Me encanta la investigación fisiológica. La prefiero a los estudios basados en la evidencia en cualquier momento. En este número de AJRCCM (págs. 425-430), el artículo de Saey y colaboradores (1) es un ejemplo perfecto.

Durante años, hemos luchado por comprender cómo el entrenamiento con ejercicios mejora la tolerancia al ejercicio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave. Las pruebas no pueden ser más claras de que el entrenamiento de rehabilitación mejora la tolerancia al ejercicio; ahora se puede citar un gran número de ensayos aleatorios. Un documento basado en la evidencia (2) y un meta-análisis (3) lo han proclamado como un hecho. Ahora llega este pequeño estudio, ingeniosamente diseñado, que ni siquiera presenta una intervención de entrenamiento. Sin embargo, brilla como un faro en la oscuridad para iluminar la verdad. Ahora podemos entender por qué una intervención de entrenamiento debería tener éxito en la mayoría de los pacientes. El fundamento fisiológico para la práctica de la rehabilitación pulmonar es ahora sólido como una roca.

Ha sido un largo camino. Hasta finales de la década de 1980, se proclamaba que el entrenamiento con ejercicios sólo producía beneficios psicológicos (4); su principal efecto era aliviar los temores irreales de la disnea (5). Se suponía que los pacientes con una enfermedad grave tenían una limitación ventilatoria al ejercicio, es decir, que el ejercicio estaba limitado por una disnea intolerable antes de que los músculos de la deambulación estuvieran muy estresados. Un corolario de esta teoría era que la mejora de la función del músculo que se ejercitaba no tendría ningún beneficio. Además, se pensaba que la limitación ventilatoria impedía ritmos de trabajo capaces de producir el efecto de entrenamiento fisiológico necesario para mejorar la función muscular. En otras palabras, el ejercicio por encima de la intensidad crítica de entrenamiento era imposible.

Tardó un tiempo en desbaratar los preceptos de esta teoría. Los estudios basados en la fisiología con medidas de resultados independientes del esfuerzo demostraron claramente que se podía conseguir un efecto fisiológico del entrenamiento a ritmos de trabajo que estos pacientes podían mantener. Los niveles de lactato circulante más bajos a un nivel de ejercicio determinado (6) y los niveles más altos de enzimas aeróbicas en los músculos entrenados (7) fueron pruebas inequívocas de una mejor función muscular. Esto es aparentemente posible porque los músculos de la deambulación de la mayoría de los pacientes con EPOC funcionan tan mal (debido al desacondicionamiento y quizás a una miopatía específica de la EPOC) (8) que la intensidad crítica de entrenamiento es extraordinariamente baja.

El segundo paso fue demostrar que la mejora de la función de los músculos de la deambulación tiene un efecto saludable en la tolerancia al ejercicio. ¿Puede la mejora de la función de los músculos del ejercicio aliviar la limitación ventilatoria? La limitación ventilatoria al ejercicio se produce porque el requerimiento ventilatorio para el ejercicio es anormalmente alto y porque el nivel de ventilación que el paciente puede sostener es anormalmente bajo. Se postuló (9) y luego se demostró (6) que, dado que la acidosis láctica estimula la ventilación, un programa de entrenamiento produciría un menor requerimiento ventilatorio en proporción a la reducción de la acidosis láctica engendrada por un determinado nivel de ejercicio. Este hallazgo condujo a la sugerencia de que sólo los pacientes que han demostrado ser capaces de mantener un nivel elevado de lactato durante el ejercicio deberían ser sometidos a programas de entrenamiento de rehabilitación de alta intensidad (10). Sin embargo, este concepto no se sostuvo; se demostró que los pacientes con enfermedad grave obtenían claros beneficios de los programas de ejercicio riguroso, independientemente de que fueran capaces de elevar sustancialmente los niveles de lactato circulante (11).

Se necesitaba un cambio de paradigma. Se empezó a cuestionar el concepto de que la tolerancia al ejercicio de los pacientes con EPOC grave estaba limitada únicamente por la ventilación que podían mantener lentamente. Un amplio estudio afirmó que, subjetivamente, los pacientes con EPOC solían ver limitada su tolerancia al ejercicio por las molestias en las piernas, así como por la disnea (12). Además, se observó que la tolerancia al ejercicio estaba poco correlacionada con las medidas de la función pulmonar (p. ej., el VEF1) y se correlacionaba mejor con la masa muscular de las piernas o el área transversal (13). También se encontró que la fuerza muscular era un buen predictor de la tolerancia al ejercicio (14).

El estudio de Saey y colaboradores proporciona algo más que información correlativa. Se empleó un método objetivo para determinar si una tarea de ejercicio produce fatiga en los músculos de la deambulación. En un grupo de 18 pacientes con EPOC grave (la media del FEV1 era del 29% predicho), la mitad cumplía su definición de fatiga contráctil al final de una prueba de ergómetro de bicicleta de ritmo de trabajo constante hasta el agotamiento. ¿Significa esto que este subgrupo está limitado en su tolerancia al ejercicio por sus músculos de deambulación? Esto no era en absoluto evidente porque estos pacientes también cumplían la medida tradicional de limitación ventilatoria: La ventilación máxima durante el ejercicio fue del 97% de la ventilación voluntaria máxima. El factor decisivo fue que cuando la limitación ventilatoria se alivió con un broncodilatador que produjo un FEV1 que fue en promedio un 15% más alto que el placebo, la tolerancia al ejercicio no mejoró en el subgrupo que mostraba fatiga contráctil. Claramente, estos pacientes estaban limitados en su tolerancia al ejercicio por la fatiga de sus músculos de deambulación.

¿Podemos utilizar esta información para mejorar nuestra selección de pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de un programa de entrenamiento con ejercicios? Probablemente no, al menos todavía. La técnica para determinar la fatiga contráctil utilizada por Saey y sus colaboradores es técnicamente exigente, probablemente específica para el tipo de tarea de ejercicio empleada y probablemente demasiado variable como para permitir su uso para seleccionar sujetos individuales.

Es mejor utilizar estos resultados para estimular una nueva dedicación al establecimiento de estrategias dirigidas a mejorar la función de los músculos de la deambulación en todos los pacientes con EPOC. La intolerancia al ejercicio es a menudo la principal queja de estos pacientes y es con frecuencia la principal fuente de debilidad. Es probable que el entrenamiento con ejercicios siga siendo la forma más eficaz de mejorar la tolerancia al ejercicio, y deben explorarse métodos para mejorar la eficacia de los programas de ejercicios de rehabilitación. También deben buscarse agentes farmacológicos capaces de mejorar la resistencia muscular. Los principios fisiológicos deberían guiar el diseño de los experimentos para evaluar estos avances terapéuticos.