REZUMAT: Ceea ce trebuie să știe fiecare practician

Lucrările toracice apar la 8% dintre copiii care au suferit traumatisme majore, accidentele de autovehicule și leziunile accidentale (de exemplu, căderile) fiind cele mai multe. Traumatismele penetrante cuprind o parte mică, dar în creștere, a traumatismelor toracice pediatrice. Deși flexibilitatea peretelui toracic pediatric predispune copiii la leziuni intratoracice, leziunile toracice care pun în pericol viața și care necesită un tratament operator de urgență sunt rare. Pe de altă parte, două treimi dintre copiii cu leziuni toracice au leziuni concomitente, non-toracice.

Ești sigur că pacientul tău are traumatism toracic? Care sunt constatările tipice pentru această afecțiune?

Semnele comune de prezentare a traumatismului toracic:

Toți copiii cu traumatism contondent cu mecanism major (de exemplu, accident de autovehicul de mare viteză) sau traumatism toracic penetrant trebuie evaluați pentru semne de leziuni intratoracice.

• Semne comune: Dovezi externe vizibile ale unui traumatism toracic, inclusiv vânătăi, lacerații sau plăgi înjunghiate; Sensibilitate la palpare; Tulburare respiratorie sau sunete respiratorii absente/diminuate.

• Alte semne care trebuie căutate: Emfizem subcutanat; Hematom la baza gâtului sau axilei; Segmente costale mobile; Deplasare traheală.

Absența constatărilor de la examenul fizic sau a simptomelor timpurii nu exclude o leziune majoră, iar work-up-ul trebuie să se desfășoare în conformitate cu ghidurile de asistență medicală avansată pentru traume (ATLS) publicate de Colegiul American al Chirurgilor.

Ce tip de leziuni toracice sunt cele mai frecvente în traumatismul toracic contondent?

• Pneumohemotorax (39%-50%)

• Contuzie pulmonară (48%)

• Contuzie cardiacă (3%)

Leziuni mai puțin frecvente observate în cazul traumatismelor toracice contondente:

• Fractură de coapsă

• Lacerație pulmonară

• Fractură de stern

• Ruptură de diafragmă

• Leziune traheobronșică

• Grea vessel injury

• Lacerație sau ruptură cardiacă

• Commotio cordis

• Asfixie traumatică

Ce altă boală/afecțiune împărtășește unele dintre aceste simptome?

Programe atipice de leziuni (de ex, fracturi costale posterioare la un sugar) sau mecanismul incoerent raportat al leziunii (de exemplu, povestea nu se potrivește cu leziunea) obligă la luarea în considerare a unei traume neaccidentale. La copiii mici și la sugari, aproximativ două treimi din fracturile costale rezultă în urma unui traumatism neaccidental. Prin urmare, orice copil cu vârsta mai mică de trei ani care suferă o fractură costală ar trebui să fie evaluat de rutină pentru traume neaccidentale. Acest lucru ar trebui să se facă în colaborare cu o echipă de prevenire a abuzurilor asupra copiilor.

Ce a determinat apariția acestei afecțiuni în acest moment?

Programele de leziune se corelează cu vârsta pacientului și cu mecanismul de leziune, de exemplu, leziunea penetrantă este mai frecventă la copiii mai mari și este mai probabil să provoace lacerație pulmonară, leziuni cardiace sau vasculare majore. Flexibilitatea peretelui toracic pediatric conferă o protecție relativă împotriva fracturilor costale (care apar la <2% dintre copiii răniți), dar predispune copilul mai mic la leziuni ale organelor subiacente (de exemplu, plămânii și structurile mediastinale). Fracturile costale sugerează o forță de impact majoră, iar suspiciunea pentru leziuni intratoracice subiacente trebuie să fie foarte mare la orice copil cu fracturi costale.

Ce studii de laborator ar trebui să solicitați pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului? Cum ar trebui să interpretați rezultatele?

Contul sanguin complet, profilul metabolic, timpul de protrombină și timpul de tromboplastină parțială: Acestea trebuie obținute pentru toți pacienții cu traumatisme majore. Cu toate acestea, toate acestea pot fi normale în contextul acut, iar tratamentul de urgență va fi rareori ghidat de aceste studii.

Gaze sanguine aeriene și concentrația de lactat seric: Un pH extrem de anormal, un deficit bazic sau o concentrație de lactat seric ajută la evaluarea gradului de șoc. Anomaliile inexplicabile ale PO2, PCO2, pH-ului sau deficitului bazic trebuie să determine o evaluare suplimentară.

Electrocardiograma (EKG): Dacă se suspectează o contuzie cardiacă (de exemplu, cu fractură sternală), EKG-ul inițial în departamentul de urgență ghidează managementul. Dacă acesta este normal, nu sunt necesare alte studii suplimentare. O EKG anormală ar trebui să determine o monitorizare cardiacă continuă (de exemplu, telemetrie) timp de cel puțin 24 de ore. Orice evaluări seriale ale troponinei la pacienți nu au niciun rol în diagnosticul sau managementul contuziei cardiace la copii.

Sunt utile studiile imagistice? Dacă da, care dintre ele?

Radiografie toracică: Toți pacienții cu traumatisme contondente cu mecanism major sau traumatisme toracice penetrante trebuie să facă o radiografie toracică portabilă cât mai curând posibil. Imaginea poate arăta pneumotorax, hemotorax, mediastin lărgit, deviație traheală sau fracturi (coastă, claviculă, coloană vertebrală sau omoplatină).

Tratamentul pacienților cu semne/simptome de hemo/pneumotorax sub tensiune care pune în pericol viața nu trebuie niciodată întârziat în așteptarea confirmării radiografice.

Pacienții cu risc înalt cu radiografie toracică initală normală trebuie să fie supuși unei examinări repetate la 6 ore de la internare, cu excepția cazului în care a fost obținută o CT toracică. De asemenea, orice pacient care a fost supus unei intervenții (intubație, plasarea unui cateter venos central, toracostomie cu tub) trebuie să aibă o radiografie toracică repetată imediat după aceea.

CCT toracic: Mediastinul cu aspect anormal la radiografia toracică trebuie să determine efectuarea unui CT toracic cu substanță de contrast intravenos pentru a exclude o leziune a vaselor mari la pacienții care sunt stabili. Evaluarea CT nu trebuie să întârzie niciodată tratamentul leziunilor care pun în pericol viața. Din cauza riscului de expunere la radiații, CT toracic trebuie utilizat cu discernământ.

Ecografie: Evaluarea focalizată cu ajutorul ecografiei pentru traume (FAST) a devenit un standard în îngrijirea traumatismelor. Examenul FAST include evaluarea pericardului pentru efuziune. Medicii experimentați pot folosi, de asemenea, ultrasunetele pentru a detecta pneumotoraxul.

Confirmarea diagnosticului

Cale de decizie și algoritmi pentru traumatismul toracic:

Evaluarea și tratamentul oricărui pacient traumatizat ar trebui să urmeze liniile directoare ATLS, cu prioritate acordată studiului primar și stabilizării “ABC-ului” căilor aeriene, respirației și circulației. Spre deosebire de alte boli, în cazul traumatismelor, evaluarea și tratamentul trebuie adesea să se desfășoare concomitent.

Evaluarea toracelui trebuie să înceapă cu o examinare fizică (studiu primar și secundar), continuând cu o radiografie toracică portabilă. Tomografia computerizată a toracelui este indicată în situații specifice, așa cum s-a menționat mai sus. Este absolut obligatoriu ca tratamentul pacienților instabili cu suspiciune de pneumotorax sub tensiune sau hemotorax să nu fie amânat până la confirmarea radiografică a diagnosticului.

În evaluarea constatărilor trebuie să se acorde o atenție specială aspectelor unice ale anatomiei pediatrice. De exemplu, “semnul centurii de siguranță” (echimoze liniare în zonele în contact cu centura de siguranță) poate fi absent la copiii care stau în scaune de mașină. Amintiți-vă, de asemenea, că hipotensiunea poate fi un semn de hemotorax masiv, pneumotorax sub tensiune sau tamponadă pericardică.

Dacă sunteți în măsură să confirmați că pacientul are un traumatism toracic, ce tratament trebuie inițiat?

Managementul traumatismelor toracice specifice:

Majoritatea traumatismelor toracice sunt gestionate în expectativă sau doar cu îngrijiri de susținere.

Contuzie pulmonară:

• Îngrijiri de susținere: Gestionarea atentă a fluidelor și strategiile ventilatorii de prevenire a leziunilor pulmonare (pentru pacienții intubați) sunt primordiale.

• Leziunile concomitente sunt frecvente la copiii cu contuzie pulmonară.

Pneumotorax:

• Toracostomie tubulară: Dacă se suspectează pneumotorax la un pacient instabil, este necesară toracostomia tubulară imediată. Tratamentul pneumotoraxului de tensiune (sau al hemotoraxului de tensiune) nu trebuie să fie niciodată amânat până când diagnosticul este confirmat radiografic. În plus, cel mai important pas este incizia peretelui toracic, care va decomprima tensiunea.

• Decompresia cu acul (al 2-lea spațiu intercostal, linia medioclaviculară) este rareori utilă, cu excepția cazurilor în care medicul suspectează pneumotorax de tensiune cu compromis hemodinamic. În acest context, decompresia cu acul poate salva vieți. Cu toate acestea, dacă se utilizează, trebuie să se aibă grijă să se evite leziunile vasculare sau pulmonare.

• Managementul așteptărilor: Unele pneumotorace nu necesită evacuare. Acestea includ pneumotoracele mici (<20%) asimptomatice și pneumotoracele “doar CT”. În aceste cazuri, trebuie obținută o radiografie toracică repetată la aproximativ 6 ore după examenul inițial. Dacă pneumotoraxul este stabil și asimptomatic, nu este necesar un tub toracic.

Hemotorax:

• Toracostomie cu tub: Dacă se suspectează un hemotorax masiv la un pacient instabil, este necesară o toracostomie cu tub imediată. Evacuarea unui hemotorax poate ameliora simptomele compresive și ajută la evaluarea pacientului. Cantitatea de sânge la inserția inițială, precum și debitul continuu, ghidează decizia de a efectua o toracotomie exploratorie urgentă.

• Toracotomie: Indicațiile pentru toracotomie includ un debit sangvin inițial de >20%-30% din volumul sanguin estimat SAU un debit continuu de 2-3 cc/kg/oră timp de 3 ore consecutive. Pentru copiii mai mari și adolescenți, pot fi utilizate criterii care nu se bazează pe greutate. Acestea sunt un debit toracic inițial al tubului toracic de >1000 ml (penetrant) sau >1500 ml (contondent) SAU un debit continuu de >200 ml/oră timp de 3 ore consecutive.

• Managementul expectativ: Majoritatea hemotoraxelor sunt mici și nu necesită drenaj.

• Hemotorax coagulat: Un hemotorax mare care se constată la repetarea radiografiei toracice că este incomplet drenat de două tuburi toracice impune evacuarea deschisă sau toracoscopică pentru a evita hemofibrotoraxul și prinderea plămânilor.

Care sunt efectele adverse asociate fiecărei opțiuni de tratament?

Toracostomia cu tuburi este adesea o procedură necesară și salvatoare de vieți pentru hemotorax și pneumotorax. Cu toate acestea, trebuie să se acorde o atenție extremă pentru a evita contaminarea, deoarece o încălcare a tehnicii sterile poate predispune pacientul la empiem. Acest lucru va necesita următoarele:

• Controlați zona de tratament al traumatismelor (este posibil ca alte proceduri să trebuiască să fie oprite în timpul plasării tubului toracic)

• Pregătiți și acoperiți corespunzător pentru a proteja tubul toracic de expunerea la lenjerie nesterilă, piele etc.

• Asigurați-vă că aveți un asistent competent care să furnizeze materiale și instrumente în condiții de sterilitate.

În plus, tuburile toracice trebuie îndepărtate imediat ce nu mai există niciun beneficiu terapeutic continuu; prin urmare, evaluarea pentru o eventuală îndepărtare trebuie să aibă loc zilnic.

Care sunt posibilele rezultate ale traumatismelor toracice?

Mortalitatea și morbiditatea traumatismelor toracice depind într-o oarecare măsură de modelul și amploarea leziunilor toracice, dar, poate mai semnificativ, rezultatele depind de leziunile concomitente.

Consilierea părinților cu privire la prognosticul copilului lor cu leziuni multiple trebuie să fie adaptată la constelația specifică de leziuni prezente. Mortalitatea prin leziuni toracice izolate este de aproximativ 5%. Mortalitatea crește la aproximativ 25% cu o leziune suplimentară și până la 40% cu două sau mai multe leziuni non-toracice. Mortalitatea poate ajunge până la 70% atunci când copiii prezintă leziuni toracice și traumatisme cerebrale. Cu toate acestea, leziunile toracice sunt rareori cauza decesului la pacienții politraumatizați cu leziuni toracice.

Răspunsul inflamator sistemic legat de traumatisme și insuficiența multiplă de organe (MOF) sunt rare la copii. MOF apare la aproximativ 3% din victimele politraumatizate grav cu vârsta sub 16 ani, comparativ cu 25% la pacienții cu vârsta peste 16 ani (inclusiv la adulți). Motivele imunologice și fiziologice ale acestei diferențe sunt în mare parte obscure.

Ce cauzează această boală și cât de frecventă este?

Epidemiologia traumatismelor toracice:

Traumatismul este cea mai frecventă cauză de morbiditate și mortalitate în rândul copiilor. Cea mai mare parte a mortalității în traumatismele pediatrice se datorează traumatismelor craniene, dar traumatismul toracic este a doua cea mai frecventă cauză de mortalitate la pacienții pediatrici răniți.

Accidentele de autovehicule sunt principala cauză de deces la copiii cu vârste cuprinse între 1 și 19 ani și sunt cauza majorității traumatismelor toracice. Domiciliul este a doua cea mai frecventă localizare a traumatismelor pediatrice.

Vârsta și sexul sunt cei mai importanți factori determinanți ai mecanismului, modelului și prognosticului leziunilor. Traumatismele toracice la sugari și copii mici sunt cel mai frecvent rezultatul abuzului sau al accidentelor de autovehicule. Atunci când evaluează un copil mic în departamentul de urgență, medicii ar trebui să își amintească faptul că peste 50% dintre fracturile costale la copiii cu vârsta mai mică de 3 ani sunt rezultatul unor traumatisme neaccidentale. Copiii de vârstă școlară sunt mai susceptibili de a fi accidentați ca pietoni, iar copiii cu vârste cuprinse între 10 și 17 ani tind să sufere leziuni toracice în timp ce se află pe bicicletă sau skateboard. În ultimii ani ai adolescenței, cele mai multe leziuni sunt legate de comportamente de risc, fie recreative (de exemplu, sporturi extreme), fie violente (de exemplu, atac sau sinucidere), iar băieții sunt mai predispuși să participe la aceste activități decât fetele de vârstă similară. Traumatismele penetrante la nivelul toracelui apar aproape exclusiv la adolescenți.

Factori de risc pentru traumatismul toracic:

Planurile de traumă sunt dictate de expunerile legate de vârstă. De exemplu, traumatismele non-accidentale apar în primul rând la sugari și copii mici; căderile și accidentele de bicicletă sunt mai frecvente la copiii de vârstă școlară; iar accidentele de autovehicule și traumatismele penetrante sunt mai frecvente la adolescenți.

La fel, schimbarea anatomiei și fiziologiei, de la naștere la adolescență, afectează tiparele de leziuni toracice. De exemplu, copiii mici au coaste extrem de flexibile și, prin urmare, sunt protejați de fracturi costale în toate cazurile, cu excepția traumatismelor majore. De asemenea, leziunea vaselor mari, care este extrem de rară la copiii mai mici, trebuie luată în considerare la copiii adolescenți mai mari cu traumatisme majore ale mecanismului.

Ce complicații v-ați putea aștepta de la boală sau de la tratamentul bolii?

În cazul unui hemotorax reținut (de exemplu, drenaj inadecvat), pacienții sunt predispuși la empiem. În cazul unei lacerații pulmonare, copiii pot dezvolta scurgeri de aer persistente, necesitând un drenaj prelungit prin toracostomie tubulară.

Cum pot fi prevenite traumatismele toracice?

Prevenirea traumatismelor este o chestiune dificilă și multifactorială. Cu toate acestea, părinții copiilor ar trebui să fie sfătuiți în mod obișnuit cu privire la importanța măsurilor proactive pentru a evita rănile grave, inclusiv a sistemelor de siguranță auto adecvate mărimii și vârstei. Ar trebui, de asemenea, recomandată inspecția locuinței pentru riscurile de cădere, acordându-se atenție ferestrelor și balcoanelor nesigure.

Controverse în curs de desfășurare în ceea ce privește etiologia, diagnosticul, tratamentul

Protocoalele de traumă, inclusiv protocoalele ATLS, sunt în mod constant în curs de revizuire și sunt actualizate în mod regulat. Medicii care vor îngriji copii răniți ar trebui să rămână la curent cu cele mai actuale protocoale ATLS.

Un domeniu de controversă în traumatismele pediatrice este rolul CT în evaluarea leziunilor toracice. Deoarece incidența leziunilor vaselor mari este extrem de scăzută la copiii cu vârsta sub 15 ani, în absența unor constatări pe filmul toracic, sugerăm evitarea iradierii unei tomografii computerizate, cu excepția cazului în care există o preocupare specifică pentru leziuni ale vaselor mari. Cu toate acestea, riscul real pe termen lung al expunerii suplimentare la radiații în urma unei tomografii computerizate este un domeniu în curs de investigare. Pe măsură ce se află mai multe informații, criteriile pentru scanarea CT a toracelui la copiii traumatizați se pot lărgi sau restrânge.

Ce dovezi există?

“ATLS® for Doctors”. Manualul Advanced Trauma Life Support (ATLS), publicat de American College of Surgeons, oferă protocoalele definitive de îngrijire de urgență a pacientului rănit și ar trebui să fie considerat o lectură esențială pentru toți medicii implicați în îngrijirea pacienților traumatizați, inclusiv a copiilor. Toți copiii cu traumatisme toracice ar trebui să fie evaluați și tratați în conformitate cu orientările ATLS. Deși programul ATLS nu este axat pe traumatismele pediatrice, manualul include capitole despre traumatismele toracice generale, precum și despre îngrijirea copilului rănit.

Garcia, VF, Mooney, D, Ziegler, MM, Azizkhan, RG, Weber, TR. “Leziuni toracice”. Chirurgie pediatrică operatorie. 2003. pp. 1115-24. Acest capitol oferă o trecere în revistă foarte utilă a traumatismelor toracice din perspectiva chirurgiei pediatrice. În timp ce ghidurile ATLS se concentrează pe stabilizarea pacientului rănit, acest capitol este o bună sursă de informații privind evaluarea în camera de urgență, managementul pacienților internați și îngrijirea chirurgicală a copiilor cu traumatisme toracice.

Feliciano, DV, Mattox, KL, Moore, EE. “Trauma”. 2008. Textul definitiv privind îngrijirea pacientului rănit,
Trauma este resursa pentru o discuție cuprinzătoare a tuturor domeniilor de îngrijire a pacientului legate de leziuni, inclusiv managementul operației și al îngrijirii critice. Există mai multe capitole legate de traumatismele toracice, precum și un capitol care detaliază considerațiile speciale în îngrijirea copilului rănit. Acest text este scris cu gândul la chirurgul traumatolog, dar este o resursă utilă pentru toți furnizorii de traume, inclusiv pediatrii de terapie critică și medicii de la camera de urgență.

Moore, MA, Wallace, ED, Westra, SJ. “Traumatisme toracice la copii: orientări și tehnici imagistice actuale”. Radiol Clin North Am. vol. 49. 2011. pp. 949-68. Acest articol discută considerațiile actuale privind radiografia diagnostică optimă și riscurile de expunere la radiații în traumatismele pediatrice. Autorii trec în revistă literatura de specialitate actuală referitoare la evaluarea radiologică a copiilor cu traumatisme toracice și sugerează că scanarea CT ar trebui utilizată cu moderație și că ar trebui instituite protocoale pediatrice pentru a minimiza expunerea la radiații atunci când scanarea CT este considerată necesară. Autorii oferă, de asemenea, o prezentare concisă a epidemiologiei și fiziologiei traumatismelor toracice pediatrice.

Dowd, MD, Keenan, HT, Bratton, SL. “Epidemiologia și prevenirea leziunilor din copilărie”. Crit Care Med. vol. 30. 2002. pp. S385-92. O excelentă trecere în revistă a incidenței și a factorilor de risc pentru traumatisme la populația pediatrică, acest articol de sinteză descrie, de asemenea, strategiile de prevenire a traumatismelor în general, precum și tipuri specifice de leziuni, cum ar fi accidentele de autovehicule, accidentele de bicicletă etc.

.