El financiamiento y sus características en las Américas

Cualquier caracterización del financiamiento de la salud en la Región haría bien en comenzar con la definición de las estructuras en las que se desempeñan las funciones de financiamiento de la salud,1 el tipo de sistema de salud construido y sus procesos de desarrollo y cambio.

Estructura del financiamiento de la salud en las Américas

Los arreglos institucionales en las decisiones de financiamiento son fundamentales. La obtención de recursos y la identificación y estructuración de las fuentes de financiamiento implican decisiones en el ámbito de la política fiscal que se han desarrollado a lo largo del tiempo y que, en ausencia de un cambio o reforma importante, no están relacionadas directa ni exclusivamente con el sector salud, sino con el Estado y el gobierno. En la mayoría de los países, las decisiones de financiación operativa son tomadas año a año por los ministerios de finanzas y de salud como parte de un proceso de planificación en el que participa el sistema político democrático, ya que en la mayoría de los casos, la principal fuente de financiación (o una parte importante de ella) -el presupuesto- es aprobada por el parlamento o el congreso. Otras fuentes de financiación son determinadas por el mercado a través del gasto privado.

Los acuerdos de recursos compartidos, a su vez, suelen ser a largo plazo y también han tomado forma durante el desarrollo histórico de los sistemas. La Región se caracteriza en gran medida por sistemas segmentados en los que diferentes entidades ejercen esta función de manera hermética y, por tanto, poco o nada solidaria (con las notables excepciones de Brasil, Canadá, Costa Rica, Cuba y Uruguay). Por otra parte, la compra de servicios como mecanismo de asignación de recursos adopta muchas formas, predominando los pagos con cargo al presupuesto histórico en el sector público y el mecanismo de pago por servicio en el sector privado. Sin embargo, algunos países han avanzado significativamente en la planificación o implementación de sistemas de pago diseñados para reafirmar eficientemente los objetivos de salud operando en red, como se observa en Brasil, Chile, Costa Rica, Ecuador, Perú y Surinam.

De la misma manera que el financiamiento puede ser caracterizado por sus funciones, se puede agregar el factor de desarrollo y transformación de los sistemas. De hecho, la estrategia de salud universal caracteriza la segmentación y fragmentación de los sistemas de salud como un grave problema. Los países lanzan continuamente procesos de transformación, reforma o cambio, y estos esfuerzos también determinan las estrategias de financiación.

Por ejemplo, cuando Chile comenzó a reformar sus garantías explícitas de salud en 2005, esto parecía ser un remedio para los problemas de acceso y fragmentación del sistema de salud; sin embargo, no abordó la segmentación de los fondos existentes para mitigar el riesgo (7). En México, el diseño del Seguro Popular creó un nuevo sistema de salud en el intento de cubrir a un grupo poblacional que había sido excluido del acceso a la salud; esto implicó mayor equidad (8) pero no menor segmentación. Algo similar ocurrió en Perú con la creación y progresiva puesta en marcha de su Seguro Integral de Salud, aunque en este caso parece que la ampliación de la cobertura ha supuesto una mayor equidad (9). La reforma uruguaya, con un único recaudador y pagador (FONASA), aborda enérgicamente la segmentación, agrupa los recursos y promueve la solidaridad en la financiación. Sin embargo, sigue existiendo el reto de reducir la fragmentación, que tal vez podría abordarse utilizando formas de financiación de la compra de servicios que faciliten el avance hacia un sistema integral basado en la atención primaria.

Entre 2010 y 2016, Estados Unidos implementó la Affordable Care Act (ACA), una reforma sustantiva para el contexto de ese país que ha llevado el aseguramiento y la cobertura a los principales grupos de población a través de un triple enfoque: 1) el seguro universal obligatorio, para que todos los ciudadanos estén cubiertos; 2) la regulación de las primas grupales y la inscripción abierta para evitar la discriminación de los mayores y el rechazo de los beneficiarios por parte de las compañías de seguros; y 3) los subsidios para las personas que cumplen con los criterios (bajos ingresos) para que puedan recibir cobertura, junto con una importante expansión de los programas nacionales de Medicare y Medicaid. Así, el predominio o no de la segmentación se refleja en la composición de la financiación sanitaria de los países, como se observa en la Figura 1.

Figura 1. Segmentación reflejada en la financiación

Los países con sistemas nacionales de salud pública y amplia cobertura, como Brasil, Costa Rica, Cuba y Ecuador, aún deben enfrentar la necesidad de impulsar la eficiencia a través de mecanismos de pago y la creación de un espacio fiscal (recursos sostenibles para financiar el aumento del gasto público), que les ayude a alcanzar los objetivos de salud y la sostenibilidad del sistema. En cambio, varios países del Caribe, como Belice, Bahamas y Jamaica, promueven la política de establecer sistemas de pagador único, creando una nueva fuente de financiación en forma de cotizaciones obligatorias a la seguridad social. Además del considerable esfuerzo que implica el cambio a este nuevo arreglo institucional, tendrán que lidiar con sus potenciales consecuencias en términos de niveles de equidad.

Al instituir reformas, cambios o transformaciones basadas en los principios de equidad, solidaridad y salud como derecho, los Estados Miembros de la OPS se han comprometido a avanzar hacia la eliminación del gasto directo o de bolsillo, la creación de los mayores fondos mancomunados posibles y un financiamiento público más eficiente como la forma de promover un mayor acceso individual y comunitario a servicios integrales de calidad en sistemas integrados de salud, con el fortalecimiento del primer nivel de atención. Este esfuerzo está determinando los tipos de sistemas de salud que se están desarrollando en la Región.

Financiamiento y gasto en salud en las Américas

Esta sección contiene un análisis comparativo descriptivo de las cuentas de salud en las Américas, enfatizando el gasto público en salud y el pago de bolsillo o directo. También se ofrecen otros datos relevantes, como el gasto privado y per cápita, junto con el peso de la carga tributaria y la prioridad fiscal de la salud en los países. Se hace hincapié en las dos primeras variables, ya que el gasto sanitario público es la variable que se correlaciona positivamente con los resultados sanitarios y el gasto de bolsillo es uno de los principales obstáculos para el acceso a la salud.

a)El gasto sanitario público y su peso en el gasto total

Considerando el punto de referencia de la estrategia sanitaria universal de un gasto sanitario público de al menos el 6% del PIB2, la figura 2 muestra que sólo 5 de los 34 países que proporcionaron información están por encima de ese umbral: Canadá, Costa Rica, Cuba, Estados Unidos y Uruguay. Entre los países que se encuentran por debajo del umbral hay tres con un gasto sanitario público superior al 5% del PIB: Colombia (5,4%), Nicaragua (5,1%) y Panamá (5,9%).

Observando lo que ocurre con el gasto sanitario total y su combinación público-privada, descubrimos que en los países que superan el umbral del 6%, el gasto sanitario público representa más del 70% del gasto sanitario total, excepto en Estados Unidos. Además, en el caso de Bolivia, Canadá, Colombia, Costa Rica, Panamá y Uruguay, este equilibrio es similar a la media de los países miembros de la OCDE (73%). Se sabe que el gasto sanitario total en relación con el PIB en Estados Unidos es el más alto del mundo, sin que los resultados sanitarios sean proporcionalmente mejores (10). Esto indica la necesidad no sólo de más recursos sino de una mayor eficiencia en su uso.

En el extremo opuesto, los países con menor gasto sanitario público son también aquellos en los que la composición del gasto sanitario total está más sesgada hacia el componente privado: Guatemala (gasto privado del 62%), Haití (79%), San Cristóbal y Nieves (58%) y Venezuela (71%). Sin embargo, Perú y la República Dominicana son ejemplos de lo contrario, con un bajo gasto sanitario público (3,3% y 2,9% del PIB, respectivamente) y una elevada participación del gasto sanitario público en el gasto sanitario total (61% y 67%, respectivamente). A esto se suma el caso de Estados Unidos, con un elevado gasto sanitario público (8,3%), pero un gasto sanitario predominantemente privado (52%).

Figura 2. Gasto sanitario (como porcentaje del PIB) y composición (público-privado, como porcentaje del gasto total), 2014

b) Gasto per cápita y equidad en el gasto

El gasto sanitario total per cápita en la Región es, en promedio, de 1.320 dólares internacionales (Intl$) al año (ajustados por paridad de poder adquisitivo) y oscila entre los 160 Intl$ de Haití y los 9.145 Intl$ de Estados Unidos (figura 3). Este nivel absoluto de gasto puede compararse con la media de los países de la OCDE, que triplica la de la Región y está mucho menos dispersa. Además, en cada país los distintos segmentos tienen cantidades diferentes de gasto per cápita, lo que constituye uno de los signos más inequívocos de inequidad. Algunos países avanzan hacia la convergencia de estas cifras, pero lentamente, como se observa en Colombia, Chile y El Salvador. Con la reforma de 2008, la transición de Uruguay fue más rápida en el cierre de esta brecha, lo que llevó a una caída en la diferencia entre el gasto per cápita de los proveedores de seguridad social y el proveedor público de 2,3 veces mayor en 2007 a sólo 25% mayor en 2012.

Figura 3. Gasto sanitario per cápita en las Américas

c) Gasto sanitario de bolsillo

Al examinar el impacto del gasto sanitario en el bienestar de los hogares y en el acceso y uso de los servicios sanitarios, el gasto sanitario de bolsillo (o pago directo) merece especial atención. Estos términos se refieren al pago exigido en el momento de la prestación y en el punto de acceso a los servicios y productos sanitarios, una vez descontado cualquier reembolso posterior.3 En la práctica, esto puede adoptar diferentes formas, como los pagos directos por medicamentos, los copagos, las tasas de coseguro y las franquicias. También puede implicar pagos formales u oficiales, pagos informales o “por debajo de la mesa”, o ambos a la vez (5).

El hecho de que este tipo de pagos puedan ser necesarios para recibir atención o acceder a los servicios sanitarios necesarios los convierte en una barrera de acceso a la atención sanitaria. Incluso entre las personas que pueden cubrir estos gastos, incurrir en ellos puede afectar negativamente al bienestar de su hogar y al consumo de otros bienes y servicios o incluso puede ser perjudicial para la salud si la alternativa es el autotratamiento. También tiene implicaciones para la eficiencia del sistema sanitario, ya que al desincentivar el uso de los servicios sanitarios, provoca que muchos usuarios acudan al sistema en fases más avanzadas de una enfermedad, requiriendo servicios más complejos y costosos. Así, el gasto de bolsillo puede suponer un mayor coste a medio y largo plazo, con peores resultados sanitarios, una menor capacidad de respuesta del sistema sanitario y una menor eficiencia y eficacia.

El indicador más utilizado para medir la carga del gasto sanitario de bolsillo en un país es la proporción del gasto sanitario total que representa: cuanto mayor sea la proporción, mayor será el número de hogares que probablemente se enfrenten a dificultades económicas como consecuencia de la utilización de los servicios sanitarios. El gráfico 4 muestra el valor del indicador para los países de la Región y, como referencia, el valor medio de los países de la Unión Europea (UE).4 En primer lugar, muestra que, mientras que el gasto sanitario de bolsillo en los países de la UE representa una media del 21% del gasto sanitario total, 29 países de la Región (el 83%) superan ese valor. Además, los países con una menor proporción de gasto sanitario de bolsillo son también los que tienen un mayor gasto sanitario público (en porcentaje del PIB) (Figura 1): Canadá, Colombia, Cuba, Estados Unidos y Uruguay. Algunas excepciones son llamativas: Surinam tiene un bajo gasto sanitario público (2,9% del PIB) y también una baja proporción de gasto de bolsillo (11% del gasto sanitario total); y Costa Rica, con un gasto sanitario público muy alto para la región (6,8% del PIB), tiene una proporción moderada de gasto de bolsillo (25% del gasto sanitario total).

El bajo gasto de bolsillo no siempre es una indicación de acceso equitativo, ya que también puede deberse a la falta de acceso a los servicios. Además, a veces puede aumentar con el deseado aumento del acceso, aunque la relación con las tasas de coseguro o los valores unitarios de copago se mantenga constante.

Figura 4. Proporción del gasto sanitario de bolsillo en la Región de las Américas, 2014

El peso del pago directo (gasto de bolsillo) de los hogares en el gasto total en salud tiene una tendencia a la baja en algunos países de la Región, entre ellos Chile, Colombia, El Salvador y México.

Aquí cabe examinar el caso de El Salvador. En 1995, más del 60% de su gasto en salud se financiaba a través de pagos directos; en la actualidad, la cifra es inferior al 30% y, aunque sigue siendo alta, representa un descenso significativo. En Colombia, el indicador se redujo del 38% al 15% en ese mismo periodo, y el país tiene actualmente uno de los porcentajes de gasto de bolsillo más bajos de la Región. Otros países muestran cierta estabilidad en el indicador y se mantienen en niveles muy altos, como en Guatemala (por encima del 52% en todo el periodo), o bajos, como en Costa Rica, aunque con cierta tendencia al alza (del 21% al 25% en el periodo). En Ecuador se observó un marcado aumento del indicador entre 1995 y 2000 (pasando del 32% al 62%), pasando posteriormente a la baja, pero manteniéndose sin embargo en niveles muy altos (48% en 2014).

Figura 5. Tendencias del gasto de bolsillo en salud en las Américas, 1995-2014 (países seleccionados)

Aunque el gasto de bolsillo suele ser un obstáculo más directo para la atención de los hogares con menor poder adquisitivo, también lo es para la clase media (11). Así pues, el hecho de tener acceso a los servicios de salud no impide que los pagos de bolsillo socaven la equidad sanitaria, ya que la “superación” de la barrera puede poner en peligro significativamente el bienestar de un hogar, llevándolo a la pobreza (gasto empobrecedor) o representando una proporción dolorosamente alta de su gasto total o de su capacidad de pago (gasto catastrófico). Se considera que un gasto es empobrecedor para un hogar cuando representa la diferencia entre estar por encima o por debajo del umbral de pobreza (12). Se considera que el gasto es catastrófico cuando el gasto sanitario de bolsillo representa un porcentaje sustancial del gasto del hogar -normalmente el 30% o el 40%5 de su capacidad de pago (5, 6), o el 25% del gasto total (13), entendiendo por “capacidad de pago” el ingreso total del hogar menos el gasto necesario para satisfacer las necesidades básicas de subsistencia (14, 15). Los valores de los indicadores de gastos catastróficos y de empobrecimiento varían según la metodología utilizada. Sin embargo, un estudio reciente de la OPS6 sobre 11 países de la Región muestra que en 7 de ellos, el 2,5% de los hogares tienen gastos catastróficos según cualquiera de las metodologías conocidas. Estas metodologías generalmente varían en cuanto a si el umbral de catástrofe es el 30% o el 40% de la capacidad de pago de un hogar o utilizan el umbral más reciente establecido por la OMS y el Banco Mundial para los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que es el 25% del gasto total de los hogares.

d) Tendencias del gasto público en salud y del gasto de bolsillo

Observando los promedios de estos dos indicadores clave en la Región en una serie de 20 años, se observa un ligero aumento del gasto público, junto con una ligera disminución del gasto de bolsillo. El punto de intersección en la Figura 6, que era el 3,6% del PIB y el 34% del gasto sanitario total en 2007, no auguraba nada bueno. En 2012, las cifras eran del 4,1% del PIB para el gasto sanitario público y del 32,6% para el gasto de bolsillo. De hecho, desde 2008, esta tendencia ha continuado su camino moderado sin alcanzar la suficiencia, especialmente en los países de ALC. Sin embargo, en los países del Caribe no latino, la tendencia general exhibida en la Región no se materializó, sino que ambos indicadores se han mantenido estables. América del Norte, que ya había alcanzado el 6% del PIB al inicio de la serie (1995), se encontraba casi en el 7% y el 13,8% del gasto de bolsillo en salud en 2007, y en 2012 había aumentado la participación del gasto público en el PIB al 8% y disminuido el gasto de bolsillo al 12% del gasto total en salud.

Figura 6. Tendencias del gasto sanitario público y del gasto sanitario de bolsillo

e) Descomposición del gasto sanitario público

A continuación se presenta una forma intuitiva de descomponer el indicador del gasto sanitario público como proporción del PIB para facilitar el análisis de sus determinantes (18):

Gasto sanitario público	=	Gasto público total	×	Gasto público sanitario
PIB		PIB		Gasto público total

Así pues, el indicador de la fórmula se expresa como el producto de dos factores. El primero de ellos, el gasto público total como proporción del PIB, se refiere a la capacidad fiscal de un país. El segundo, el gasto público en salud como proporción del gasto público total, representa la prioridad fiscal de la salud.

El gráfico 7 presenta datos sobre la capacidad fiscal en las Américas, así como el promedio simple de los países de la UE. La mediana de la Región, en torno al 30% del PIB (con considerable variabilidad entre países), contrasta notablemente con la media del 48% del PIB del gasto público total en los países de la UE. La capacidad fiscal (entendida como la movilización total de recursos del sector público) debería ser una fuente potencial de espacio fiscal para la salud en la Región.7 Además, la combinación de una baja presión fiscal y las debilidades en la recaudación de impuestos -manifestadas, por ejemplo, en la evasión y el fraude fiscal- crean un escenario no infrecuente en la Región que debe ser considerado en los análisis específicos.

Figura 7. Capacidad fiscal en la Región de las Américas, 2014

Al analizar la prioridad fiscal de la salud en la Región (Figura 8), la variabilidad del indicador es aún mayor. Mientras que el gasto público en salud en los países miembros de la UE representa en promedio8 el 14% del gasto público total, casi la mitad de los países de la Región de las Américas dan mayor prioridad al sector salud. En el caso de Costa Rica y Nicaragua, por ejemplo, el gasto público en salud representa casi una cuarta parte del gasto público total (23% y 24%, respectivamente). En el extremo opuesto, sin embargo, nueve países destinan menos del 10% de su presupuesto total al sector sanitario: Haití (5%), Venezuela (5,8%), Brasil (6,8%), San Cristóbal y Nieves (6,9%), Argentina (6,9%), Trinidad y Tobago (7,6%), Jamaica (8,1%), Granada (9,2%) y Guyana (9,4%). Para tener una imagen más completa de los esfuerzos de financiación de la salud de los países se requiere al menos esta doble perspectiva para ver cómo los países que priorizan la salud en su presupuesto pueden estar gastando poco debido a su nivel excesivamente bajo de gasto público total, mientras que los países con un alto nivel de gasto público total pueden no estar priorizando el sector de la salud, aunque las cifras de gasto en salud sean relativamente altas en términos absolutos.

Figura 8. Prioridad fiscal de la salud en la Región de las Américas, 2014

Combinando los datos sobre capacidad fiscal y prioridad fiscal se observa un desempeño muy desigual de los países. Por ejemplo, a pesar de su capacidad fiscal relativamente baja (25% del PIB), el gasto público en salud en Nicaragua es relativamente alto para la Región (5,1% del PIB), gracias a la alta prioridad de la salud en el presupuesto nacional (24% del gasto público total). Sin embargo, en Guatemala, donde la prioridad fiscal de la salud es relativamente alta para la Región (17,8% del gasto público total), el gasto público en salud es bajo (2,3% del PIB), debido a la excesivamente baja capacidad fiscal del país (13,4% del PIB, la más baja de la Región). En Brasil, el gasto público en salud se sitúa en el 3,8% del PIB, a pesar de una elevada capacidad fiscal (casi el 40% del PIB), ya que la salud tiene una baja prioridad fiscal (6,8%). En general, los datos muestran que en los ocho países en los que el gasto público en salud supera el 5% del PIB (Canadá, Colombia, Costa Rica, Cuba, Nicaragua, Panamá, Estados Unidos y Uruguay) la prioridad fiscal de la salud es superior al 14% del gasto público.

f) Resultados y gasto en salud

Hay que señalar que estos indicadores no proporcionan información sobre la calidad del gasto, que sólo puede obtenerse comparándolos con los resultados en salud de la población. Una forma de hacerlo sería comparar el gasto sanitario con la esperanza de vida y la mortalidad por diabetes, como se muestra en la figura 9 y la tabla 1.

Aquí se observa una correlación entre un mayor gasto sanitario público y mejores resultados sanitarios. La figura muestra la asociación entre la esperanza de vida al nacer y el gasto público en salud como porcentaje del PIB en los países de las Américas. En el cuadro 1, además, los resultados de un estudio preliminar de 34 países, con datos de 2000, 2010 y 2014, muestran que un mayor gasto público en salud está altamente correlacionado con una mayor esperanza de vida y una menor mortalidad por diabetes mellitus, así como con un menor gasto sanitario de bolsillo. Por lo tanto, el gasto en salud pública es esencial para mejorar los resultados de salud y la protección financiera en las Américas, y se espera que el aumento de la inversión en salud pública se traduzca en una mayor reducción de la mortalidad y en una mayor esperanza de vida, aportando importantes beneficios económicos a la Región. Esta asociación se ha confirmado en otras regiones y países del mundo (19-21), lo que sirve de apoyo adicional al argumento para convencer a los gobiernos de que aumenten los recursos para el sector de la salud.

Figura 9. Relación entre el gasto sanitario público y la esperanza de vida

Tabla 1. Resumen del análisis de regresión

g) Gasto farmacéutico

El gasto farmacéutico total representa una proporción creciente del gasto total en salud en ALC, pasando del 17% en 2010 al 33% previsto en 2017. El gasto farmacéutico per cápita en 2015 se calculó en 176 dólares nominales (264 dólares, ajustados por paridad de poder adquisitivo), donde el 25% del gasto es cubierto por el sector público y el 75% restante por los seguros privados y los hogares (estos últimos, mediante pagos directos). En 2010, el gasto total en productos farmacéuticos ascendió a 9.400 millones de dólares, un 1,2% del PIB, y en 2015, a 16.700 millones de dólares, un 1,8% del PIB. Se espera que esta tendencia al alza continúe y alcance el 2,2% en 2017. Los países de ALC son importadores netos de productos farmacéuticos. Entre 2010 y 2015, la participación de los productos farmacéuticos en el valor global del comercio aumentó un 15%, pasando del 1,2% al 1,38% del PIB.9

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