La blastomicosis es una micosis profunda crónica o subaguda causada por un hongo dimórfico llamado Blastomyces dermatitidis, que generalmente produce enfermedad pulmonar y, en menor medida, formas extrapulmonares como perfiles cutáneos, osteoarticulares y genitourinarios, entre otros.12,17,19,22 La blastomicosis es una micosis predominantemente de Canadá y Estados Unidos de América (EUA); es endémica en los estados del medio oeste de Canadá, alrededor de los Grandes Lagos, y especialmente en los estados del sur y sureste de EUA.2,19,21 En México la enfermedad nunca se ha reportado como autóctona; sólo se han reportado cinco casos, dos de ellos relacionados con la inmigración a Estados Unidos.9,13,18,20,23

La blastomicosis cutánea es la forma extrapulmonar más común de la enfermedad; constituye el 40-80% de todos los casos y puede clasificarse como primaria o secundaria. Presentamos un caso de blastomicosis cutánea en un inmigrante mexicano, adquirida en el área endémica de EE.UU.3,12,21

Caso clínico

Un varón de 57 años se presentó con una historia de 5 años de una placa verrucosa de 10cm×8cm, cubierta de costras melicéricas y escamas con una fístula localizada en la región axilar derecha que aparentemente se inició tras la picadura de un insecto y la manipulación de la zona. El paciente refería que la lesión cutánea se desarrolló aproximadamente 15 días después de la lesión inicial (Fig. 1). Tenía antecedentes de inmigración por varios estados de EE.UU. durante 4 años, incluyendo Arizona, Wisconsin, Illinois, Ohio e Indianápolis. En esta última, trabajaba en la producción y manipulación de abono orgánico como fertilizante.

El paciente no buscó tratamiento hasta su regreso a México, donde fue examinado en el servicio de dermatología, y la primera impresión clínica sugirió una coccidioidomicosis cutánea o una tuberculosis cutánea. La radiografía de tórax fue negativa para la enfermedad pleuro-pulmonar y ósea, y la fistulografía también fue negativa. El lavado broncoalveolar, el examen directo del esputo, los cultivos y la baciloscopia en busca de micobacterias fueron negativos. Las reacciones intradérmicas para PPD, esporotricina y coccidioidina fueron negativas. El examen directo (KOH 10%), las tinciones de Giemsa y Papanicolaou mostraron levaduras monobudistas, y el cultivo en agar dextrosa Sabouraud (25 días, 28°C) desarrolló una colonia de color gris blanquecino y de crecimiento lento, microscópicamente con abundantes micelios septados y múltiples conidios piriformes sésiles de 4-6μm, algunos de los cuales emergían de conidióforos cortos (con ramificaciones, que se asemejaban a la letra “L”) (Fig. 2); se comprobó el dimorfismo térmico. En la biopsia de la piel se observó un granuloma tuberculoide, que rodeaba a unas levaduras monobulbosas con una pared gruesa y refractaria (Fig. 3). El estudio mediante PCR de las regiones ITS1 e ITS4, y el dominio D1-D2 arrojó la identidad de la especie Ajellomyces dermatitidis (teleomorfo de B. dermatitidis). La prueba de susceptibilidad antifúngica de la cepa aislada de B. dermatitidis (1245-10), realizada con el método M38-A2 del CLSI, arrojó los siguientes valores de concentración mínima inhibitoria (CMI): anfotericina B 0,125μg/ml (intervalo de referencia 1-2μg/ml); itraconazol 0250μg/ml (intervalo de referencia 0,06-0,5μg/ml); voriconazol 0,125μg/ml (intervalo de referencia 0,015-0,125μg/ml) y posaconazol 0,125μg/ml (intervalo de referencia 0,06-0,25μg/ml).10 Los intervalos de referencia son los rangos de CIM para la cepa de referencia Paecilomyces variotii ATCC MYA-3630. Basándose en los resultados de las pruebas de susceptibilidad y según el balance coste-beneficio, se prescribió itraconazol 200mg/día, y se administró prednisona 0,5mg/kg/día sólo durante 30 días (para prevenir la fibrosis). Posteriormente se aumentó el itraconazol a 300mg/día durante 3 meses, y posteriormente se instauró un esquema de reducción. El tiempo total de la terapia fue de 8 meses. La paciente logró la curación clínica y micológica. Tras dos años de seguimiento no hay evidencia de actividad de la enfermedad (Fig. 1).

Discusión

La blastomicosis, también llamada enfermedad de Gilchrist o enfermedad de Chicago, es una micosis profunda o sistémica típica que afecta principalmente al pulmón. Sin embargo, puede observarse una afectación extrapulmonar secundaria, siendo los casos cutáneos los más frecuentes.17,19

Es difícil establecer si el caso aquí presentado constituye un caso cutáneo primario o secundario. Nosotros lo consideramos como una blastomicosis cutánea primaria por el antecedente del paciente de un traumatismo en la región axilar cuando trabajaba en Indianápolis (abono), que es el lugar donde se sospecha que comenzó la enfermedad, y por la falta de afectación pulmonar. Sin embargo, la cronicidad del proceso lo hace dudoso.

Son pocos los casos cutáneos primarios de blastomicosis descritos en la literatura, aunque pueden estar infravalorados debido a la posibilidad de su curación espontánea, algo que ocurre en la esporotricosis.4,11,12 Los casos suelen comenzar con la inoculación del hongo en la piel debido a un traumatismo. Tras un periodo de incubación de 2-3 semanas, se desarrolla un chancro acompañado de linfangitis y linfadenitis. La principal manifestación clínica es una lesión verrucosa, nodular o papular; sólo unos pocos pacientes presentan úlceras o lesiones pustulosas. 3,6-8,16,18,19 En nuestro caso, la paciente mencionó una picadura de insecto y una manipulación previa en el lugar donde se desarrolló la lesión, por lo que esa podría ser la vía de entrada. A pesar de su larga historia, la lesión tuvo una lenta progresión, aproximadamente 10cm2 en 5 años. El diagnóstico inicial fue de coccidioidomicosis porque la mayoría de los inmigrantes mexicanos cruzan la frontera de EE.UU. por las zonas desérticas de la línea fronteriza (California, Arizona).3 Sin embargo, el paciente vivió durante largos periodos de tiempo en zonas endémicas de blastomicosis. Este caso constituye un ejemplo de esas enfermedades importadas como resultado de la migración, prácticamente no reportadas en México, traídas del exterior. El pronóstico de los casos cutáneos primarios es bueno, y la diseminación ocurre sólo cuando el paciente está inmunosuprimido.2,14,16 La histopatología mostró una reacción típica de tipo granulomatoso-tuberculoide, con pocas levaduras monobulbosas de pared gruesa, observadas con la tinción de hematoxilina-eosina, pero más evidentes con la tinción de PAS.12,14,21,23, Obtuvimos una cepa clásica de B. dermatitidis, confirmada también como A. dermatitidis por técnicas de biología molecular (PCR de las regiones ITS1, e ITS4, dominium D1-D2); esta técnica aporta una especificidad y sensibilidad cercanas al 100%.1,12,15,21

Según la Guía de Práctica Clínica para el manejo de la blastomicosis,5 el itraconazol es el fármaco de elección para los casos cutáneos primarios no complicados de blastomicosis, con una dosis de 100-300mg/día, obteniendo una buena respuesta en tres meses de media. En nuestro caso, la paciente respondió bien al tratamiento con itraconazol a 300mg/día, siendo importante destacar el tratamiento combinado con prednisona (dosis intermedia), que evitó la fibrosis y retracción de la zona axilar. Para los casos cutáneos secundarios la dosis recomendada es de 400mg/día. La CIM más baja para nuestra cepa de B. dermatitidis se obtuvo con voriconazol y posaconazol10; sin embargo, decidimos iniciar con itraconazol por su bajo costo.10,12,19,21

Consideramos que éste es un caso de interés de blastomicosis cutánea adquirida en Estados Unidos (Indianápolis), pero diagnosticada y tratada en la Ciudad de México, donde prácticamente no existe la enfermedad, lo que refleja una de las múltiples cuestiones relacionadas con los fenómenos migratorios entre nuestros países más cercanos.