriile domeniului de cercetare (RDoC) ale Institutului Național de Sănătate Mintală. Psychological Science in the Public Interest, 18(2), 72-145.

Kotov R, Krueger RF, Watson D, Achenbach TM, Althoff RR, Bagby RM, Brown TA, Carpenter WT, Caspi A, Clark LA, et al., (2017). Taxonomia ierarhică a psihopatologiei (HiTOP): O alternativă dimensională la nosologiile tradiționale (PDF). Journal of Abnormal Psychology, 126(4), p454-477.

Mansell W. (2018) The transdiagnostic approach to anxiety: Cazul este făcut (din nou!) #TransDX2018. The Mental Elf, 17 Sep 2018.

McNally RJ (2016) Poate analiza rețelelor să transforme psihopatologia? Behaviour Research and Therapy, 86, 95-104.

Mokdad AH, Forouzanfar MH, Daoud F, Mokdad AA, Bcheraoui CE, Moradi-Lakeh M, Kyu HH, Barber RM, Wagner J, Cercy K, et al. (2016). Povara globală a bolilor, leziunilor și factorilor de risc pentru sănătatea tinerilor în perioada 1990-2013: O analiză sistematică pentru studiul Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, 387, 2383-2401.

Credite foto

• Fotografie de Luke Pennystan pe Unsplash

.