Abstract
Tratamentul eficient al polineuropatiei senzorio-motorii diabetice rămâne o provocare. Pentru a evalua eficacitatea și siguranța acidului α-lipoic (ALA) pe parcursul a 20 de săptămâni, am efectuat un studiu multicentric randomizat de retragere, deschis, în care 45 de pacienți cu diabet de tip 2 și polineuropatie simptomatică au fost tratați inițial cu ALA (600 mg tid) timp de 4 săptămâni (faza 1). Ulterior, respondenții au fost randomizați pentru a primi ALA (600 mg qd; ) sau la retragerea ALA () timp de 16 săptămâni (faza 2). În timpul fazei 1, scorul total al simptomelor (TSS) a scăzut de la 8,9 ± 1,8 puncte la 3,46 ± 2,0 puncte. În timpul fazei 2, TSS s-a îmbunătățit de la 3,7 ± 1,9 puncte la 2,5 ± 2,5 puncte în grupul tratat cu ALA () și a rămas neschimbat în grupul de retragere a ALA. Utilizarea medicației analgezice de salvare a fost mai mare în grupul de retragere ALA decât în grupul tratat cu ALA (). În concluzie, la pacienții diabetici de tip 2 cu polineuropatie simptomatică care au răspuns la administrarea inițială de ALA în doze mari (600 mg tid) timp de 4 săptămâni, tratamentul ulterior cu ALA (600 mg qd) pe parcursul a 16 săptămâni a îmbunătățit simptomele neuropatice, în timp ce retragerea ALA a fost asociată cu o utilizare mai mare a medicamentelor analgezice de salvare. Acest studiu este înregistrat cu identificatorul ClinicalTrials.gov: NCT02439879.
1. Introducere
Diabet zaharat de tip 2 este una dintre cele mai răspândite afecțiuni în Mexic și în întreaga lume. Pe baza rezultatelor Sondajului mexican privind sănătatea și nutriția din 2012 (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición; ENSANUT 2012), în Mexic există 6,4 milioane de persoane diagnosticate cu diabet zaharat, iar 1,8 milioane au complicații diabetice . Deoarece complicațiile cronice ale diabetului sunt asociate cu o morbiditate considerabilă și o mortalitate crescută și au un impact direct asupra costurilor asistenței medicale, este important să se caute tratamente eficiente care să reducă o parte din povara asociată cu complicațiile microvasculare cronice ale diabetului, cum ar fi neuropatia .
DSPN este întâlnită la aproximativ o treime din toți pacienții diabetici și prezice morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară . Neuropatia dureroasă este observată la 13-26% dintre persoanele cu diabet și exercită un impact substanțial asupra calității vieții . Terapia intensivă a diabetului este considerată abordarea cauzală pentru prevenirea și tratarea DSPN, dar dovezile actuale sugerează că un control glicemic optimizat este de obicei insuficient pentru a preveni pe deplin dezvoltarea și progresia DSPN, în special la pacienții diabetici de tip 2 . Mai mult, o glicemie aproape normală este dificil de atins la un număr considerabil de persoane cu diabet. Tratamentul simptomatic al durerii neuropatice cu ajutorul monoterapiei analgezice este, în general, doar modest eficace , iar răspunsul inadecvat la tratamentele medicamentoase constituie o nevoie substanțială nesatisfăcută la pacienții cu durere neuropatică . Mai mult decât atât, aceste medicamente au fost concepute exclusiv pentru a ameliora durerea, dar nu pentru a influența favorabil fiziopatologia neuropatiei subiacente.
Stresul oxidativ joacă un rol major în patogeneza complicațiilor microvasculare diabetice, inclusiv a neuropatiei . Pe baza mecanismelor presupuse care stau la baza DSPN, au fost dezvoltate mai multe abordări terapeutice, inclusiv antioxidanți cum ar fi acidul α-lipoic (ALA) pentru a diminua stresul oxidativ crescut . În cadrul studiului NATHAN 1, un tratament de 4 ani cu ALA în cazul DSPN ușoară până la moderată, în esență asimptomatică, a dus la o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere clinic și la prevenirea progresiei afecțiunilor neuropatice . Am raportat anterior, într-o meta-analiză care a inclus studiile de 3 săptămâni, că tratamentul cu ALA (600 mg/zi i.v.) a îmbunătățit atât simptomele neuropatice pozitive, cât și deficitele neuropatice într-un grad semnificativ din punct de vedere clinic la pacienții diabetici cu DSPN simptomatic . Două meta-analize publicate recent au confirmat aceste constatări. Cu toate acestea, s-a concluzionat că, atunci când este administrată i.v. la o doză de 600 mg/zi pe o perioadă de 3 săptămâni, ALA duce la o reducere relevantă din punct de vedere clinic a durerii neuropatice, dar rămâne neclar dacă îmbunătățirile semnificative observate după 3-5 săptămâni de administrare orală sunt relevante din punct de vedere clinic . Astfel, sunt justificate studii suplimentare în DSPN simptomatice folosind ALA pe cale orală pe perioade mai lungi de timp.
Obiectivul acestui studiu multicentric cu înrolare îmbogățită, cu retragere randomizată, cu etichetare deschisă, a fost de a evalua eficacitatea și siguranța ALA folosind 600 mg qd pe parcursul a 16 săptămâni la pacienții cu diabet de tip 2 și DSPN simptomatic care au răspuns la un tratament inițial anterior de 4 săptămâni cu 600 mg tid.
2. Materiale și metode
Acest studiu a fost efectuat în conformitate cu Declarația de la Helsinki și a fost aprobat de comitetul de etică al Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla, Mexic. Toți participanții au oferit un consimțământ în cunoștință de cauză în scris (identificator ClinicalTrials.gov: NCT02439879). Pacienții diabetici de tip 2 (în conformitate cu criteriile Asociației Americane de Diabet (ADA)) cu DSPN simptomatic definit ca prezența simptomelor neuropatice (durere, parestezii sau amorțeală) au fost invitați să participe la acest studiu deschis multicentric de retragere randomizată cu înrolare îmbogățită, cu etichetă deschisă. Criteriile de includere au fost un scor total al simptomelor (Total Symptom Score (TSS) >7 puncte, HbA1c < 10% și creatinină serică <2 mg/dL. Criteriile de excludere au fost dovada unei boli cardiovasculare active, a unei afecțiuni maligne sau a oricăror alte afecțiuni care cauzează durere neuropată, utilizarea de medicamente analgezice, antidepresive sau antiepileptice sau orice alt medicament destinat ameliorării durerii neuropate. În plus, au fost excluse pacientele de sex feminin aflate în perioada fertilă care nu foloseau nicio metodă eficientă de control al nașterii și care se aflau sub supravegherea unui ginecolog certificat.
Faza 1. Toți pacienții care îndeplinesc criteriile de includere au primit 600 mg de acid α-lipoic (ALA) (Meda Pharma, Germania) pe cale orală tid, la 30 min după fiecare masă principală, timp de 4 săptămâni. În timpul fazei 1, nu a fost permisă nicio medicație pentru ameliorarea durerii neuropatice. Fiecare centru participant a avut sarcina de a menține controlul glicemiei pe baza judecății investigatorului, încercând ca toți pacienții să fie tratați în conformitate cu orientările ADA. Toți pacienții au fost consultați o dată pe săptămână și, la fiecare vizită la sediu, TSS a fost evaluat împreună cu numărarea pastilelor pentru a se asigura respectarea tratamentului, prezența evenimentelor adverse și, dacă era necesar, ajustarea tratamentului pentru a menține nivelul glicemiei în limitele țintelor ADA. Pacienții cu o reducere a TSS >3 puncte până la sfârșitul fazei 1 au fost selectați pentru a trece la faza 2 a studiului. Pacienții cu o scădere <3 puncte a TSS sau care au utilizat alte medicamente împotriva durerii neuropatice au fost excluși din faza 2 a studiului.
Faza 2. Pacienții cu o scădere de ≥3 puncte TSS după faza 1 au fost randomizați pentru a primi 600 mg de ALA pe cale orală qd timp de 16 săptămâni sau retragerea ALA. Pacienții au fost programați să viziteze clinica la fiecare 2-3 săptămâni pentru TSS, monofilament și evaluare. Dacă era necesar, pacientului i s-a prescris medicație analgezică de salvare, care a fost monitorizată la fiecare vizită. Criteriul principal de evaluare a fost modificarea TSS constând în patru componente individuale (durere de arsură, durere lancinantă, parestezii și amorțeală) în cele două grupuri studiate în faza 2.
Examinarea neurologică a fost efectuată la momentul inițial și după fazele 1 și 2, incluzând testul monofilament, pragul de percepție a vibrațiilor (VPT) și reflexele gleznei. Un monofilament de nailon de 10 g (Thio-Feel Meda Pharma, Germania) a fost aplicat în patru locuri anatomice din fiecare picior (capetele metatarsiene 1, 3 și 5 și suprafața plantară a halluxului distal), așa cum a fost descris anterior (răspuns corect = 1 punct, cu un maxim de 4 puncte la fiecare picior). Opt răspunsuri corecte au fost considerate normale, iar 1-7 răspunsuri corecte au indicat o senzație monofilament redusă, în timp ce senzația absentă a fost presupusă dacă niciun răspuns nu a fost corect. VPT a fost evaluat cu ajutorul unui diapazon de 128-Hz (Thio-Vib, Meda Pharma, Germania) aplicat bilateral la vârful degetului mare. Răspunsurile au fost clasificate ca fiind anormale (nicio percepție a vibrației), prezente (examinatorul percepe vibrația <10 secunde după ce pacientul a raportat dispariția percepției vibrației) și reduse (examinatorul percepe vibrația >10 secunde după ce pacientul a raportat dispariția percepției vibrației). Reflexele gleznei au fost clasificate ca fiind normale, reduse și absente .
2.1. Analiza statistică
Toate datele au fost analizate cu ajutorul pachetului de programe statistice SPSS v16. Pentru a compara variabilele categorice, s-a folosit testul , iar pentru variabilele continue, s-a aplicat testul -test pentru eșantioane independente sau perechi. Datele sunt exprimate ca valori procentuale cu intervale de încredere (IC) de 95% sau medie ± SD (tabelul 1) sau medie ± SEM (figurile 1 și 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Valorile sunt medii ± SD sau procente cu IC 95%. AOD: medicamente antidiabetice orale; VPT: prag de percepție a vibrațiilor. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Rezultate și discuții
3.1. Rezultate
Patruzeci și cinci de pacienți au participat la faza 1 a studiului, dintre care 12 au fost excluși din diferite motive, inclusiv 4 participanți cu o reducere a TSS < 3 puncte, 6 subiecți care s-au retras din studiu din motive personale și 2 persoane care au utilizat medicamente interzise. Datele demografice și clinice ale pacienților la momentul randomizării sunt prezentate în tabelul 1. Nu au fost observate diferențe semnificative între grupuri pentru niciunul dintre parametrii enumerați, cu excepția VPT anormal pe halluxul drept, care a fost mai frecvent în grupul de retragere a ALA ().
În timpul fazei 1, TSS a scăzut de la 8,9 ± 0,3 puncte la 3,5 ± 0,3 puncte () în grupul de respondenți și de la 7,7 ± 0,4 la 6,2 ± 0,9 puncte în grupul de non-răspunsuri (figura 1). Evoluția TSS în cele două grupuri studiate în timpul fazei 2 este prezentată în figura 2. TSS a scăzut de la 3,7 ± 0,5 puncte la 2,5 ± 0,6 puncte în grupul tratat cu ALA (), în timp ce, în grupul de retragere a ALA, TSS a rămas neschimbat cu 3,2 ± 0,5 puncte la randomizare și 3,1 ± 0,8 puncte la sfârșitul studiului (). Evoluția celor patru componente individuale ale TSS în timpul fazei 2 este ilustrată în figura 3. Durerea usturătoare și parestezii au scăzut de la momentul randomizării până la sfârșitul studiului (ambele ), în timp ce durerea lancinantă și amorțeala au rămas neschimbate în grupul tratat cu ALA.
Procentajele cu IC 95% ale pacienților cu senzație redusă la monofilament și vibrație și reflexul gleznei scăzut/absent la momentul inițial și după 4 săptămâni (faza 1) sunt prezentate în tabelul 2. VPT atât pe halluxul drept, cât și pe cel stâng, s-a îmbunătățit semnificativ de la momentul inițial până la 4 săptămâni, în timp ce pentru restul semnelor neuropatice nu s-au observat modificări semnificative. Procentele cu IC 95% ale pacienților cu senzație redusă la monofilament și vibrație și reflexul gleznei scăzut/absent în cele două grupuri studiate în timpul fazei 2 sunt prezentate în tabelul 3. Nu au fost observate diferențe semnificative între grupuri pentru modificările deficitelor neuropatice în timpul fazei 2.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| VPT: pragul de percepție a vibrațiilor. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| VPT: prag de percepție a vibrațiilor. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Porcentajele cu IC 95% ale pacienților care au necesitat medicație analgezică de salvare în timpul fazei 2 sunt prezentate în intervale de 4 săptămâni în tabelul 4. Utilizarea medicației analgezice de salvare a fost mai mare în grupul de retragere ALA decât în grupul tratat cu ALA (76,5% față de 43,8%, ). Analgezicele individuale utilizate ca medicație de salvare sunt enumerate în Tabelul 5. Evoluția TSS la săptămânile 8-20 la participanții care au primit tratament cu ALA și la cei la care ALA a fost retrasă separat pentru subgrupurile care au primit medicație analgezică de salvare și cei care nu au primit-o este prezentată în figura 4. În general, TSS a avut tendința de a crește la subiecții care au primit medicație de salvare în grupul de tratament ALA, în timp ce TSS a scăzut cu aproximativ 50% în grupul de retragere a ALA la un nivel identic cu cel observat în subgrupul fără medicație de salvare. La subiecții care nu au primit medicație analgezică de salvare, TSS a avut tendința de a scădea în grupul de tratament ALA, în timp ce a rămas destul de constant în grupul de retragere ALA. Nu au fost observate diferențe semnificative între și în cadrul subgrupurilor care au primit medicație analgezică de salvare și cele care nu au primit-o.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
În grupul tratat cu ALA, HbA1c a fost de 9,3 ± 3,0% la 4 săptămâni și de 8,2 ± 2,2% la sfârșitul studiului (), în timp ce în grupul în care s-a retras ALA HbA1c a fost de 8,1 ± 1,4% la 4 săptămâni și de 7,7 ± 1,7% la sfârșitul studiului (). Pe parcursul studiului nu au fost observate evenimente adverse apărute în urma tratamentului.
3.2. Discuție
Durerea asociată cu DSPN exercită un impact substanțial asupra calității vieții, în special prin faptul că provoacă o interferență considerabilă asupra somnului și a plăcerii de a trăi . Cu toate acestea, impactul DSPN este încă subestimat atât de medici, cât și de pacienți. Într-un studiu realizat în Marea Britanie, doar 65% dintre pacienții cu diabet au primit tratament pentru durerea neuropată, deși 96% dintre aceștia au raportat durerea medicului lor . Un alt studiu a constatat că 20% dintre pacienții diabetici cu vârsta >65 de ani care primeau medicamente legate de durere și care aveau diagnosticul de neuropatie periferică în termen de 30 de zile de la aceste prescripții au primit antidepresive triciclice (TCA). Dintre acești pacienți, aproape 50% aveau comorbidități și/sau primeau alte medicamente care ar putea face ca prescrierea de TCA-uri să fie potențial inadecvată. Astfel, este posibil ca mulți pacienți diabetici în vârstă cu DSPN care primesc tratament cu TCA să fie tratați necorespunzător. Agenții mai siguri, cum ar fi ALA, ar putea fi mai adecvați în special la populația diabetică în vârstă . Într-un studiu bazat pe populația germană, 77% dintre cazurile cu DSPN nu știau că suferă de această afecțiune, definită prin răspunsul “nu” la întrebarea “V-a spus vreodată un medic că suferiți de leziuni nervoase, neuropatie, polineuropatie sau picior diabetic?”. Aproximativ un sfert dintre subiecții cu diabet cunoscut nu fuseseră niciodată supuși unei examinări a piciorului. Chiar și în rândul indivizilor cu diabet cunoscut care au declarat că au fost examinați la picior de către un medic, 72% dintre cei cu DSPN s-au dovedit a nu fi conștienți de faptul că au DSPN . Astfel, există încă o prevalență ridicată a necunoașterii faptului că au DSPN clinic în rândul pacienților diabetici și o frecvență insuficientă a examinărilor profesionale ale picioarelor, sugerând o atenție inadecvată acordată practicii de prevenire a piciorului diabetic . De asemenea, în Mexic, de obicei, durează relativ mult timp până când pacienții cu DSPN primesc un diagnostic corect și un tratament adecvat. În propriul nostru studiu, am constatat că pacienții diabetici suferă de dureri neuropatice timp de aproximativ 2 ani înainte de a primi un tratament profesional .
În acest context, rezultatele acestui studiu multicentric de retragere randomizată cu înscriere îmbogățită (Enriched enrolment randomized withdrawal – EERW) deschis demonstrează că, la pacienții diabetici de tip 2 cu polineuropatie simptomatică care au răspuns la administrarea inițială de ALA în doze mari (600 mg tid) timp de 4 săptămâni, tratamentul ulterior cu ALA (600 mg qd) timp de 16 săptămâni a dus la îmbunătățirea TSS. În mod notabil, durerea de arsură și parestezii mai degrabă decât durerea lancinantă și amorțeala au contribuit la îmbunătățirea TSS în grupul tratat cu ALA la sfârșitul studiului. În schimb, simptomele neuropatice nu s-au schimbat în timpul retragerii ALA timp de 16 săptămâni, dar acest lucru a putut fi realizat, evident, doar cu prețul unei utilizări crescute a medicației analgezice de salvare la săptămâna 20 la 53% dintre subiecții la care ALA a fost retrasă față de 25% dintre cei tratați cu ALA. Într-adevăr, la subiecții care au primit medicație de salvare, TSS a scăzut cu aproximativ 50% în grupul de subiecți cărora li s-a retras ALA până la același nivel ca cel observat în subgrupul de subiecți cărora li s-a retras ALA fără medicație de salvare la sfârșitul studiului. În contextul mecanismului de acțiune al medicamentelor, este tentant să se speculeze că efectul inițial asupra simptomelor neuropatice și a senzației de vibrații induse de tratamentul cu ALA în doze mari a fost mediat de reducerea stresului oxidativ și poate persista pentru o perioadă de timp. Astfel, constatarea că eficacitatea a persistat la subiecții care nu au luat medicamente de salvare merită un studiu suplimentar. Având în vedere că ratele de răspuns TSS la tratamentul oral cu ALA sunt de obicei în jur de 50-60% , nu este surprinzător faptul că 4 pacienți (25%) care au luat ALA au necesitat medicație analgezică de salvare în timpul fazei 2. Chiar și în studiile care utilizează analgezice eficiente pentru neuropatia diabetică dureroasă, doza medie zilnică medie pentru utilizarea concomitentă de paracetamol tinde să fie similară în timpul tratamentului placebo (203 mg) și al tratamentului activ (152 mg) .
Studiile ORPIL și SYDNEY 2 au raportat anterior că tratamentul oral cu ALA are ca rezultat o reducere semnificativă a simptomelor neuropatice punctate de TSS la pacienții diabetici cu DSPN simptomatic. Cu toate acestea, durata tratamentului cu ALA în aceste studii a fost de numai 3 și, respectiv, 5 săptămâni. Astfel, studiul de față extinde cunoștințele actuale, arătând că tratamentul cu ALA utilizând o doză de încărcare de 600 mg tid timp de 4 săptămâni, urmată de 600 mg qd timp de 16 săptămâni, este eficient în reducerea simptomelor neuropatice la pacienții cu DSPN simptomatic. Am utilizat un design de studiu EERW pentru a crește sensibilitatea prin eliminarea celor care nu răspund definitiv și pentru a obține o indicație a proporției globale de pacienți care beneficiază . Proiectele îmbogățite pot limita randomizarea la subiecții care au răspuns la un tratament și/sau au tolerat efectele secundare ale acestuia, nu au reușit să răspundă la unul sau mai multe alte tratamente active sau la placebo, sau sunt caracterizați de diverse caracteristici clinice . Un astfel de design poate oferi o sensibilitate mai mare a testelor atunci când randomizarea este limitată la subiecții care au demonstrat un răspuns la tratament semnificativ din punct de vedere clinic în timpul unei faze de etichetare deschisă, iar răspunsurile la tratament în faza de etichetare deschisă sunt mai direct aplicabile în practica clinică . De fapt, un design de studiu EERW a fost recent aplicat cu succes în studiile pivotale care evaluează eficacitatea tratamentului cu opioide în neuropatia diabetică dureroasă .
În timpul fazei inițiale de 4 săptămâni, TSS a fost redus la cei care au răspuns cu aproape două treimi, de la 8,9 ± 1,8 puncte la 3,5 ± 2,0 puncte (). Cu toate acestea, continuarea tratamentului cu ALA folosind 600 mg qd timp de încă 16 săptămâni a dus la o scădere suplimentară a TSS cu 32% și a fost sigură. Având în vedere împrejurarea că nivelul TSS atins la cei care au răspuns după faza inițială de 4 săptămâni era deja relativ scăzut, sugerăm că reducerea medie a TSS cu 1,2 puncte după alte 16 săptămâni de tratament cu ALA este semnificativă din punct de vedere clinic. Această noțiune este susținută de meta-analiza publicată de Mijnhout și colab. , care arată o diferență medie standardizată (IC 95%) în TSS între ALA și placebo de 1,78 (1,10-2,45) puncte. Cu toate acestea, trebuie ținut cont de faptul că nivelul inițial al TSS în grupul tratat cu ALA 600 mg qd în studiul SYDNEY 2 a fost de 9,4 ± 1,9 puncte, similar cu nivelul inițial al TSS observat în studiul de față, dar, în acest caz, marja de ameliorare suplimentară după 4 săptămâni a fost mult mai mică decât în studiul SYDNEY 2.
O limitare a acestui studiu este reprezentată de modelul de studiu deschis, care include un braț de control fără tratament. Astfel, nu poate fi exclusă părtinirea datorată neincluderii unui tratament placebo în timpul fazei 2 a studiului. O altă limitare este faptul că nu am inclus studii de conducere nervoasă ca o măsură obiectivă a funcției nervoase. Cu toate acestea, studiul NATHAN 1 a arătat că se poate aștepta o ameliorare a afecțiunilor neuropatice mai degrabă decât a conducției nervoase după 4 ani de tratament cu ALA . Un punct forte al prezentului studiu este designul său de înrolare îmbogățit, care permite selectarea respondenților, care oglindește mai bine abordarea tratamentului în lumea reală decât studiul clinic randomizat standard.
4. Concluzii
În acest studiu multicentric cu înrolare îmbogățită, cu retragere randomizată și etichetă deschisă, am demonstrat că la cei care au răspuns la administrarea inițială de ALA în doze mari (600 mg tid) timp de 4 săptămâni, tratamentul ulterior cu ALA (600 mg qd) timp de 16 săptămâni a diminuat eficient simptomele neuropatice, în timp ce retragerea ALA a fost asociată cu o utilizare mai mare a medicamentelor analgezice de salvare la pacienții diabetici de tip 2 cu DSPN simptomatic.
Conflict de interese
Dan Ziegler este consultant și/sau membru al consiliului consultativ al următoarelor companii: Meda, Eli Lilly, Pfizer, Wörwag, Takeda, Glenmark, Astellas și Mitsubishi Tanabe. Carlos García a fost angajat al Bayer Mexico.
Contribuția autorilor
Hector Garcia-Alcala a conceput studiul. Hector Garcia-Alcala și Dan Ziegler au scris și editat lucrarea. Hector Garcia-Alcala, Celia Isabel Santos Vichido, Silverio Islas Macedo, Christelle Nathalie Genestier-Tamborero, Marissa Minutti-Palacios, Omara Hirales Tamez și Carlos García au contribuit la proiectarea studiului, au realizat studiul și au colectat datele.
Recunoștințe
Autorii doresc să mulțumească Dr. Alexander Strom pentru desenarea figurilor. Acest studiu a fost finanțat de MEDA Pharma GmbH & Co. KG, Bad Homburg, Germania.
.