El papel del gobierno de EE.UU. en las políticas y programas de salud tiene sus raíces en la Constitución. Lawrence A. Gostin aclara este papel:
El diseño constitucional revela una clara intención de conferir poder al gobierno en todos los niveles para proteger la salud y la seguridad de la comunidad. En sus primeras frases, la Constitución otorga al Congreso la única autoridad legislativa o de elaboración de políticas, y el primer poder legislativo enumerado es el de velar por la defensa común y el bienestar general de los Estados Unidos. La función legislativa consiste en promulgar las leyes necesarias para salvaguardar a la población de los daños y promover la salud (por ejemplo, la pureza de los alimentos y los medicamentos, la salud y la seguridad en el trabajo y un medio ambiente saludable) (Gostin 2000, p.2838).
Los poderes concedidos al gobierno federal para regular el comercio interestatal, gravar y gastar han sido los poderes más importantes utilizados para proteger y promover la salud de la población. No fue hasta las políticas defendidas por el presidente Franklin Roosevelt en la década de 1930, incluida la Seguridad Social, que se utilizó la cláusula de bienestar para ampliar el papel federal en los programas sociales nacionales. El programa Medicare, promulgado en 1965 para financiar los servicios de hospitales y médicos para los ancianos y discapacitados, y el Programa Medicare -un programa conjunto federal-estatal para financiar la asistencia sanitaria a ciertas categorías de pobres- se basó en las autoridades otorgadas en la Ley de Seguridad Social original de 1935, lo que representó un cambio fundamental en el papel del gobierno federal.
Aunque el Departamento de Salud y Servicios Humanos es la principal agencia federal en materia de salud, el gobierno de los Estados Unidos tiene funciones de salud en más de cuarenta departamentos y agencias diferentes, incluyendo los Departamentos de Agricultura, Asuntos de Veteranos, Comercio, Defensa, Educación, Energía, Salud y Servicios Humanos, Vivienda y Desarrollo Urbano, Interior, Justicia, Estado, Transporte y Tesoro, así como agencias independientes como la Comisión de Seguridad de los Productos de Consumo, la Agencia de Protección Ambiental, la Comisión Reguladora Nuclear, la Fundación Nacional de Ciencias y la Corporación de Desarrollo Internacional de los Estados Unidos, que incluye la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional.La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. (Para una descripción detallada de los distintos departamentos, organismos y comisiones federales que desempeñan funciones sanitarias federales, véase G.T. Kurian, ed. . A Historical Guide to the U.S. Government. New York: Oxford University Press.)
Las políticas que afectan a la salud pública comienzan con el poder legislativo, que consiste en las dos cámaras del Congreso (el Senado y la Cámara de Representantes). Tanto el Senado como la Cámara de Representantes influyen en la forma en que las políticas que afectan a los programas de salud y medio ambiente se convierten en leyes, o si lo hacen. El Congreso suele determinar qué departamento o agencia federal aplicará estas políticas. El Congreso también desempeña un papel fundamental en la financiación de las funciones de salud pública del gobierno federal. Ningún dinero puede ser gastado por un departamento o agencia federal a menos que sea apropiado por el Congreso.
Los estados juegan un papel central en la promoción y protección de la salud de la población. Los estados tienen lo que se describe como poderes reservados que les permiten ejercer todos los poderes inherentes al gobierno que no están concedidos al gobierno federal ni prohibidos a los estados por la Constitución. El poder de policía es fundamental para el papel de los estados en materia de salud pública, yostin lo define como:
La autoridad inherente del estado (y, por delegación, del gobierno local) para promulgar leyes y promulgar reglamentos para proteger, preservar y promover la salud, la seguridad, la moral y el bienestar general del pueblo. Para lograr estos beneficios comunitarios, el Estado conserva la facultad de restringir, dentro de los límites constitucionales federales y estatales, los intereses personales de libertad, autonomía y privacidad, así como los intereses económicos de libertad o contrato como usos de la propiedad (Gostin 2000, p. 2980).
El papel asignado a los estados ha hecho que la relación del gobierno federal y los estados en los programas sociales nacionales, incluida la salud pública, sea fundamental para lograr los objetivos de la política nacional. Estas funciones han evolucionado, especialmente desde la ampliación del papel federal durante el New Deal de Roosevelt en la década de 1930. El federalismo, que describe esta relación, tiene sus raíces en la palabra latina que significa pacto. El filósofo John Locke utilizó la palabra “pacto” para describir la formación de la sociedad política por parte de individuos que consienten mutuamente, casi cien años antes de la ratificación de la Constitución de Estados Unidos. En Estados Unidos, el árbitro último del papel del gobierno federal y de los estados es el Tribunal Supremo. Muchos tribunales, incluido el del año 2000, han sido firmes defensores de los derechos de los estados frente a la dominación federal. Otros tribunales (por ejemplo, el Tribunal Warren) han definido un papel federal más fuerte (por ejemplo, los derechos civiles, los derechos reproductivos de las mujeres).
Las agencias sanitarias estatales y los departamentos locales de salud están cada vez más estructurados dentro del marco de los programas federales de subvención categórica de ayuda para la salud pública, la salud ambiental y la atención médica. Los múltiples departamentos y agencias a nivel federal que financian los programas de salud pública a menudo se reflejan en la organización de los programas a nivel estatal y local.
LAS SEIS FUNCIONES PRINCIPALES
El papel del gobierno de Estados Unidos en la protección y promoción de la salud de la población es amplio y complejo, pero puede describirse dentro de seis funciones generales: (1) elaboración de políticas, (2) financiación,(3) protección de la salud pública (por ejemplo, establecimiento de normas y regulación), (4) recopilación y difusión de información, (5) creación de capacidades para la salud de la población, incluyendo la investigación y la formación, y (6) gestión directa de los servicios sanitarios. Las interacciones de los tres poderes del gobierno federal entre sí y con los gobiernos estatales son fundamentales para el desempeño de cada función. Este artículo, sin embargo, se centra en el poder ejecutivo del gobierno federal. En la elaboración de políticas participan el Congreso, el presidente, los secretarios del gabinete y sus principales colaboradores. El poder judicial puede desempeñar un papel clave (por ejemplo, el aborto, los derechos civiles, la salud medioambiental, las funciones del Estado federal). La financiación depende en primer lugar de la autorización y consignación de fondos por parte del Congreso. Una vez asignados estos fondos, la Oficina de Gestión y Presupuesto de la Casa Blanca se encarga de su control, y la distribución real de los fondos corre a cargo de los departamentos y agencias (por ejemplo, la Administración de Financiación de la Atención Sanitaria). Todas las demás actividades son llevadas a cabo principalmente por los departamentos y agencias, con la supervisión de la Casa Blanca y el Congreso.
Todas las seis funciones básicas deben llevarse a cabo de manera efectiva a nivel federal para una función sanitaria federal eficaz. Cuando trabajan de forma coordinada, estas funciones independientes crean una sinergia que apoya un enfoque de la salud basado en la población. Sin embargo, las prioridades actuales y la organización de los programas sanitarios federales revelan una confusión sobre la misión sanitaria federal y la forma de organizarse para lograrla. En términos de gasto, las mayores prioridades son la financiación de la atención médica a las personas y la investigación biomédica. Las prioridades de la salud pública se han reflejado en programas de salud pública categorizados y centrados en múltiples enfermedades, que suelen estar más orientados al tratamiento que a la prevención.
Una prioridad alternativa para la acción sanitaria federal sería establecer como objetivo la definición de 1988 de la misión de la salud pública realizada por el Comité del Instituto de Medicina para el Estudio del Futuro de la Salud Pública:
El Comité define la misión de la Salud Pública como el cumplimiento del interés de la sociedad en asegurar las condiciones en las que la gente pueda estar sana. Su objetivo es generar esfuerzos comunitarios organizados para abordar el interés público en la salud mediante la aplicación de conocimientos científicos y técnicos para prevenir la enfermedad y promover la salud. La misión de la salud pública es abordada por organizaciones privadas y particulares, así como por organismos públicos. Pero el organismo gubernamental de salud pública tiene una función única: velar por que se den los elementos vitales y se aborde adecuadamente la misión (IOM 1988, p. 5).
Se ha hecho poco hincapié en esta misión de salud pública y en la creación de capacidad para la salud de la población, o en la recopilación y difusión de información sobre la salud de la población, especialmente a nivel estatal y local.
Elaboración de políticas. La elaboración de políticas sanitarias es una función fundamental del gobierno federal. Implica la creación y el uso de una base de pruebas, informada por los valores sociales, para que los responsables de la toma de decisiones puedan dar forma a la legislación, la regulación y los programas para lograr la agenda de los líderes nacionales. Esto implica la interacción de las ramas ejecutiva y legislativa, influenciada por una variedad de partes interesadas en el sector no gubernamental, y a menudo atenuada por la acción de la rama judicial.
Las políticas se reflejan en la legislación que autoriza programas particulares, y en la asignación de fondos por el Congreso para fines particulares que no requieren una legislación especial (por ejemplo, Healthy People 2010 ).
El poder judicial puede afectar a la política pública federal y a sus funciones de salud pública modificando la base legal de las iniciativas de salud pública en las decisiones dictadas por los tribunales federales, incluyendo y el Tribunal Supremo de los Estados Unidos. Mientras que el Congreso debe promulgar las leyes que establecen las políticas federales de salud pública y apropiar los fondos para aplicar estas leyes, el poder judicial puede influir en la política pública de los Estados Unidos interpretando las políticas en relación con la Constitución y las leyes federales. Por ejemplo, el Tribunal Supremo, bajo la presidencia de Earl Warren, tomó decisiones de importancia fundamental en dos áreas directamente relacionadas con la salud pública: los derechos civiles y reproductivos. Más recientemente, el tribunal Rehnquist ha limitado la interpretación de la cláusula de comercio por parte del Congreso.
En función de la prioridad que el presidente otorgue a las cuestiones de salud, muchas propuestas de políticas de salud pública y medioambiental se desarrollan en la Casa Blanca, incluida la Oficina de Gestión y Presupuesto (OMB), así como por parte de los departamentos del gabinete, las agencias independientes (por ejemplo, la EPA) y las comisiones (por ejemplo, la Comisión de Seguridad de los Productos de Consumo). Dentro del poder ejecutivo, la dirección de la política sanitaria procede de la Oficina Ejecutiva del Presidente, en particular de la Oficina de Gestión y Presupuesto, el Consejo de Calidad Ambiental y el Consejo de Política Interior (dirigido por un asistente especial del presidente).
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (USDHHS) desempeña un papel importante en la iniciación, la configuración y, en última instancia, la aplicación y el seguimiento de los efectos de la legislación aprobada por el Congreso y firmada por el presidente. Lo hace en coordinación con la Oficina Ejecutiva del Presidente, en particular la Oficina de Gestión y Presupuesto (OMB), el Congreso, los gobiernos estatales, las industrias reguladas, los proveedores, los beneficiarios y otros grupos de interés. El cargo de Secretario de Salud y Servicios Humanos tiene las más amplias responsabilidades sobre los programas de salud pública a nivel federal, pero este papel es limitado debido a esta amplia dispersión de los programas federales de salud pública y atención médica. La organización y la gestión del USDHHS cambiaron sustancialmente en 1994, cuando la Administración de la Seguridad Social (el núcleo del departamento desde 1953 hasta 1994) fue retirada del USDHHS por el Congreso y establecida como agencia independiente. En 1995, el secretario asumió la autoridad directa sobre las ocho agencias del Servicio de Salud Pública de EE.UU. (PHS), designándolas como divisiones operativas dependientes del secretario. El subsecretario de Sanidad se convirtió así en un funcionario y no en un jefe de línea. Otro factor que afectó al papel del secretario fue la promulgación de la reforma de la asistencia social en 1996, que eliminó los programas federales de asistencia social que habían funcionado durante más de sesenta años y transfirió las decisiones sobre políticas y programas a los estados, con apoyo financiero federal pero poca dirección política. La disminución del papel de la política de bienestar aumentó la importancia relativa de la política sanitaria y el papel del programa del secretario.
El secretario delega la responsabilidad en los componentes del USDHHS. El Centro de Medicina y Servicios Médicos (CMMS), la Administración para el Envejecimiento (AOA), la Agencia para la Infancia y las Familias (ACF) y las divisiones operativas del Servicio de Salud Pública de EE.UU. (es decir, los Institutos Nacionales de Salud, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Agencia para el Registro de Sustancias Tóxicas y Enfermedades, la Administración de Recursos y Servicios de Salud {HRDA], la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, el Servicio de Salud Indígena y la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria). El papel del secretario como principal funcionario de salud pública del país va más allá de la administración de los programas federales, ya que el secretario actúa como principal asesor de salud del presidente.
Financiación. El gobierno federal desempeña un papel muy importante en la financiación de la atención sanitaria. En Medicare, el gobierno federal financia directamente la atención sanitaria de los ancianos, pero Medicare sólo cubre alrededor del 50% del coste de la atención sanitaria de los ancianos (por ejemplo, no cubre los medicamentos con receta). El gobierno federal también subvenciona en gran medida los programas estatales de Medicaid, aportando entre el 50% y el 80% de sus fondos. Los empleados federales tienen su compra de seguro de salud subvencionada por el gobierno federal, al igual que los dependientes del personal militar.
Medicare, Medicaid y los Programas Estatales de Seguro de Salud Infantil (SCHIP) son administrados por los Centros para el Servicio de Medicare y Medicaid (CMMS). A través de estos programas, el CMMS proporciona seguro médico directa o indirectamente a más de 74 millones de estadounidenses. Para gestionar estos programas, el CMMS cuenta con una plantilla relativamente reducida para aplicar la política mediante reglamentos y supervisar la actuación de las compañías de seguros que administran la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico) y pagan a los proveedores por los servicios prestados. Se denominan “intermediarios” fiscales (Parte A) y “transportistas” (Parte B). El CMMS también supervisa las agencias estatales que administran Medicaid y SCHIP. También es responsabilidad del CMMS combatir el fraude y el abuso en los programas de Medicare y Medicaid. Otras responsabilidades del CMMS son el establecimiento de políticas nacionales de pago a los proveedores de asistencia sanitaria, la realización de investigaciones sobre la eficacia de los servicios sanitarios y la aplicación de las políticas relacionadas con la calidad de los servicios sanitarios. La regulación de los laboratorios clínicos que realizan pruebas a pacientes pagados por Medicare también es competencia del CMMS con el asesoramiento del CDC.
Protección de la salud pública. La protección de la salud pública es la más clásica de las funciones de salud pública que realizan los gobiernos federales y estatales. Los gobiernos de todos los niveles utilizan su capacidad de vigilancia del estado de salud y de las enfermedades para evaluar los riesgos para la salud y utilizan sus poderes de establecimiento de normas y de regulación para proteger al público de estos riesgos.
Basado en la evidencia científica disponible a través de las evaluaciones de riesgo, el establecimiento de normas y la regulación a nivel federal implica cuatro grandes áreas: (1) la certificación de proveedores (por ejemplo, para los laboratorios clínicos a través de la Ley de Mejora de los Laboratorios Clínicos y la certificación de proveedores, como los hospitales, que cumplen las normas de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias y, por lo tanto, tienen derecho a recibir pagos de Medicare); (2) la certificación de compradores y seguros (por ejemplo, a través de la colaboración con los estados para establecer criterios de viabilidad financiera de los planes de salud y las entidades de seguros de salud que les permitan operar en el mercado); (3) el establecimiento de normas (por ejemplo, para los servicios clínicos preventivos adecuados a la edad, los calendarios de vacunación, el agua limpia, la calidad del aire y la seguridad en el lugar de trabajo, así como las normas de calidad de la atención sanitaria establecidas por la HCFA para que los proveedores de atención sanitaria reciban financiación de Medicare); y (4) regulaciones (por ejemplo para la seguridad y la calidad de los alimentos; la seguridad y la eficacia de los medicamentos recetados, los productos biológicos como los productos sanguíneos y las vacunas, los dispositivos médicos y los cosméticos; la seguridad en las carreteras; la salud y la seguridad en el trabajo; el control de la contaminación del aire y del agua; los plaguicidas; la radiación; los residuos tóxicos; y los productos de consumo)
Los organismos de financiación, como la HCFA (que administra Medicare y Medicaid), también aplican reglamentos para garantizar el cumplimiento de la intención del Congreso con respecto a la administración de los programas. Los tipos de medidas reguladoras incluyen reglamentos de mando y control, normas de rendimiento y documentos de orientación. Un ejemplo del poder regulador que tiene el gobierno federal es la facultad de emitir una certificación de proveedor de servicios sanitarios y/o de comprador o asegurador; como en 1966, cuando los hospitales tuvieron que certificar que cumplían con la Ley de Derechos Civiles de 1964 (por ejemplo, que prohibían la segregación) para poder recibir los pagos de Medicare. Más de 3.000 hospitales tuvieron que eliminar la segregación antes de la implantación de Medicare el 1 de julio de 1966, para poder recibir los pagos de Medicare.
La base para el establecimiento de normas en la regulación sigue estando fundamentada en la ciencia; la base de investigación la generan en gran medida las agencias del DHHS. Estas regulaciones son revisadas por el USDHHS y la OMB antes de que sean definitivas.
Las principales agencias reguladoras federales son la Administración de Alimentos y Medicamentos (medicamentos, productos biológicos, dispositivos médicos, cosméticos), el Departamento de Agricultura (carne, aves de corral y huevos), el Departamento de Energía (gestión medioambiental relacionada con la radiación, gestión de residuos radiactivos civiles), el Departamento de Trabajo (salud y seguridad laboral), el Departamento de Transporte (seguridad en automóviles y carreteras), el Departamento del Tesoro (alcohol, tabaco y armas de fuego), así como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la HCFA (laboratorios clínicos, proveedores de atención sanitaria), la Agencia de Protección del Medio Ambiente (control de la contaminación del aire y el agua), la Comisión de Seguridad de los Productos de Consumo y la Comisión Reguladora de la Energía Nuclear.
Recogida y difusión de información. El gobierno federal es responsable de la recopilación y difusión de información relacionada con la salud pública y los sistemas de prestación de asistencia sanitaria. Esta parte de la función de evaluación es críticamente importante para la práctica de la salud pública y la evaluación de riesgos. El Censo de los Estados Unidos tiene la más básica de las responsabilidades de recopilación de datos federales. El Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) del HHS es el principal organismo de recogida y comunicación de información sanitaria. La recopilación de datos con fines de salud pública es una responsabilidad compartida con los gobiernos estatales y locales. La recopilación y difusión de información incluye al menos seis funciones: (1) requisitos de información para los programas financiados con subvenciones federales; (2) vigilancia de catástrofes; (3) estadísticas vitales y sanitarias nacionales; (4) encuestas de población (por ejemplo, la Encuesta de Información Sanitaria, la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición); (5) información sobre el coste, la prestación y la utilización de la atención sanitaria; y (6) resultados de la investigación. El gobierno federal presenta información sobre la salud de la nación a través de su publicación anual Health, United States. También publica muchos otros informes. Las encuestas más importantes realizadas por el NCHS son la Health Interview Survey y la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) lleva a cabo la National Medical Care Expenditure Survey, mientras que la Health Care Financing Administration (HCFA) realiza la Medicare Beneficiary Survey y también recoge y difunde información sobre el gasto sanitario nacional.
En el futuro, el desarrollo de la National Health Information Infrastructure será fundamental para mejorar la capacidad de colaboración entre las administraciones federal, estatal y local. La proliferación de programas categóricos de salud pública (hay más de 200) a nivel federal ha hecho que la coordinación y la colaboración sean más complejas y difíciles en todos los niveles de gobierno.
Creación de capacidades para la salud de la población. El desarrollo de capacidades para la salud de la población debe garantizar la capacidad de los organismos federales para cumplir eficazmente con sus responsabilidades de promover y proteger la salud de la población. También debe asegurar que otros niveles de gobierno, que comparten responsabilidades en materia de salud, tengan los recursos -humanos, financieros y organizativos- para llevar a cabo sus responsabilidades, ya sean delegadas por el gobierno federal o aquellas de las que son responsables primarios.
Las principales inversiones federales en el desarrollo de capacidades han apoyado la investigación biomédica, el desarrollo de recursos humanos y el desarrollo de capital de instalaciones (por ejemplo, hospitales) para la atención médica personal.g. hospitales) para los servicios de atención sanitaria personal y la investigación biomédica, reflejando las políticas sanitarias federales que apoyan la financiación de la atención sanitaria y la investigación biomédica.
La función de investigación y formación está dominada por el apoyo a la investigación biomédica (básica y clínica) por parte de los Institutos Nacionales de Salud. Ubicados en Bethesda, Maryland, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) comprenden veintisiete institutos y centros distintos, incluido el Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental, ubicado en Carolina del Norte. Los NIH se acercaron a los 20.000 millones de dólares en 2001. La misión de los NIH es ayudar a financiar el trabajo en sus propios laboratorios y en universidades, hospitales, instituciones privadas de investigación y la industria privada para descubrir nuevos conocimientos que puedan mejorar potencialmente la calidad de la atención médica y la comprensión de los procesos de las enfermedades. Aunque forma parte del PHS, la investigación de los NIH se centra principalmente en la investigación biomédica y clínica básica, con poco énfasis en la salud de la población (por ejemplo, los determinantes de la salud) o la prevención. Los NIH también apoyan la formación en investigación, pero en una escala más modesta que en el pasado.
El mayor apoyo a la formación de las profesiones de la salud consiste en la financiación por parte de Medicare de la educación médica de postgrado (GME). La financiación de la GME proporciona apoyo salarial directo a los residentes en formación en los hospitales que atienden a pacientes de Medicare (denominados pagos directos de educación médica) y el pago a los hospitales docentes por los mayores costes de tratar a los pacientes de Medicare en los hospitales docentes (pagos indirectos de educación médica). Los pagos de GME empequeñecen la financiación de la formación de los profesionales de la salud por parte de la Administración de Recursos y Servicios de Salud u otras divisiones operativas dentro del USDHHS.
La investigación en servicios de salud recibe un apoyo muy modesto, y muy por debajo de lo necesario. La investigación y la formación en salud pública es una tercera categoría que sólo recibe un apoyo limitado por parte del USDHHS, especialmente a través de los CDC y la HRSA.
Nunca ha habido una inversión federal sistemática o adecuada en infraestructuras de salud pública (por ejemplo, laboratorios de salud pública), sistemas de información de base amplia para la vigilancia de enfermedades o riesgos ambientales, salud de la población, calidad del agua, seguridad alimentaria) y educación en salud de la población y formación de la mano de obra. En comparación con los miles de millones gastados por Medicare para apoyar la educación médica de postgrado, el gobierno federal gasta menos de 5 millones de dólares al año para la formación en salud pública.
La colaboración entre agencias (departamentos dentro del gobierno federal) para promover la salud de la población requiere la creación de capacidad de gestión, en particular los sistemas de información para satisfacer las necesidades de las diversas agencias colaboradoras que van más allá de los limitados sistemas de datos que sirven principalmente para asegurar la responsabilidad del programa. Esto suele ser más difícil porque el Congreso a veces impone mayores exigencias a las agencias (por ejemplo, la FDA, la HCFA) pero reduce sus presupuestos para el apoyo administrativo necesario para cumplir con sus responsabilidades ampliadas.
Las relaciones entre el gobierno federal y el estado son un área particularmente importante para la creación de capacidades. El gobierno federal ya utiliza intermediarios, incluidos los gobiernos estatales y locales, para gran parte de sus actividades.
Gestión directa de los servicios sanitarios. El Departamento de Defensa, incluidos el Ejército, la Armada y las Fuerzas Aéreas, el Servicio de Salud Indígena del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. y el Departamento de Asuntos de los Veteranos llevan a cabo la gestión directa de los servicios médicos y de salud pública. El Servicio de Salud Pública de EE.UU. también proporciona oficiales comisionados para prestar atención médica a los presos en las cárceles federales y a los miembros de la Guardia Costera. La atención médica que antes se prestaba a los marinos mercantes a través de un sistema de hospitales y clínicas del servicio de salud pública se eliminó durante la administración Reagan.
Jo Ivey Boufford
Philip R. Lee
Brian Puskas
Anne M. Porzig
(véase también: Agencia de Protección Ambiental; Administración de Recursos y Servicios de Salud; Medicaid; Medicare; Organizaciones No Gubernamentales, Estados Unidos; Poderes Policiales; Política de Salud Pública; Comisión de Seguridad de los Productos de Consumo de los Estados Unidos; Servicios de Salud Pública de los Estados Unidos )
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