Accesul vascular pentru pacienții cu hemodializă are un impact semnificativ asupra morbidității și mortalității pacienților cu boală renală în stadiu terminal (ESRD). Deși s-au înregistrat îmbunătățiri semnificative în ceea ce privește numărul de pacienți cu acces prin fistule arteriovenoase (AVF) în Statele Unite, 80% dintre pacienții din Statele Unite care încep hemodializa au un acces prin cateter . În timp ce bolile cardiovasculare sunt principala cauză de deces la pacienții cu ESRD, a doua cauză cea mai frecventă este infecția. Mortalitatea este frecventă în primul an după inițierea hemodializei din cauza bacteriemiei și sepsisului de la accesul la cateter . Întârzierea plasării AVF duce la creșterea fiabilității asupra accesului prin cateter, ceea ce contribuie semnificativ la morbiditatea, mortalitatea și costul furnizării hemodializei.

Timparea plasării AVF și evitarea accesului prin cateter este esențială pentru tranziția cu succes de la boala cronică de rinichi (CKD) la ESRD cu hemodializă. A fost dezvoltat un sistem de stadializare pentru CKD, care a identificat intervenții specifice pentru a îmbunătăți sănătatea și rezultatele pacienților cu ESRD. Deși aceste stadii au fost un mijloc eficient de comunicare între discipline, ele nu au reușit să determine momentul optim pentru accesul AVF. Mai simplu spus, stadializarea CKD nu prezice momentul pentru a începe dializa. Au existat și alte încercări de a defini cel mai bun moment pentru plasarea accesului. Oliver et al. au urmărit o cohortă mare de pacienți cu creație timpurie (cu cel puțin 4 luni înainte de a avea nevoie de dializă), chiar înainte (1-4 luni) și cu creație târzie (în termen de 1 lună de la începerea dializei). Ei au constatat că crearea AVF cu cel puțin 4 luni înainte de începerea dializei a fost asociată cu cel mai mic risc de sepsis și de deces.

Vârstnicii, diabeticii și femeile oferă subseturi unice de pacienți cu risc crescut la începerea dializei. La persoanele cu IRC avansată, în special la vârstnici, femei sau la cele cu multiple afecțiuni comorbide, rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) bazată pe creatinină serică poate fi înșelătoare din cauza dependenței creatininei serice de generarea de creatinină din masa musculară. Rata de declin a funcției renale poate fi mai lentă odată cu înaintarea în vârstă și acest lucru se poate datora scăderii masei musculare la vârstnici. Inițierea dializei și clearance-ul ureei trebuie să fie definite separat pentru această populație de pacienți. Acest fapt poate contribui la rata globală de permeabilitate a AVF primare, care este mai mică în aceste grupuri cu risc ridicat. Pacienții cu ESRD cu vârstă avansată și acces AVF pot deceda înainte de a fi necesară utilizarea accesului. În cazuri individuale, necesitatea de a începe dializa poate fi amânată din cauza preferințelor pacientului. Orientările dietetice apropiate pot prelungi începerea hemodializei, permițând plasarea cu succes a AVF sau a unei grefe arteriovenoase (AVG). Trebuie să luăm în considerare afecțiunile comorbide generale, speranța de viață, vârsta și preferințele pacientului atunci când ne referim la un acces permanent pentru hemodializă.

Japonezii au în mod clar rezultate superioare pentru plasarea AVF în comparație cu alte țări. Datele DOPPS din raportul anual 2012-2014 arată că 91% dintre pacienții prevalenți din Japonia care fac hemodializă au un AVF, 75% au un AVF înainte de începerea hemodializei, în timp ce 84% dintre pacienții incidente care încep hemodializa au AVF . Cel mai frapant este faptul că în Japonia, 94% dintre pacienții care au AVF sunt canalizați în mai puțin de 4 săptămâni . Canularea timpurie nu pare să fie asociată cu eșecul AVF și poate scădea timpul de expunere la accesul prin cateter. Un studiu recent realizat de Masahito et al. a furnizat dovezi că poate fi mai bine să se aștepte până când IRC avansează înainte de plasarea accesului. Acest studiu a urmărit istoricul natural al permeabilității AVF atunci când accesul a fost plasat în stadiul 5 al IRC. O analiză secundară a confirmat faptul că vârsta mai înaintată și femeile au rezultate mai proaste. Este interesant de analizat experiența japoneză în ceea ce privește accesul pentru hemodializă în ceea ce privește canulația, dimensiunea calibrului de canulație și fluxul sanguin. Ghidurile pentru Japonia 2011 recomandă ca AVF să fie construit cu cel puțin 2-4 săptămâni înainte de puncția inițială. În cazul unui AVG, timpul de la construcție până la puncția inițială ar trebui să fie de 3-4 săptămâni . Rezultatele accesului în Japonia depășesc cu mult cele din alte țări, iar noi trebuie să tragem învățăminte din această experiență în timp ce mergem mai departe pentru a îmbunătăți rezultatele accesului pacienților cu ESRD în alte părți ale lumii.

Înainte de plasarea accesului, o primă întrebare importantă pe care trebuie să o definim este: care este momentul optim pentru a începe hemodializa? Ghidurile clinice ale KDIGO prevăd că dializa trebuie inițiată atunci când sunt prezente unul sau mai multe dintre următoarele: simptome sau semne atribuibile insuficienței renale (serozită, anomalii acido-bazice sau electrolitice, prurit); incapacitatea de a controla statusul de volum sau tensiunea arterială; o deteriorare progresivă a statusului nutrițional refractară la intervenția dietetică; sau tulburări cognitive. Aceasta apare adesea, dar nu invariabil, în intervalul GFR cuprins între 5 și 10 ml/min/1,73 m2 . Aceste orientări, care sunt destul de largi, nu se bazează pe dovezi de calitate și sunt supuse opiniei clinice individuale și preferințelor pacientului. Pentru a aborda această întrebare complexă, Cooper et al. au efectuat un studiu clinic prospectiv la 828 de pacienți adulți din 32 de centre din Australia și Noua Zeelandă, randomizând pacienții pentru a începe tratamentul prin dializă mai devreme (10-14 ml/min/1,73 m2; n = 404) sau mai târziu (5-7 ml/min/1,73 m2; n = 424). Clearance-ul mediu al creatininei la momentul începerii inițierii dializei în grupurile precoce și tardiv a fost de 12,0 și 9,8 mL/min/1,73 m2 (eGFR 9,0 vs. 7,8 mL/min/1,73 m2). Nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește timpul până la deces, evenimente cardiovasculare, infecțioase sau complicații ale dializei. Acest studiu a arătat că inițierea dializei nu se poate baza doar pe măsurarea funcției renale. Fără un algoritm clinic dovedit, trebuie adoptată o abordare individualizată a momentului de inițiere a dializei, deoarece sunt implicați mulți factori de confuzie.

Este necesar să redefinim și să actualizăm ghidurile de inițiere a dializei și momentul plasării accesului. Până când nu vom înțelege progresia naturală a insuficienței renale în stadiile tardive ale IRC, nu putem prezice în mod rezonabil când să plasăm accesul. O recomandare este de a evalua tendința de pierdere a eGFR și de a plasa accesul atunci când panta sau rata de schimbare crește substanțial. O altă abordare ar fi validarea unui scor predictiv pentru uremie care să includă următorii parametri: eGFR bazat pe creatinină, proteinurie, stare nutrițională și simptome clinice. Au fost elaborați algoritmi, dar nu sunt utilizați în practica clinică. În calitate de nefrologi, noi purtăm responsabilitatea principală de a ne asigura că accesul este plasat și este funcțional înainte de a începe dializa. Știm că unii pacienți au o funcție renală care rămâne stabilă în timp, în timp ce alții progresează rapid. Avem nevoie de studii clinice retrospective și prospective lansate care să analizeze scăderea procentuală a eGFR înainte de plasarea accesului, mai degrabă decât să continuăm cu ghidul dat de sistemele de stadializare a CKD. Avem nevoie de o nouă abordare nouă pentru a defini mai bine momentul în care trebuie inițiată dializa și, prin urmare, plasarea accesului vascular. Acest progres în îngrijirea pacientului cu ESRD care face hemodializă va aduce îmbunătățiri importante în ceea ce privește rezultatele acestei populații de pacienți.

Declarație de dezvăluire

Autorul a contribuit la conținutul intelectual în timpul redactării manuscrisului și își asumă responsabilitatea pentru întreaga lucrare, asigurându-se că întrebările referitoare la acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Autorul nu are interese financiare de dezvăluit.

Contacte autor

Detalii articol / publicație

Copyright / Drug Dosage / Disclaimer

Copyright: Toate drepturile rezervate. Nici o parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub orice formă sau prin orice mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv prin fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informațiilor, fără permisiunea scrisă a editorului.
Dosare medicamente: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat.
Disclaimer: Afirmațiile, opiniile și datele conținute în această publicație aparțin exclusiv autorilor și colaboratorilor individuali și nu editorilor și editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.