Discuție

Din punct de vedere reumatologic, este ușor să te gândești și să diagnostichezi boala Whipple odată ce un pacient cu o artrită migratorie seronegativă dezvoltă diaree severă și pierdere în greutate. Principala întrebare ridicată de acest caz este dacă diagnosticul ar fi trebuit să fie luat în considerare sau ar fi putut fi pus mai devreme. Progresele recente în înțelegerea etiologiei bolii Whipple fac oportună revizuirea acestei probleme.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

George Whipple a descris pentru prima dată această afecțiune în 1907.1 Pacientul său a fost un medic de sex masculin în vârstă de 36 de ani care a dezvoltat o poliartrită migratorie intermitentă, migratoare, în timp ce lucra ca misionar medical în Constantinopol. Un an mai târziu a dezvoltat o tuse cronică. La șapte ani de la debut a început să aibă febră nocturnă și apoi a dezvoltat diaree și pierdere în greutate. A murit la cinci luni după aceasta.

Afecțiunea este rară. În 1985, Dobbins a estimat că au existat 2000 de cazuri de la descrierea originală din 1907.2 Marea majoritate au fost bărbați albi de vârstă mijlocie din SUA și Europa. Boala pare să fie mai frecventă la fermieri și la persoanele cu meserii legate de agricultură.3 Pacientul nostru a lucrat într-un depozit de lapte. Organismul cauzal a fost identificat recent ca fiind un actinomicete Gram pozitiv, care a fost numit Tropheryma whippeliif din grecescul trophi (hrană) și eryma (barieră) din cauza sindromului de malabsorbție pe care îl provoacă.4 Actinomicetele sunt un grup divers de bacterii, dintre care majoritatea sunt organisme aerobe din sol – ceea ce poate explica legătura cu agricultura.

Manifestările clinice ale bolii Whipple sunt multe și diverse. Aproape toate sistemele de organe pot fi implicate. Tabelul 2 enumeră cele mai frecvent raportate caracteristici. La aproximativ două treimi dintre pacienți, boala debutează insidios, fie cu artralgii, fie cu o artrită seronegativă migratoare, neerozivă și nedeformantă. Aceasta poate precede orice alte caracteristici cu până la 24 de ani.56 În mod clar, diagnosticul diferențial depinde de celelalte caracteristici clinice prezente. La pacientul nostru, febra a fost cel mai proeminent simptom în afară de artralgie. Acest lucru a determinat un consultant în boli infecțioase, un profesor de medicină și doi reumatologi să ajungă la concluzia că, odată ce infecția a fost exclusă, boala Still cu debut la adulți era diagnosticul cel mai probabil. Dar, bineînțeles, infecția nu fusese exclusă!

Diagnosticul diferențial între boala Still cu debut la adult și boala Whipple nu a primit prea multă atenție în literatura medicală. Acest lucru este destul de surprinzător, deoarece febra bolii Whipple apare cel mai frecvent la pacienții care au și artrită.6 Tabelul 3 prezintă o comparație a caracteristicilor epidemiologice și clinice ale celor două boli. Dacă un pacient are febră și artrită (dar nu are diaree), atunci cele mai importante trăsături distinctive sunt prezența unei erupții cutanate evanescente caracteristice de culoare roz somon la majoritatea pacienților cu boala Still cu debut la adulți, precum și o neutrofilie marcată.

Nu există criterii de diagnostic sau de clasificare larg acceptate pentru boala Still cu debut la adult. Unii autori au folosit criteriile EULAR sau ACR pentru artrita juvenilă cu debut sistemic (care necesită ca artrita să fie prezentă timp de trei luni, respectiv șase săptămâni, plus creșteri zilnice intermitente ale temperaturii la 39,5°C sau mai mult). Pacientul nostru ar fi îndeplinit aceste criterii în iulie 1994, când a avut prima sinovită documentată. Un set alternativ de criterii a fost propus de Cush et al10 (tabelul 4) și este posibil ca acestea să fie mai specifice. Deși pacientul nostru a îndeplinit cele patru criterii obligatorii, a avut doar unul dintre criteriile suplimentare (serozita). Cu toate acestea, atât serozita, cât și afectarea reticuloendotelială apar în boala Whipple și astfel un pacient cu Whipple ar putea satisface criteriile Cush.

Diagnostic mai vechi

Până în momentul în care acest pacient a fost diagnosticat ca având boala Whipple, el nu se simțea bine de șase ani, a frecventat patru spitale diferite și a făcut o multitudine de investigații. Mai întâi își schimbase și apoi își pierduse locul de muncă. El luase corticosteroizi și metotrexat timp de patru ani. Chiar dacă diagnosticul ar fi fost luat în considerare înainte de debutul diareei sale, ar fi putut fi stabilit?

Black-Schaffer a descris pentru prima dată în 1949 modificările histologice caracteristice pe care s-a bazat de atunci diagnosticul de boală Whipple.11 El a constatat că macrofagele spumoase din lamina proprie a mucoasei intestinale a pacienților afectați conțineau cantități mari de material PAS pozitiv, rezistent la diastază. Microscopia electronică a țesutului afectat arată bacili caracteristici în formă de bastonaș care sunt atât intracelulari, cât și extracelulari12 (fig. 1). Macrofagele PAS pozitive și bacilii caracteristici au fost găsiți, de asemenea, în alte țesuturi decât cele intestinale, inclusiv ficatul, plămânii, inima, creierul, ganglionii limfatici și sinoviile.13 Infecția intestinală cu Mycobacterium avium sau Mycobacterium intracellulare (așa cum se întâmplă la pacienții cu SIDA) determină, de asemenea, infiltrarea laminei proprii cu macrofage PAS pozitive, dar bacilii din urmă sunt acid rapizi, în timp ce organismul Whipple nu este. Biopsia intestinală poate fi pozitivă în boala Whipple înainte de apariția diareei, dar acest lucru nu este întotdeauna cazul.14

Posibilitatea de a face un diagnostic precoce al bolii Whipple a crescut odată cu apariția recentă a tehnicilor bazate pe reacția în lanț a polimerazei (PCR). Aceste tehnici genetice permit identificarea genei ARN ribozomal 16s specifică speciei deTropheryma whippelii în țesuturile afectate.4Testele PCR au putut demonstra prezența T whippelii în țesuturi care nu prezentau histologic nicio dovadă a bolii. Ramzan și colab. au analizat 30 de pacienți cu boala Whipple confirmată histologic și opt pacienți la care boala a fost suspectată, dar nu a putut fi confirmată.15 Rezultatele prelevate din țesuturi au fost pozitive la 29 din 30 de pacienți cu boala Whipple confirmată și la șapte din opt dintre cei suspectați de boală. La biopsiile prelevate după tratament, rezultatele PCR s-au dovedit a fi mai bune decât cele ale histologiei convenționale în ceea ce privește predicția recidivei.

T whippelii a fost, de asemenea, identificat în sângele periferic și în celulele din efuziunea pleurală.16 În mod evident, ar fi un progres major dacă boala Whipple ar putea fi diagnosticată prin tehnici PCR pe celule mononucleare din sângele periferic, înainte de apariția simptomelor intestinale. Din păcate, acesta nu pare a fi un test suficient de sensibil. Müller și colab. au obținut rezultate pozitive din sângele periferic la două din patru cazuri confirmate de boală Whipple.17 Ei au concluzionat că testul de sânge nu poate fi folosit ca substitut pentru biopsie.

TRATAMENT

Acest ultim aspect care trebuie luat în considerare în acest caz este tratamentul. Înainte de introducerea regimurilor antibiotice în 1952, boala Whipple diagnosticată era în mod universal fatală. O varietate de regimuri antibiotice sunt sugerate și niciunul nu este universal de succes. Pacienții recidivează adesea, chiar și după cure prelungite de antibiotice, iar recidivele implică adesea sistemul nervos central și pot fi progresive. Ținând cont de acest lucru, la acest pacient a fost efectuată o imagistică prin rezonanță magnetică de bază a creierului. Există dovezi că co-trimoxazolul penetrează bariera hemato-encefalică mai bine decât alte antibiotice și, astfel, reduce riscul de recidive la nivelul SNC.18 La majoritatea pacienților, diareea încetează în 2-7 zile de la începerea antibioticelor, iar durerile articulare în decurs de o lună. Tratamentul trebuie continuat timp de cel puțin un an. Boala este prea rară pentru a realiza studii clinice controlate randomizate.

.