Abstract

La acidosis tubular renal (ATR) tipo IV es la única ATR caracterizada por la hiperpotasemia, y está causada por una verdadera deficiencia de aldosterona o una hiporrespuesta tubular renal a la aldosterona. Es frecuente entre los pacientes hospitalizados, ya que está relacionada con la diabetes mellitus de tipo 2 (T2DM) y con medicamentos comunes como los inhibidores de la ECA (IECA) y el trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). La ATR inducida por fármacos se manifiesta comúnmente en pacientes con condiciones predisponentes como la insuficiencia renal leve y ciertas terapias farmacológicas. El uso de IECA y la insuficiencia suprarrenal crónica (IAC) son otros factores de riesgo importantes. Se cree que la supresión crónica de ACTH induce una atrofia suprarrenal global, incluida la zona glomerulosa, lo que afecta también a la secreción de aldosterona. Además, en el contexto de la IAc, el tratamiento con IECA suprime aún más la producción de aldosterona. Este caso describe a un paciente con IAC secundaria al uso de corticosteroides durante años que desarrolló una ATR de tipo IV en el contexto del uso de lisinopril. La elevación de potasio (K) persistió a pesar de la eliminación de las condiciones subyacentes y la corrección de la acidosis metabólica. La paciente necesitó un tratamiento a largo plazo con mineralocorticoides además de bicarbonato sódico para mantener los niveles normales de K y el estado ácido-base. La administración de mineralocorticoides es un tratamiento de segunda línea para la ATR de tipo IV, pero podría ser necesaria para un subgrupo de pacientes de alto riesgo. De hecho, es importante considerar que los pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica y en tratamiento con IECA tienen un mayor riesgo de hiperpotasemia refractaria en el contexto de la ATR de tipo IV. De hecho, este subgrupo de pacientes puede presentar un hipoaldosteronismo grave.

1. Introducción

La acidosis tubular renal (ATR) tipo IV es la única ATR caracterizada por la hiperpotasemia, y está causada por una verdadera deficiencia de aldosterona o una hiporrespuesta a la aldosterona tubular renal . Es frecuente entre los pacientes hospitalizados, ya que está relacionada con la diabetes mellitus de tipo 2 (T2DM) y con medicamentos comunes como los inhibidores de la ECA (IECA) y el trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), y ocurre con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) . La ATR inducida por fármacos suele manifestarse en pacientes con condiciones predisponentes; por ejemplo, el uso de diclofenaco y la insuficiencia renal leve exacerban el efecto de alteración del potasio del trimetoprim . El uso de IECA ° y la insuficiencia suprarrenal crónica (IAC) son otros factores de riesgo importantes. Es bien sabido que el tratamiento crónico con esteroides es una de las principales causas de la supresión de ACTH. Se cree que la supresión crónica de ACTH induce una atrofia suprarrenal global, incluida la zona glomerulosa, lo que afecta también a la secreción de aldosterona. En la IAC, el tratamiento con IECA suprime aún más la producción de aldosterona al inhibir la enzima convertidora de angiotensina (Figura 1). En el contexto clínico de la IAC y el tratamiento concomitante con IECA, la ATR de tipo IV puede ser refractaria a las intervenciones de primera línea, con la consiguiente hiperpotasemia persistente que requiere tratamiento con mineralocorticoides además de bicarbonato sódico. La bibliografía sobre la ATR de tipo IV en pacientes con causas secundarias o iatrogénicas de hipoaldosteronismo es escasa y requiere más datos.

Figura 1

Efectos de los inhibidores de la ECA en la conversión de la angiotensina. Los inhibidores de la ECA suprimen la acción de la enzima ECA, bloqueando así la conversión de angiotensina I en angiotensina II y su acción sobre los receptores AT2 y AT1. La interacción entre la angiotensina II y los receptores AT1 conduce a la producción de aldosterona.

2. Presentación de un caso

Una mujer de 66 años con antecedentes de artritis reumatoide en tratamiento con prednisona 5 mg diarios, DMT2, ERC, IA secundaria al uso crónico de esteroides, y hospitalización reciente por osteomielitis por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) aún en tratamiento con antibióticos, ahora ingresada para tratamiento de colangitis, presenta repentinamente hipercalemia inexplicable. En el momento del ingreso, la paciente había comenzado a recibir piperacilina-tazobactam para la colangitis y TMP-SFX para un historial de osteomielitis por SARM. También recibió dosis de estrés de esteroides durante 48 horas con una mejora clínica inmediata. La hospitalización de la paciente fue prolongada (más de 30 días) y se complicó con una lesión renal aguda, hiperpotasemia y acidosis metabólica sin brecha aniónica (NAGMA) que se describen a continuación. La paciente también tenía antecedentes de hipertensión tratada con lisinopril 5 mg diarios, que se suspendió inicialmente y se reinició durante la hospitalización (día 30) a la dosis aumentada de 10 mg diarios dada la hipertensión grave. El día 33, la creatinina de la paciente se elevó a 1,5 mg/dL desde un valor inicial de 1,2 mg/dL, y su potasio (K), previamente normal, aumentó a 5,5 mmol/L (Tabla 1). Se pensó que esto estaba relacionado con el lisinopril, que se suspendió. Al suspender el lisinopril, su función renal se recuperó, pero inesperadamente, la hiperpotasemia empeoró a 6,3 mmol/L, y presentó un NAGMA de nueva aparición con bicarbonato sérico de 17,5 mmol/L. La K anormalmente elevada se atribuyó entonces a la hiperpotasemia inducida por el TMP-SMX, por lo que se cambió el TMP-SFX por la doxiciclina, y la paciente recibió patiromer. A pesar de estas intervenciones, tanto la hiperpotasemia como la NAGMA persistieron (K, 6,3 mmol/L y bicarbonato, 19,6 mmol/L el día 35). En ese momento, se obtuvieron electrolitos en orina y gasometría venosa, demostrando un gap aniónico positivo en orina y un pH venoso de 7,31. El análisis de orina fue normal con un pH de 7, sin evidencia de infección, y ausencia de proteinuria, glucosuria y microhematuria. La actividad de la renina plasmática era de 0,95, y los niveles de aldosterona eran indetectables; sin embargo, el tratamiento con IECA podría afectar a la interpretación de esta prueba. El cuadro era ahora consistente con una ATR de tipo IV, por lo que se inició a la paciente con bicarbonato sódico oral 1300 mg tres veces al día con la resolución de la NAGMA. A pesar de la interrupción de las posibles medicaciones culpables, la paciente seguía hipercalémica. Finalmente, considerando su IAc con un probable componente de hipoaldosteronismo empeorado por el lisinopril, se añadió fludrocortisona 0,1 mg al día con normalización inmediata del K (de 5,2 mmol/L a 4,4 mmol/L). Esto ocurrió al cuarto día de suspender el lisinopril (Tabla 1). La paciente tuvo que continuar la terapia diaria con bicarbonato de sodio y fludrocortisona para mantener los niveles normales de K y el estado ácido-base y no experimentó ningún desequilibrio electrolítico o empeoramiento de la hipertensión, mientras estaba en la terapia de reemplazo de mineralocorticoides, como una demostración de que, efectivamente, era deficiente de aldosterona. Cabe destacar que los niveles de cortisol y de la hormona adrenocorticotrópica no se midieron durante este ingreso, ya que el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal de la paciente estaba bien establecido, y ella estaba en tratamiento.

3. Discusión

Las manifestaciones clásicas de la ATR tipo IV son la hiperpotasemia y la NAGMA. En el ámbito hospitalario, con frecuencia se atribuyen principalmente a las comorbilidades de los pacientes y a la polifarmacia, con lo que se pierde el diagnóstico correcto. El análisis de la ATR de tipo IV (K sérico, electrolitos y brecha aniónica en orina, pH en orina y bicarbonato en orina) es rentable y sencillo y debería incluirse en las pruebas de primera línea para el análisis de la hiperpotasemia. De hecho, es crucial abordar el diagnóstico y el tratamiento rápidamente, dado el riesgo de hiperpotasemia en los pacientes hospitalizados . Sin embargo, los profesionales sanitarios a menudo prescriben pruebas y medicamentos caros (por ejemplo, los nuevos captores de potasio) para tratar la hiperpotasemia, lo que supone un retraso en el diagnóstico y un aumento de los gastos sanitarios.

Cuando se abordan pacientes con IAc y en tratamiento con IECA que presentan hiperpotasemia, es importante considerar un cuadro similar al de la insuficiencia suprarrenal primaria. La supresión crónica de ACTH por medicamentos esteroides exógenos puede causar atrofia suprarrenal y niveles subfisiológicos de aldosterona además de hipocortisolemia. La inhibición aditiva de la enzima convertidora de angiotensina por parte de los IECA afecta aún más a la producción de aldosterona, induciendo así un hipoaldosteronismo significativo.

Las limitaciones de este informe de caso son que, con un solo paciente, no podemos formular una guía sólida basada en la evidencia sobre el tratamiento de la ATR de tipo IV en la condición particular del uso concomitante de IAc y IECA. Además, no tenemos una medida documentada de cortisol y ACTH en nuestro paciente en el momento de la presentación. Por último, una combinación de medicamentos, como bactrim y lisinopril, y cAI puede explicar la ATR de tipo IV en este paciente; sin embargo, la rápida respuesta a la fludrocortisona y la ausencia de efectos secundarios en una terapia de sustitución de mineralocorticoides a largo plazo es indicativa de una verdadera deficiencia de aldosteronismo.

4. Conclusión

En pacientes con hiperpotasemia inexplicable y condiciones predisponentes subyacentes, la ATR de tipo IV debe considerarse siempre. En particular, el índice de sospecha debe ser alto en los pacientes con IAc y en tratamiento concomitante con IECA, que conduce a una mayor supresión de la actividad de la aldosterona. Ocasionalmente, en el hipoaldosteronismo secundario o iatrogénico, la hipercalemia refractaria sólo responde al bicarbonato sódico y a la fludrocortisona administrados en combinación.

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