PDF de Nutrición 0811

La comunidad médica se ha interesado por la nutrición administrada por vía intravenosa desde el año 1600; sin embargo, no se establecieron fuentes fiables de nutrientes intravenosos hasta la década de 1960. Cuando era un joven interno, el doctor Stanley Dudrick, que luchaba por salvar a los pacientes que no podían ser alimentados por vía oral o por sonda, se dedicó a encontrar una forma de suministrar nutrientes a los pacientes que carecían de un tracto gastrointestinal funcional.1 Consiguió demostrar que la nutrición intravenosa podía favorecer el crecimiento y el desarrollo de los cachorros de beagle. Siguiendo con el perfeccionamiento de su solución nutritiva, comenzó a administrarla por vía intravenosa a determinados pacientes humanos.1

Otro reto era encontrar un acceso venoso adecuado para la administración de la nutrición hipertónica. Dudrick descubrió que el uso de la cauterización de la vena subclavia permitía que los nutrientes se diluyeran rápidamente dentro del sistema venoso central, disminuyendo así la probabilidad de complicaciones trombóticas. En 1968, Dudrick dio de alta a un paciente de 36 años con un tracto gastrointestinal no funcional para llevarlo a casa con su recién desarrollado soporte nutricional intravenoso. La paciente tenía un cáncer de ovario metastásico en fase terminal; sin embargo, era probable que muriera antes por inanición que por la progresión de la enfermedad. El soporte nutricional domiciliario prolongó su esperanza de vida y mejoró su calidad de vida.

El desarrollo de la nutrición parenteral (NP) contraindicó la creencia, mantenida durante mucho tiempo, de que la administración nutricional totalmente por vía venosa era imposible, poco práctica o inasequible. La capacidad de suministrar nutrientes a los pacientes que carecen de un tracto gastrointestinal funcional acabó por salvar vidas que, de otro modo, se habrían perdido por desnutrición.

Las primeras fórmulas de NP consistían en dextrosa e hidrolizados proteicos de caseína o fibrina, que posteriormente se sustituyeron por aminoácidos cristalinos. Las infusiones intravenosas de lípidos no estuvieron disponibles hasta la década de 1970. En la década de 1980, las emulsiones lipídicas intravenosas se convirtieron en una fuente de calorías. Al mismo tiempo, la FDA aprobó la nutrición parenteral total (NPT), mezclas de nutrientes de emulsiones grasas combinadas con otros nutrientes en una mezcla. En la actualidad, la NP es una mezcla compleja de hasta 40 sustancias químicas o componentes nutritivos diferentes. Como ocurre con cualquier formulación compleja, pueden surgir problemas de estabilidad y compatibilidad. Una composición incorrecta o la contaminación pueden provocar daños o incluso la muerte. Las complicaciones de la NP incluyen infecciones de catéteres venosos, enfermedades hepatobiliares y trastornos de la glucosa. Las complicaciones pueden minimizarse mediante una cuidadosa selección de los pacientes. Este artículo aborda los méritos nutricionales de la NP y su uso en oncología.

Nutrición parenteral VS parenteral

El soporte nutricional especializado (SNS) está disponible en dos formas: nutrición parenteral y nutrición enteral. Ambas formas se utilizan para prevenir la malnutrición en pacientes que, de otro modo, no pueden satisfacer las necesidades nutricionales estimadas por vía oral.

Los pacientes con riesgo de malnutrición candidatos a recibir SNS experimentan una pérdida de peso involuntaria de más del 10% en un período de 2 a 3 meses, pesan menos del 75% de su peso ideal o habitual y los resultados de las pruebas de laboratorio indican una prealbúmina inferior a 10 mg/dL, o tienen antecedentes de ingesta oral inadecuada durante más de 7 días.

La nutrición enteral proporciona los nutrientes necesarios a los pacientes que tienen un tracto gastrointestinal funcional pero que no pueden ingerir nutrientes por vía oral. La nutrición enteral requiere la inserción de una sonda de alimentación directamente en el tracto gastrointestinal para proporcionar nutrición líquida mediante una bomba, un bolo o una alimentación por gravedad. Se recomienda para los pacientes en los que el acceso al tracto gastrointestinal no provoca un traumatismo.

La nutrición parenteral proporciona los nutrientes necesarios a los pacientes por vía intravenosa, evitando así un tracto gastrointestinal no funcional. La formulación de la NP proporciona energía, líquidos y varios medicamentos a través de un acceso venoso periférico o central. La NP se recomienda para los pacientes que pueden estar o están desnutridos y no son candidatos a la nutrición enteral. La nutrición parenteral no debe utilizarse de forma rutinaria en pacientes con un tracto gastrointestinal intacto. La NP se asocia a más complicaciones infecciosas, no preserva la función del tracto gastrointestinal y es más cara que la nutrición enteral.

INDICACIONES PARA LA NUTRICIÓN PARENTERAL

Las directrices de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) sugieren que los pacientes que no pueden, no deben o no quieren comer lo suficiente para mantener un estado nutricional adecuado y que tienen el potencial de desnutrirse son candidatos apropiados para la NP.2 Estos pacientes han fracasado en los ensayos de nutrición enteral con colocación de sonda postpilórica. La NP también está indicada para los pacientes con síndrome de intestino corto, especialmente si quedan menos de 150 cm de intestino delgado después de la cirugía y la fístula gastrointestinal, excepto cuando el acceso enteral puede colocarse distalmente a la fístula o el volumen de salida es inferior a 200 mL/día. Los pacientes críticos que no pueden recibir nutrición enteral y el estado de “nada por boca” durará más de 4 o 5 días son candidatos a la NP. También se inicia en pacientes con cáncer con síntomas relacionados con el tratamiento que afectan a la ingesta oral (por ejemplo, mucositis, estomatitis, esofagitis) si los síntomas duran más de 7 días (Tabla 1). La nutrición parenteral no se tolera bien en casos de hiperglucemia grave, azotemia, encefalopatía, hiperosmolaridad y desequilibrio grave de electrolitos y líquidos, y debe suspenderse hasta que se observe una mejoría.

Composición macronutricional

Los carbohidratos son la principal fuente de energía para el cuerpo humano. El cerebro y los tejidos neuronales, los eritrocitos, los leucocitos, el cristalino de los ojos y la médula renal requieren glucosa o la utilizan preferentemente. La base de todas las soluciones de NP son los hidratos de carbono, normalmente dextrosa monohidratada. La dextrosa proporciona 3,4 kcal/kg y está disponible en concentraciones del 5% al 70%, utilizándose concentraciones más altas principalmente para pacientes con restricciones de líquidos.

La proteína es necesaria para mantener la estructura celular, la reparación de los tejidos, la defensa inmunitaria y la masa muscular esquelética. Las proteínas se aportan en forma de aminoácidos cristalinos en concentraciones que van del 3% al 20%. Los aminoácidos aportan 4 kcal/kg.

Las soluciones de aminoácidos suelen ser una mezcla fisiológica de aminoácidos esenciales y no esenciales. Existen soluciones de aminoácidos específicas para cada enfermedad y se utilizan principalmente para las enfermedades renales y hepáticas. Los pacientes con una función renal en declive que aún no son candidatos a la diálisis corren el riesgo de acumular nitrógeno ureico cuando se les infunde aminoácidos no esenciales. Estos pacientes sólo reciben aminoácidos esenciales. Los pacientes con encefalopatía hepática grave pueden beneficiarse de los aminoácidos de cadena ramificada (BCAA). Los BCAA se oxidan principalmente en el músculo, más que en el hígado, preservando las vías metabólicas hepáticas en caso de insuficiencia hepática. En general, las soluciones de aminoácidos específicas para la enfermedad ofrecen un perfil de aminoácidos incompleto y no deben utilizarse durante más de 2 semanas.

Los lípidos en concentraciones de emulsión de aceite en agua que van del 10% al 30% proporcionan grasas en la NP. Las soluciones lipídicas disponibles actualmente en Estados Unidos contienen triglicéridos de cadena larga (LCT) en forma de aceite de soja o cártamo, fosfolípidos de huevo como emulsionante, agua y glicerol para crear una solución isotónica.

La inclusión de lípidos en la nutrición intravenosa previene la deficiencia de ácidos grasos esenciales (AGE). Las soluciones que aportan hasta un 4% de las calorías totales procedentes del ácido linoleico o un 10% de las calorías totales procedentes de emulsiones a base de aceite de cártamo satisfarán las necesidades diarias de AGE. Los pacientes que reciben NP sin lípidos, generalmente aquellos con alergia al huevo, deben ser vigilados para detectar la deficiencia de AGE. La pérdida excesiva de cabello, la mala cicatrización de las heridas, la piel seca y escamosa y los resultados de las pruebas de laboratorio para una relación trieno:tetraeno de más de 0,2 son indicadores de deficiencia de AGE. En pacientes con alergia a los fosfolípidos del huevo, puede aplicarse aceite en la piel para prevenir la deficiencia de AGE. La dosis recomendada es de 2 a 3 mg/kg/d de aceite de semilla de cártamo durante 12 semanas.

De la edición del 01 de agosto de 2011 de Oncology Nurse Advisor