Lo que todo médico debe saber:

Los trastornos comunes de la pared torácica pueden considerarse a grandes rasgos en tres categorías: traumatismos de la pared torácica, masas de la pared torácica y escoliosis.

Traumatismos de la pared torácica

Los traumatismos torácicos incluyen lesiones de la pared torácica y de las estructuras intratorácicas. El traumatismo de la pared torácica se observa en el 30% de los pacientes que presentan un traumatismo importante; la mayoría de estos casos se deben a un traumatismo torácico cerrado. Es más probable que el traumatismo torácico penetrante se asocie con daños intratorácicos que el traumatismo romo de la pared torácica.

El tórax en láminas es una pared torácica inestable que se caracteriza por el movimiento paradójico de parte del tórax durante la respiración. El tórax en colgajo es un diagnóstico clínico que se produce en el 10-15 por ciento de los traumatismos torácicos importantes. La parte del tórax en forma de mayal puede conllevar múltiples fracturas en costillas consecutivas, una sola costilla con múltiples fracturas o la separación costocondral. La mortalidad en el tórax en láminas puede llegar al 50% y parece aumentar en los ancianos. La probabilidad de sufrir una lesión intratorácica importante concomitante aumenta significativamente en el contexto de un tórax en colgajo.

El neumotórax abierto es una comunicación directa entre el entorno exterior y el espacio pleural. Las lesiones que permiten la entrada de aire en el espacio pleural durante la inspiración e impiden la salida del aire durante la espiración crean un mecanismo de válvula de solapa o una herida torácica por succión que puede provocar un neumotórax a tensión, un desplazamiento del mediastino y una rápida descompensación clínica.

Otros traumatismos de la pared torácica pueden incluir fracturas claviculares, esternales y escapulares.

Los traumatismos en niños son una de las principales causas de muerte. El tórax de un niño es más flexible que el de un adulto, por lo que es más probable que un traumatismo torácico en un niño provoque una lesión intratorácica. La causa más común de una fractura costal en un niño es una lesión infligida; el hallazgo debe plantear la cuestión de una situación de abuso, especialmente en niños menores de tres años.

Masas de la pared torácica

Las masas de la pared torácica, tanto benignas como malignas, son relativamente infrecuentes en la práctica clínica. La pared torácica contiene una serie de tejidos distintos, como la piel, la grasa, el músculo, el hueso, el cartílago, los linfáticos, los vasos sanguíneos y la fascia. Cada uno de estos tejidos puede ser el sustrato de una masa primaria benigna o maligna en la pared torácica.

Escoliosis

La angulación de la columna vertebral puede tener una orientación anteroposterior (cifosis) o lateral (escoliosis). La cifoescoliosis grave produce una importante distorsión costal y una disfunción respiratoria. La cifoescoliosis es idiopática en el 80% y secundaria en el 20% de los casos. El grado de afectación respiratoria aumenta con la edad a medida que el tórax se vuelve progresivamente menos complaciente. El tres por ciento de la población tiene escoliosis, pero las mujeres están más afectadas que los hombres tanto en prevalencia como en gravedad. El 10% de los adolescentes con escoliosis requieren tratamiento.

Clasificación:

Traumatismo de la pared torácica

El neumotórax es aire en el espacio pleural. Su desarrollo puede colapsar el pulmón, comprimir las estructuras mediastínicas y obstruir el retorno venoso al corazón. Un neumotórax pequeño se define como el colapso de menos de un tercio del pulmón, mientras que un neumotórax grande implica un colapso pulmonar unilateral completo sin desplazamiento mediastínico. El neumotórax a tensión se define como un pulmón completamente colapsado con desplazamiento contralateral de las estructuras mediastínicas y disminución del retorno venoso al corazón.

El hemotórax es sangre en el espacio pleural. El tórax puede contener hasta 3L de líquido o sangre.

Las fracturas de la primera y segunda costillas son más graves que las fracturas de las costillas inferiores debido a la fuerza traumática adicional implícita, que supera la protección ofrecida por la escápula, la clavícula, el húmero y sus uniones musculares. Las fracturas de las costillas inferiores suelen dañar órganos abdominales como el hígado o el bazo.

Masas de la pared torácica

Las masas benignas primarias de la pared torácica incluyen masas infecciosas, neoplasias de tejidos blandos (lipoma, fibroma, hemangioma, granuloma, neurofibroma, elastoma y tumores desmoides), neoplasias óseas y cartilaginosas (osteocondroma, condroma, displasia fibrosa y granuloma eosinófilo, también conocido como histiocitosis de células de Langerhan).

Las masas malignas primarias de la pared torácica incluyen neoplasias malignas de tejidos blandos (liposarcoma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, histiocitoma fibroso maligno y angiosarcoma) y neoplasias malignas de hueso y cartílago (plasmocitoma solitario, condrosarcoma, osteosarcoma y sarcoma de Ewing).

Las masas secundarias de la pared torácica incluyen la invasión tumoral de órganos contiguos y la metástasis de órganos distantes.

Escoliosis

La escoliosis idiopática es el tipo más común de escoliosis; sin embargo, las enfermedades neuromusculares, las malformaciones vertebrales congénitas y otros síndromes genéticos también pueden producir una cifoescoliosis clínicamente significativa.

¿Está seguro de que su paciente tiene un trastorno de la pared torácica? ¿Qué debe esperar encontrar?

Trauma de la pared torácica

La evaluación inicial del paciente traumatizado comienza con la valoración de los signos vitales. En el contexto del traumatismo torácico, los signos vitales anormales son más predictivos de la gravedad de la lesión que el mecanismo de la misma. Los hallazgos más comunes en la exploración física en el contexto de un traumatismo de la pared torácica incluyen equimosis, laceraciones, deformaciones o abrasiones graves, ruidos respiratorios anormales, dolor a la inspiración y sensibilidad localizada a la palpación (lo que sugiere una fractura de costilla).

El enfisema de los tejidos blandos de la pared torácica indica probablemente daños en el parénquima pulmonar, las vías respiratorias o el esófago. La derivación intrapulmonar, el desajuste ventilación-perfusión, el entablillado y la hipoventilación como resultado de un mal control del dolor pueden provocar hipoxia. La disnea, la taquipnea, la congestión de las venas del cuello, la hiperresonancia unilateral a la percusión y la ausencia de ruidos respiratorios y la hipotensión se asocian al neumotórax a tensión. En el contexto del tórax en flecha, puede observarse un movimiento anormal o paradójico de la pared torácica, con o sin entablillado muscular. Los signos de una lesión torácica traumática más complicada y grave incluyen sonidos cardíacos apagados y ectopia cardíaca.

Masas de la pared torácica

Debe obtenerse una historia cuidadosa de cualquier síntoma asociado al diagnóstico de una masa de la pared torácica. Debe prestarse especial atención a la cronicidad, el tamaño y la movilidad de la masa, así como a cualquier otro síntoma asociado, como el dolor y la disnea. Los pacientes suelen notar la masa por primera vez en el marco de un traumatismo casual. El eritema, la hinchazón o la sensibilidad focal de una masa nueva en la pared torácica pueden indicar una etiología infecciosa. Las neoplasias benignas de la pared torácica suelen ser móviles y blandas, mientras que las lesiones malignas de la pared torácica tienden a ser fijas, firmes y grandes.

Escoliosis

Las curvas menores de la columna vertebral pueden presentarse con discrepancias en la altura de los hombros o de la escápula o con asimetría de la cintura. Una prueba de flexión hacia delante puede revelar asimetría en el tórax, la columna vertebral o la pelvis. La prueba consiste en que el paciente se incline con los pies juntos, las piernas estiradas y los brazos colgando libremente hasta que el pecho quede paralelo al suelo. Cuando se observa desde atrás del paciente, la elevación asimétrica de las costillas o la escápula se ve en la escoliosis. El uso simultáneo de un escoliómetro cuantifica aún más la curvatura de la columna vertebral.

Cuidado: hay otras enfermedades que pueden simular trastornos de la pared torácica:

Traumatismo de la pared torácica

Los neumotórax ocultos pueden surgir tras una radiografía de tórax inicial negativa. Otros traumatismos importantes que ponen en peligro la vida pueden producirse junto con un traumatismo de la pared torácica. Con la excepción del neumotórax a tensión, el manejo de estas lesiones adicionales generalmente tiene prioridad sobre las lesiones de la pared torácica. Las lesiones intratorácicas graves incluyen la rotura aórtica, el taponamiento pericárdico por lesión miocárdica, la disrupción traqueobronquial, el traumatismo de grandes vasos, la rotura miocárdica y el daño parenquimatoso pulmonar. Las discrepancias entre los hallazgos físicos y los antecedentes, sobre todo en los niños, justifican una evaluación clínica más amplia.

Masas de la pared torácica

Las estructuras adyacentes a la pared torácica, como la mama, el pulmón, los tejidos mediastínicos y las pleuras, pueden ser el origen de una masa, por ejemplo, a través de la extensión de una neoplasia o una infección. El cáncer de mama y de pulmón son las etiologías subyacentes más comunes. Las lesiones metastásicas de tumores malignos distantes, como carcinomas y sarcomas, también pueden presentarse como masas en la pared torácica.

Escoliosis

Las diferencias en la longitud de las piernas pueden crear asimetría pélvica y espinal, imitando la escoliosis.

¿Cómo y/o por qué desarrolló el paciente un trastorno de la pared torácica?

Masas de la pared torácica

La exposición a la radiación de la pared torácica aumenta el riesgo de los pacientes de padecer tumores malignos de la pared torácica.

¿Qué individuos tienen mayor riesgo de desarrollar un trastorno de la pared torácica?

Traumatismo de la pared torácica

Las víctimas de traumatismos contundentes, incluidos los pacientes implicados en choques de vehículos de motor, agresiones o caídas, tienen un alto riesgo de sufrir un traumatismo torácico y de la pared torácica. Los pasajeros de los asientos delanteros y los pasajeros sin cinturón de seguridad tienen un mayor riesgo de sufrir un traumatismo grave en un accidente de tráfico.

Las fracturas de costillas son especialmente comunes en los ancianos, y los niños que se encuentran en un entorno doméstico inseguro o que son víctimas de abusos tienen un mayor riesgo de sufrir traumatismos, lesiones de la pared torácica y fracturas de costillas. Los niños son más propensos a sufrir lesiones intratorácicas por traumatismos torácicos como resultado de una mayor distensión de la pared torácica. La ventilación con presión positiva también expone a los pacientes a un mayor riesgo de neumotórax.

Masasas de la pared torácica

Las masas infecciosas de la pared torácica se asocian con el consumo de drogas intravenosas, el uso de catéteres venosos centrales prolongados y los traumatismos.

Los fundamentos genéticos de las neoplasias malignas primarias de la pared torácica son complejos y están fuera del alcance de este capítulo. Las mujeres irradiadas por cáncer de mama tienen un mayor riesgo de desarrollar angiosarcomas de la pared torácica inducidos por la radiación, con una prevalencia que aumenta a medida que mejora la supervivencia del cáncer de mama.

Escoliosis

La escoliosis puede afectar a las mujeres y a los pacientes jóvenes con huesos inmaduros de forma más grave que a los demás.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a hacer el diagnóstico y cómo debe interpretar los resultados?

Traumatismo de la pared torácica

La gasometría arterial es útil; los hallazgos anormales incluyen acidosis respiratoria en el contexto de la hipoventilación y acidosis metabólica con hipoperfusión sistémica. El hemograma puede mostrar una disminución de la hemoglobina o del hematocrito en caso de hemorragia. La hemoglobina puede ser alta inicialmente y luego caer tras la reanimación con líquidos. La trombocitopenia puede exponer al paciente a un mayor riesgo de hemorragia.

Un panel metabólico básico puede ser útil para evaluar el estado ácido-base del paciente. El BUN y la creatinina deben utilizarse para ayudar a determinar el estado del volumen intravascular y la función renal. La elevación de la troponina sérica puede indicar daño miocárdico o contusión. El ECG puede demostrar isquemia cardíaca o traumatismo cardíaco.

Masasas de la pared torácica

Los estudios de laboratorio no suelen ser muy útiles para evaluar los tumores de la pared torácica. Una notable excepción es la medición de las inmunoglobinas monoclonales para evaluar un posible plasmocitoma solitario. La fosfatasa alcalina puede estar elevada en el osteosarcoma. En el sarcoma de Ewing puede observarse una elevación de la VSG.

¿Qué estudios de imagen serán útiles para establecer o excluir el diagnóstico de un trastorno de la pared torácica?

Traumatismo de la pared torácica

La radiografía de tórax forma parte del estudio secundario en la evaluación de la víctima del traumatismo. La interpretación debe centrarse en la evaluación de neumotórax, hemotórax y fracturas costales, y en una evaluación general de los pulmones, las pleuras, las costillas, el esternón, la clavícula, las escápulas y la escotadura aórtica. Debe prestarse especial atención a la evaluación de un mediastino ensanchado y una desviación traqueal. Una radiografía de tórax es un estudio radiográfico de cribado suficiente para un paciente traumatizado que parece estar bien, sin lesiones identificables que pongan en peligro su vida. Sin embargo, las radiografías de tórax pueden subestimar o pasar por alto las lesiones.

Una tomografía computarizada de tórax es más sensible a la hora de detectar un traumatismo torácico que una radiografía de tórax, sobre todo a la hora de distinguir entre un traumatismo de la pared torácica y lesiones parenquimatosas o mediastínicas. Un ecocardiograma puede demostrar la presencia de líquido en las cavidades pleural o pericárdica. Más recientemente, se han utilizado dispositivos de ultrasonido portátiles para evaluar el neumotórax mediante la valoración de la aposición de las pleuras visceral y parietal. La broncoscopia, la esofagoscopia y la angiografía son modalidades de imagen alternativas que pueden emplearse en situaciones específicas.

Masas de la pared torácica

Las radiografías de tórax suelen constituir la modalidad de imagen inicial en la evaluación de una masa de la pared torácica. Las radiografías anteriores son particularmente útiles para evaluar el crecimiento de una masa de la pared torácica. Pueden observarse fracturas patológicas cuando los tumores afectan a las costillas. En la displasia fibrosa, el reemplazo medular por tejido fibroso crea una apariencia radiolúcida en una radiografía.

Una tomografía computarizada y/o una resonancia magnética suelen ser necesarias para evaluar más a fondo las masas de la pared torácica. Como regla general, la TC es mejor para la visualización. La RMN define mejor los tejidos blandos de la pared torácica que la TC. Las lesiones malignas suelen mostrar invasión local en el hueso o los tejidos blandos circundantes.

Escoliosis

Las radiografías de tórax suelen subestimar la magnitud de la afectación pulmonar en la cifoescoliosis. El estudio radiográfico tradicional de la escoliosis incluye vistas de la columna vertebral de pie, de cuerpo entero, posteroanterior y lateral. El ángulo de Cobb se calcula a partir de las radiografías como el ángulo entre una línea trazada en paralelo al extremo cefálico de la vértebra más superior de la curva espinal y una línea trazada en paralelo a la cara inferior de la vértebra más caudal de la curva. En una columna vertebral pueden observarse múltiples curvas y, por tanto, múltiples ángulos de Cobb.

Los ángulos de Cobb no están relacionados linealmente con el grado de curvatura de la columna vertebral; un ángulo de Cobb de 50 grados se asocia con más del doble de curvatura que una columna vertebral con un ángulo de Cobb de 25 grados. La madurez esquelética (signo de Risser) se calcula a partir de las radiografías basándose en la osificación y la fusión de la apófisis ilíaca; se calcula una puntuación de 1 a 5, en la que 5 refleja el mayor nivel de madurez esquelética.

¿Qué estudios diagnósticos pulmonares no invasivos serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de un trastorno de la pared torácica?

Escoliosis

El deterioro de la función pulmonar secundario a una cifoescoliosis grave se asocia a una disminución de la capacidad pulmonar total y de la capacidad vital. El desajuste de ventilación-perfusión que se produce con ángulos de Cobb superiores a 65 grados puede dar lugar a hipoxemia, con hipertensión arterial pulmonar concomitante en algunos pacientes.

¿Qué procedimientos diagnósticos serán útiles para establecer o excluir el diagnóstico de un trastorno de la pared torácica?

Traumatismo de la pared torácica

La toracostomía con aguja puede ser tanto diagnóstica como terapéutica en el contexto del neumotórax a tensión, aunque la ausencia del torrente de aire o la mejora clínica tras el procedimiento no excluye el diagnóstico de neumotórax a tensión. La descompresión con aguja puede ser técnicamente difícil o imposible en pacientes obesos con un tejido blando importante en la pared torácica. La colocación de una sonda torácica en caso de neumotórax o hemotórax también puede ser diagnóstica y terapéutica.

Masasas de la pared torácica

Para las lesiones de más de 3 cm, tanto si se sospecha que son benignas como malignas, se realiza una biopsia por escisión para su diagnóstico y tratamiento. Para las lesiones mayores de 3 cm, que conllevan una morbilidad significativa con la resección, se obtiene un diagnóstico tisular preoperatorio. La aspiración con aguja fina (AAF) es útil para masas de la pared torácica más pequeñas y menos preocupantes; el procedimiento es relativamente sencillo desde el punto de vista técnico y puede realizarse en la consulta durante la evaluación inicial del paciente. La falta de histología y de arquitectura tisular limita el uso de la aspiración con aguja fina para distinguir muchos tumores primarios de la pared torácica benignos de los malignos.

La biopsia con aguja gruesa y la biopsia incisional son métodos más invasivos que proporcionan tejido para la histología. Los procedimientos se realizan de forma que la vía de biopsia se extirpa completamente en el momento de la cirugía definitiva. Los pacientes pueden tolerar una biopsia con aguja gruesa en la consulta, lo que acelera el proceso de diagnóstico.

¿Qué estudios patológicos/citológicos/genéticos serán útiles para establecer o excluir el diagnóstico de un trastorno de la pared torácica?

Masasas de la pared torácica

Para los tumores de la pared torácica, la patología del tumor y la afectación ganglionar proporcionan un diagnóstico, así como el grado, el estadio, el tamaño y (potencialmente) el pronóstico. En el caso de un plasmocitoma solitario, la citometría de flujo puede confirmar la naturaleza clonal de las células.

Si decide que el paciente tiene un trastorno de la pared torácica, ¿cómo se debe tratar al paciente?

Traumatismo de la pared torácica

En el caso de un neumotórax a tensión, una descompresión exitosa con aguja alivia el componente de tensión y debe ir seguida inmediatamente de una toracostomía con tubo convencional para el tratamiento definitivo. La toracostomía con tubo puede ser todo lo que se requiere para el tratamiento del neumotórax traumático o el hemotórax, y el tubo torácico se retira cuando no hay más evidencia de fuga de aire o drenaje de líquido significativo. La intervención quirúrgica puede ser necesaria en el caso de una fuga de aire continua, una hemorragia significativa o un neumotórax o hemotórax persistente a pesar de los tubos torácicos bien colocados.

El neumotórax abierto se trata temporalmente colocando un apósito sobre la herida del tórax y vendando los tres lados, creando así una válvula unidireccional que alivia la tensión y evita la entrada de aire a través de la pared torácica. Tras la colocación con éxito de un tubo torácico en el espacio pleural afectado (en un lugar distinto de la herida de la pared torácica), el apósito sobre la herida de la pared torácica puede vendarse por todos los lados.

Las fracturas de peroné, especialmente cuando son múltiples, pueden causar un dolor importante que dificulta la respiración. Si la espirometría incentiva está limitada por el dolor, los pacientes pueden beneficiarse de la analgesia intravenosa y/o epidural hasta que los síntomas mejoren. El tórax flácido asociado a un movimiento paradójico significativo de la pared torácica puede tratarse con la estabilización quirúrgica de las fracturas de costillas (“chapado de costillas”) para restablecer la mecánica normal de la pared torácica.

Masasas de la pared torácica

Los tumores benignos de la pared torácica (más comúnmente condroma, osteocondroma o displasia fibrosa) requieren la escisión sólo si son sintomáticos. Los tumores malignos primarios de la pared torácica surgen del hueso y el cartílago (55%) o del tejido blando (45%). Su tratamiento depende del tipo y la extensión de la enfermedad, pero normalmente implica una combinación de terapias médicas y quirúrgicas. Los tumores malignos requieren una resección quirúrgica (a excepción del plasmocitoma), con la extirpación del hueso y los tejidos blandos implicados según sea necesario para lograr márgenes claros (márgenes de 1-2 cm para los de bajo grado, 4 cm para los de alto grado). Tras la resección, la reconstrucción de la pared torácica es fundamental para una función respiratoria adecuada, la cicatrización de la herida y la cosmética, y puede implicar la implantación de una malla y/o la transferencia de tejido. Además, la mayoría de los regímenes de tratamiento recomiendan quimioterapia y/o radiación adyuvante.

Escoliosis

El crecimiento futuro está determinado por la edad y la madurez del esqueleto, así como el estado menárquico en las niñas y la presencia de vello facial en los niños. En los casos de cifoescoliosis leve, la rehabilitación pulmonar y la ventilación con presión positiva no invasiva pueden ser útiles para tratar la disfunción respiratoria asociada.

Los ángulos de Cobb menores de 20 grados pueden ser generalmente observados, mientras que los ángulos de Cobb entre 20 y 40 grados pueden ser ortopédicos u observados dependiendo de la edad del paciente, el crecimiento futuro esperado y la tasa de progresión del ángulo. Los ángulos de Cobb superiores a 40 grados pueden reforzarse o tratarse quirúrgicamente, y la mayoría de los pacientes con ángulos de Cobb superiores a 50 grados requieren una intervención quirúrgica.

El tratamiento quirúrgico implica la fijación posterior segmentaria de la columna vertebral. El objetivo de la cirugía es detener la progresión del ángulo de Cobb (con algunos pacientes que pueden corregir la curvatura de Cobb y de la columna vertebral hasta cierto punto).

¿Cuál es el pronóstico de los pacientes tratados de las formas recomendadas?

Traumatismo de la pared torácica

El pronóstico y el resultado dependen de la gravedad de la lesión y de la extensión de las lesiones intratorácicas y extratorácicas concomitantes (por ejemplo, cabeza, abdomen). Las fracturas de costillas aisladas casi siempre se curan en seis semanas sin discapacidad permanente. Las fracturas de costillas múltiples pueden asociarse con insuficiencia respiratoria y neumonía, secundarias al entablillado y a la contusión pulmonar subyacente.

Masasas de la pared torácica

Los tumores benignos de la pared torácica rara vez reaparecen tras una escisión amplia. Con respecto a los tumores malignos de la pared torácica, el grado histológico y la integridad de la resección quirúrgica son factores pronósticos independientes de la supervivencia libre de enfermedad. La edad, el sexo, los síntomas y el tamaño del tumor no tienen un impacto significativo en la supervivencia. Los tumores primarios malignos de la pared torácica tienen una tasa de supervivencia a los 5 años del 60-70 por ciento; los mejores resultados se consiguen con equipos médicos multidisciplinares y subespecializados.

En el caso de un plasmocitoma solitario, el control local se consigue en más del 90 por ciento de los pacientes sólo con radiación; alrededor del 50 por ciento de los pacientes evoluciona a mieloma múltiple en dos años y requiere tratamiento sistémico. Se recomienda la vigilancia posterior al tratamiento durante dos años para los pacientes con sarcomas. La enfermedad metastásica aislada en los pulmones puede tratarse quirúrgicamente.

Escoliosis

La cifoescoliosis leve tiene un pronóstico excelente sólo con cuidados de apoyo. Los adolescentes que se someten a un corsé y lo utilizan 23 horas al día pueden esperar una tasa de éxito del 93 por ciento; los pacientes que llevan el corsé 8 horas al día pueden esperar una tasa de éxito del 60 por ciento.

Los pacientes quirúrgicos se fusionan con éxito el 95 por ciento de las veces con una corrección del ángulo de la columna en el 48-93 por ciento de los casos. La curvatura de la columna vertebral puede seguir progresando después de la madurez del esqueleto, la ortesis o la cirugía, por lo que los pacientes deben mantener el seguimiento con un cirujano ortopédico.

¿Qué otras consideraciones existen para los pacientes con trastornos de la pared torácica?

Traumatismos de la pared torácica

Los pacientes con traumatismos suelen tener una serie de lesiones diferentes de distinta gravedad, por lo que es importante que los médicos formados en traumatología gestionen la atención de estos pacientes.

Escoliosis

Los adolescentes con escoliosis también pueden llevar cargas psicosociales.