REZUMAT AL DIRECTORULUI GENERAL: De la lansarea unui program de utilizare a testelor de laborator în 2011 la Clinica Cleveland, au fost oprite peste 35.000 de comenzi de teste duplicate sau necorespunzătoare. Echipa de utilizare a testelor a introdus cinci inițiative care nu sunt concepute pentru a reduce cheltuielile, ci pentru a introduce metode bazate pe dovezi și bazate pe consens în ceea ce privește comandarea testelor de laborator. Un alt beneficiu este că sunt eliminate extracțiile de sânge inutile, îmbunătățind astfel îngrijirea și satisfacția pacienților.

EXISTĂ UN NOU BUGGET-BUSTER pentru laboratoarele din spitale și sistemele de sănătate. Este vorba de creșterea continuă și considerabilă a banilor cheltuiți pe testele de laborator de referință și ezoterice costisitoare care trebuie trimise.

THE DARK REPORT este unul dintre primii care raportează semnificația acestei tendințe. Unele spitale importante recunosc că rambursarea de la asiguratorii de sănătate acoperă doar o treime până la jumătate din banii pe care i-au plătit laboratoarelor de referință care au efectuat testele moleculare și genetice de trimitere mai scumpe. (A se vedea TDR, 20 aprilie 2015.)

Din acest motiv, patologii constată că administratorii de spitale și personalul medical salută acum eforturile echipelor lor de laborator de a implementa programe menite să îmbunătățească modul în care medicii utilizează testele de laborator clinic.

După cum știu majoritatea patologilor, chiar și un program modest de gestionare a utilizării testelor de laborator poate genera economii semnificative de costuri. În mod similar, programele mai sofisticate și de lungă durată nu numai că economisesc sume substanțiale prin eliminarea testelor inutile, dar îmbunătățesc, de asemenea, cultura de comandă a testelor de laborator, crescând în același timp îngrijirea și satisfacția pacienților.

Aceasta a fost experiența de la Clinica Cleveland. Programul său de utilizare a testelor de laborator, înființat în 2011, este unul dintre cele mai longevive programe de gestionare a utilizării testelor de laborator (UM) din țară. De la introducerea sa, programul a economisit mai multe milioane de dolari în urma introducerii a cinci inițiative separate de control al costurilor.

Potrivit lui Gary W. Procop, M.D., M.S., director medical, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services, de când a fost implementată prima inițiativă în 2011, programul a oprit mai mult de 35.000 de comenzi de teste duplicate și a produs economii de aproape 2,7 milioane de dolari.
Dar, spre deosebire de programele UM din multe laboratoare, aceste cinci inițiative nu au ca scop reducerea costurilor, a remarcat Procop. “Principiul nostru călăuzitor este cel al celor mai bune practici. Nu vorbim niciodată despre controlul costurilor.

“În schimb, vorbim despre ce metode bazate pe dovezi și consensuale vor fi cele mai bune pentru a îmbunătăți comenzile de analize de laborator”, a declarat Procop, care este director al laboratoarelor de microbiologie moleculară, virusologie, parazitologie și micologie de la Cleveland Clinic și profesor de patologie la Cleveland Clinic Lerner College of Medicine.

Explicația sa cu privire la programul UM de testare de laborator al Clinicii Cleveland a venit în timpul unui webinar pe care Hospitals & Health Networks și College of American Pathology l-au sponsorizat luna trecută.

“Odată ce găsim o inițiativă de îmbunătățire a îngrijirii, lucrăm cu orice zonă a clinicii care poate implementa acea inițiativă”, a declarat Procop. “Apoi, pe măsură ce rambursarea scade, diminuăm, de asemenea, costurile inutile.

“În plus, doar prin eliminarea extracțiilor de sânge inutile, am avut un efect pozitiv asupra îngrijirii pacienților”, a continuat el. “Niciunui pacient nu-i place să fie trezit în mijlocul nopții pentru o înțepătură de ac, mai ales dacă nu este necesar. Din perspectiva pacientului, o prelevare de sânge la miezul nopții sau mai târziu duce la scăderea satisfacției pacientului.

“Din perspectiva medicului, atunci când eliminăm prelevările de sânge inutile, reducem șansele ca pacientul să dezvolte anemie iatrogenă, ceea ce poate duce la o vindecare slabă a rănilor și la rate mai mari de infecție.”

Comitetul de utilizare a testelor de întreprindere al Procop a introdus cinci inițiative de gestionare a utilizării din 2011. Acestea sunt:

1. Inițiativa de oprire dură
2. Alerte inteligente regionale
3. Inițiativa de utilizare restricționată
4. Consiliere genetică în laborator
5. Notificarea testelor costisitoare

“Pentru inițiativa de oprire dură, echipa noastră medicală a parcurs întregul meniu de teste pentru a determina care dintre ele îndeplinesc criteriile pentru o oprire dură”, a spus el. “Acestea sunt teste de laborator care nu trebuie să fie comandate niciodată mai mult de o dată pe zi. Există mai mult de 1.200 de teste pe lista Hard Stop în aceeași zi. Dacă vreunul dintre aceste teste de laborator este comandat mai mult de o dată pe zi, atunci la următoarele dăți, furnizorul primește o notificare de avertizare pop-up pe ecranul computerului.

“Avertizarea explică faptul că testul a fost comandat în acea zi și – în cele mai multe cazuri – un altul nu este necesar”, a remarcat Procop. “Dar dacă medicul are nevoie de încă un astfel de test, el sau ea trebuie să sune la serviciile pentru clienți pentru a ne spune de ce.

Schimbare unică la comenzile de laborator

“Când a programat această funcție de avertizare, echipa de informatică a adăugat informații la avertizare care sunt pur și simplu geniale”, a remarcat el. “Știm că acești medici caută rezultate. Astfel, echipa IT a sugerat afișarea rezultatelor testelor anterioare pentru testul pe care medicul dorește să îl comande. Ecranul afișează data și ora efectuării testului, cine l-a comandat și rezultatele.

“Astfel, nu numai că oprim testul inutil, dar le oferim rezultatele testelor de laborator pe care le doresc”, a declarat Procop. “Prin urmare, echipa de informatică îi ajută pe acești medici să își îmbunătățească procesele de flux de lucru. Acesta este un adaos strălucit.

“De când am introdus această oprire dură, am urmărit fiecare dată când intervenția se declanșează electronic”, a continuat el. “Înregistrăm prima dată și apoi fiecare încercare ulterioară de a comanda un test duplicat. Putem observa că unii medici nu citesc avertismentul pop-up și continuă să încerce să comande testul fără să ne sune.

“Datele cumulate din ianuarie 2011 până în decembrie 2014 arată că am oprit mai mult de 23.000 de comenzi duplicate inutile”, a spus Procop. “Deoarece cunoaștem costul materialelor și costul forței de muncă pentru a face aceste teste, am calculat o cifră de evitare a costurilor. În această perioadă, economiile s-au ridicat la puțin peste 361.000 de dolari.

“Această intervenție este în direct în fiecare zi”, a adăugat el. “În ultimii trei ani, ea a devenit integrată în cultura noastră. Face parte din modul în care practicăm.”

A doua inițiativă a implicat dezvoltarea unui parteneriat cu spitalele noastre regionale pentru a reduce testarea duplicată”, a declarat el. “Toți medicii din campusul nostru principal sunt angajați. Cu toate acestea, spitalele regionale au un amestec de medici angajați și afiliați. Așadar, acele spitale se confruntă cu provocări diferite față de cele pe care le avem în campusul principal.

“De exemplu, în spitalele regionale, sistemul computerizat de introducere a comenzilor medicale nu este întotdeauna utilizat”, a remarcat Procop. “CPOE este disponibil, dar unii medici preferă să scrie ordinele de teste de laborator pe hârtie și să ceară unei asistente să introducă comanda. Nu am vrut să punem asistentele la mijloc, în cazul în care un medic a comandat un test și sistemul informatic nu permitea plasarea acestuia. De asemenea, atunci când această inițiativă a fost pusă în funcțiune în spitalele regionale, nu aveam posibilitatea de a permite medicului ordonator să ocolească avertizarea.

“Astfel, pentru spitalele regionale, am construit un sistem diferit, pe care l-am numit Smart Alert”, a spus el. “Acesta funcționa la fel ca o oprire dură, dar diferența era că medicii puteau să ocolească avertismentul de pe ecranul computerului fără a suna la laborator pentru a solicita o anulare.

“De aceea, această intervenție are o rată de succes de numai 41,7%, comparativ cu rata de succes de 93% a opririlor dure din campusul principal”, a explicat Procop. “Cu toate acestea, pentru perioada martie 2013 – decembrie 2014, am evitat 11.000 de teste duplicate pentru o economie de peste 90.000 de dolari cu această intervenție.

Teste moleculare costisitoare

“Cea de-a treia inițiativă este concepută pentru a îmbunătăți comanda de teste moleculare costisitoare”, a spus el. “Aproape fiecare spital și sistem de sănătate din ziua de azi are o hemoragie de costuri din cauza trimiterii de teste moleculare costisitoare. Pentru această inițiativă, am analizat modul în care alte departamente gestionează comenzile cu costuri ridicate.

“În tratamentul cancerului, numai oncologii pot comanda anumite medicamente de chimioterapie, iar alți medici sunt restricționați să comande aceste medicamente”, a precizat Procop. “În mod similar, specialiștii în boli infecțioase pot comanda anumite antibiotice pentru anumiți pacienți, dar alți medici nu pot. Am susținut că, în mod similar, anumite teste complexe și costisitoare ar trebui să fie limitate la alți furnizori care sunt calificați să interpreteze și să utilizeze rezultatele acestor teste. Acesta este motivul pentru care o numim inițiativa de utilizare restricționată.

La Cleveland Clinic, doar medicii considerați sunt autorizați să comande anumite teste de laborator clinic

În timp ce LABORATOARELE CLINICE DEZVOLTĂ metode de utilizare a testelor, unul dintre obiectivele lor este de a limita comandarea de teste duplicate, incorecte și costisitoare, continuând în același timp să lucreze în colaborare cu toți medicii care comandă teste.

Directorii laboratoarelor clinice cu siguranță nu doresc să antagonizeze medicii curanți și nu sunt interesați să argumenteze oportunitatea clinică pentru fiecare test. În schimb, acești patologi ar prefera să îmbunătățească cultura de comandă a testelor.

Gary W. Procop, M.D., MS, director medical, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services la Cleveland Clinic, a declarat că programul de management al utilizării testelor de laborator (UM) de la Cleveland Clinic este conceput pentru a îmbunătăți îngrijirea pacienților. “Este vorba despre găsirea unui teren comun în beneficiul pacientului”, a spus el.

“Când am început acest program, nu am vrut să excludem unii medici și să îi includem pe alții”, a spus el. “De asemenea, nu am vrut nici să începem să avem argumente academice.

“Așa că am adoptat abordarea că, dacă unii medici comandă în mod obișnuit aceste teste în cabinetele lor, atunci ei știu cum să le folosească”, a declarat Procop. “Acei medici au devenit utilizatorii noștri considerați.

“În plus, dacă un test de laborator complex și costisitor este unul pe care un medic îl comandă extrem de rar sau îl comandă doar din interes, atunci acel medic probabil că nu ar trebui să comande acel test”, a explicat el. “Dar există și alte modalități prin care acești medici pot comanda teste. Ei se pot consulta cu un genetician sau pot obține o consultare din partea grupului de utilizatori considerați. Pentru aceste teste, ei ar trebui să justifice comanda.

Deemed-users Group

“Când ne-am uitat la cine comanda testele cu costuri ridicate, acesta era adesea genetica medicală, neurologia sau neurologia pediatrică”, a comentat el. “Aceștia comandau aceste teste în mod frecvent și, prin urmare, a fost firesc să îi includem în grupul “deemed-users”.”

Ce urmează pentru managementul utilizării la Cleveland Clinic? “Ne-am gândit să implementăm mai multe restricții, dar restricțiile suplimentare creează mai multe provocări”, a remarcat Procop. “În plus, nu vrem să ajungem să microgestionăm deciziile medicilor. Acesta nu este rolul patologilor noștri, deoarece medicii ordonatori ar trebui să aibă o anumită autonomie, în limita rațiunii. Este vorba de pacientul lor, până la urmă. Și nu uitați, scopul nostru este un program de gestionare a utilizării care să fie avantajos pentru toată lumea.”

“Acesta este motivul pentru care accentul nostru se pune pe îngrijirea pacientului, nu pe controlul costurilor”, a conchis Procop. “Dacă colaborăm pentru a oferi cea mai bună îngrijire pentru fiecare pacient, atunci vom găsi întotdeauna un teren comun cu medicii în ceea ce privește modul de utilizare a testelor de laborator clinic cel mai adecvat.”

“Testele de laborator vizate de această a treia inițiativă sunt atât de scumpe și complicate încât unii medici nu sunt bine versați în utilizarea acestor teste”, a explicat el. “Ei ar putea da unui pacient un test greșit sau ar putea înțelege greșit rezultatele sau ambele. Cu alte cuvinte, există aspecte legate de îngrijirea și siguranța pacientului în această inițiativă.”

Teste scumpe și complexe

“Pentru a restricționa aceste teste doar la acei medici care au experiență în a comanda aceste teste și în a explica rezultatele, am creat o listă de utilizatori presupuși”, a comentat el. “Aceștia sunt în cea mai mare parte geneticieni medicali și câțiva specialiști.
“Dacă un medic nu este unul dintre utilizatorii considerați, atunci solicităm un consult din partea unui genetician medical sau a unui alt utilizator considerat”, a spus Procop. “Deoarece aceasta este o intervenție electronică, funcționează fără nicio muncă suplimentară din partea laboratorului.”

Ambunătățirea comenzii testelor

“Am început acest program în noiembrie 2011 și, până în decembrie 2014, am oprit 349 de teste și am economisit 784.127 de dolari”, a declarat el. “Nu numai că s-au comandat mai puține teste, dar de multe ori, geneticienii au recomandat un alt test.”

În numărul din mai al Journal of Molecular Diagnostics, Jacquelyn D. Riley, Procop, și colegii săi au publicat un articol despre această inițiativă, “Îmbunătățirea utilizării testelor moleculare prin restricționarea comenzilor, revizuirea testelor și îndrumare”. (J Mol Diagn 2015, 17: 225-229; https://tinyurl.com/pr9wwje)
“Datele noastre arată că, atunci când un medic nedezvăluit comandă un test în mediul ambulatoriu, aproximativ jumătate (48%) sunt abandonate”, a remarcat Procop. “Cu alte cuvinte, aceștia renunță la comandă.”

“Atunci când există o trimitere către un genetician clinic, 31% dintre comenzi merg până la capăt”, a spus el. “Avem aproximativ 13% din testele cu utilizare restricționată care sunt re-comandate de un utilizator considerat. Și doar 8% sunt re-comandate de către utilizatorul nedefinit. În ceea ce privește comenzile pentru pacienții internați, 75% dintre comenzi sunt anulate, iar restul sunt direcționate pentru un consult de genetician clinic.

Subspecialiști corespunzători

“Ceea ce este important aici este că împingem pacienții către subspecialiștii corespunzători”, a subliniat Procop. “Acei pacienți care au nevoie de consiliere genetică primesc acum această consiliere și acest lucru se traduce printr-o îngrijire mai bună a pacienților.

“Pentru a patra noastră intervenție, am angajat un consilier genetic de laborator”, a spus Procop. “În fiecare zi, această persoană trece în revistă lista de expediere și îl sună pe medicul ordonator dacă există o problemă cu testul comandat. Consilierul genetic trebuie să aibă
abilități excelente de comunicare și o bună inteligență emoțională.

“Ea trece în revistă istoricul pacientului, medicul ordonator și testul care se comandă”, a continuat el. “Dacă totul pare în regulă, comanda trece direct. Iar dacă are o întrebare, ea îl sună pe medicul care a comandat-o. Din septembrie
2011, această consilieră a făcut 452 de intervenții și a compensat economii de peste 1 milion de dolari.
“În prezent, avem în vedere extinderea grupului de consiliere genetică”, a observat Procop. “Angajarea unui consilier genetic de laborator nu numai că economisește bani pentru spital, dar, cel mai important, această persoană poate ajuta la îndrumarea medicilor mai puțin experimentați către testul genetic adecvat.”

Programul de consiliere genetică

De fapt, randamentul investiției pentru acest post este rapid. “Dovezile arată că consilierul genetic și-a acoperit salariul în primele două luni de muncă”, a adăugat el. “Acest lucru reprezintă un argument bun în fața administrației spitalului dacă laboratorul dumneavoastră dorește să extindă un program similar de consiliere genetică.

“Din septembrie 2011, datele pe care le colectăm arată că din 152 de comenzi de testare, 88 (58%) au fost anulate după o consultație cu consilierul genetic, 37 de comenzi (24%) au fost modificate și 27 (18%) au fost trimise”, a reamintit Procop. “În cazul celor 24% dintre testele care au fost schimbate, ea a ajutat la direcționarea medicului ordonator către un test mai adecvat. În acest fel, contribuim la o abordare a îngrijirii în echipă, care este viitorul medicinei.

“Când ne-am uitat înapoi în 2007, am văzut că volumul testelor genetice a fost în mare parte stabil până în 2011 și că costurile au crescut în mod constant”, a observat Procop.

“După introducerea intervenției consilierului genetic în 2011, atât costurile, cât și volumul au scăzut brusc.

“Unul dintre motivele pentru care atât costurile, cât și volumul scad este că medicii nu mai comandă testul greșit”, a spus el. “Asta înseamnă că nu mai plătim de două ori, deoarece laboratorul ar plăti pentru primul test și apoi – dacă acesta ar fi greșit – laboratorul nostru ar trebui să comande testul corect și să plătească și pentru acela.

Efectul utilizării restricționate și al intervențiilor de triaj ale consilierului genetic/MGP

Carte tipărită de Gary Procop, M.D. M.S., la Cleveland ClinicIMplementarea celei de-a TREIA INIȚIATIVE din cadrul programului de gestionare a utilizării testelor de laborator al Cleveland Clinic a implicat îmbunătățirea îngrijirii pacienților printr-o mai bună colaborare în ceea ce privește comandarea testelor moleculare și genetice costisitoare.

Medicii familiarizați cu aceste teste costisitoare au fost trecuți pe o listă de “utilizatori considerați” și puteau comanda aceste teste în funcție de necesități. Medicii care nu sunt utilizatori considerați trebuie să se consulte cu un genetician medical, declanșat de o notificare electronică în momentul comandării testului. Laboratorul își angajează propriul consilier genetic. După cum arată graficul de mai sus, în urma implementării restricțiilor electronice privind comenzile de teste de laborator și a cerinței de revizuire a consilierului genetic în 2011, atât volumul de teste moleculare costisitoare, cât și costurile acestor teste au scăzut substanțial.

Diagnosticare mai rapidă a pacientului

“Într-o astfel de situație, laboratorul plătește de două ori și se pierde mult timp înainte ca pacientul să primească diagnosticul corect”, a declarat Procop. “Așadar, această intervenție îi ajută pe medici să comande testul potrivit și – dacă nu este testul potrivit la comanda inițială – îi ajutăm să găsească testul potrivit pentru pacienții lor.

“A cincea și ultima noastră intervenție este inițiativa noastră de notificare a testelor costisitoare”, a precizat Procop. “Acest program este pentru testele care depășesc un anumit prag monetar. Este clar că această intervenție este foarte necesară. Pentru oricare dintre aceste teste, sistemul CPOE afișează un avertisment care spune: “Vă rugăm să vă gândiți cu atenție dacă acest test este absolut necesar.”

“Avertizarea explică, de asemenea, că testul costă la Cleveland Clinic mai mult de 1.000 de dolari (sau 2.000 de dolari, 3.000 de dolari etc.) și este posibil ca asiguratorul pacientului să nu îl acopere”, a continuat el. “În cazul în care asigurătorul nu acoperă testul, atunci pacientul poate fi facturat direct. Pentru aceste teste, medicul ordonator poate continua sau nu. De când am implementat această inițiativă, în aprilie 2013, am oprit 165 de teste și am economisit 262.221 de dolari.

.