Introducción

El parto es el proceso mediante el cual el feto y la placenta salen del útero a través de la vagina. El parto humano se divide en tres etapas. La primera etapa se divide a su vez en dos fases. En el éxito del parto intervienen tres factores: los esfuerzos maternos y las contracciones uterinas, las características del feto y la anatomía pélvica. Esta tríada se conoce clásicamente como el pasajero, la potencia y el pasaje. Los clínicos suelen utilizar múltiples modalidades para monitorizar el parto. Los exámenes cervicales seriados se utilizan para determinar la dilatación cervical, el borramiento y la posición fetal, también conocida como la estación. La monitorización cardíaca fetal se emplea de forma casi continua para evaluar el bienestar del feto a lo largo del parto. La cardiotocografía se utiliza para controlar la frecuencia y la adecuación de las contracciones. Los profesionales médicos utilizan la información que obtienen de la monitorización y los exámenes cervicales para determinar el estadio del parto de la paciente y controlar la progresión del mismo.

Evaluación inicial y presentación del parto

Las mujeres a menudo se presentan por sí mismas al triaje obstétrico preocupadas por el inicio del parto. Las quejas principales más comunes incluyen contracciones dolorosas, hemorragia vaginal/sangrado y pérdida de líquido por la vagina. Corresponde al clínico determinar si la paciente está de parto, definido como contracciones regulares y clínicamente significativas con un cambio objetivo en la dilatación y/o borramiento cervical. Cuando la mujer se presenta por primera vez en la unidad de trabajo de parto y parto, deben obtenerse los signos vitales, incluyendo la temperatura, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria y la presión arterial, y revisarse para detectar cualquier anormalidad. La paciente debe ser sometida a una monitorización cardiotocográfica continua para asegurar el bienestar fetal. Debe revisarse el historial prenatal de la paciente, incluyendo la historia obstétrica, la historia quirúrgica, la historia médica, el laboratorio y los datos de imagen. Por último, deberá realizarse una historia de la enfermedad actual, una revisión de los sistemas y un examen físico, incluido un examen con espéculo estéril.

Durante el examen con espéculo estéril, los clínicos buscarán signos de rotura de membranas, como la acumulación de líquido amniótico en el canal vaginal posterior. Si el médico no está seguro de si se ha producido o no una rotura de membranas, el siguiente paso puede ser la realización de pruebas adicionales, como la prueba de pH, el examen microscópico en busca de fermentos del líquido o las pruebas de laboratorio del líquido. El líquido amniótico tiene un pH de 7,0 a 7,5, que es más básico que el pH vaginal normal. Se debe realizar un examen con guantes estériles para determinar el grado de dilatación y borramiento cervical. La medición de la dilatación cervical se realiza localizando el orificio cervical externo y extendiendo los dedos en forma de “V”, y estimando la distancia en centímetros entre los dos dedos. El borramiento se mide estimando el porcentaje restante de la longitud del cuello uterino dilatado en comparación con el cuello uterino no dilatado. Durante el examen cervical, también es necesario confirmar la parte fetal que se presenta. Se puede emplear la ecografía de cabecera para confirmar la presentación y la posición de la parte fetal que se presenta. Se debe hacer una mención especial en el caso de la presentación de nalgas debido a su mayor riesgo en cuanto a morbilidad y mortalidad fetal en comparación con el feto de presentación cefálica.

Manejo del parto normal

El parto es un proceso natural, pero puede sufrir interrupciones por factores de complicación, que en ocasiones hacen necesaria la intervención clínica. El manejo del trabajo de parto de bajo riesgo es un delicado equilibrio entre permitir que el proceso natural se desarrolle y limitar las posibles complicaciones. Durante el parto, se suele emplear la monitorización cardiotocográfica para controlar las contracciones uterinas y la frecuencia cardíaca fetal a lo largo del tiempo. Los médicos controlan los trazados cardíacos fetales para evaluar cualquier signo de sufrimiento fetal que justifique la intervención, así como la adecuación o insuficiencia de las contracciones. Las constantes vitales de la madre se toman a intervalos regulares y siempre que surjan dudas sobre un cambio en el estado clínico. Las pruebas de laboratorio suelen incluir la hemoglobina, el hematocrito y el recuento de plaquetas, y a veces se repiten tras el parto si se producen pérdidas de sangre importantes. Los exámenes cervicales suelen realizarse cada 2 ó 3 horas, a menos que surjan preocupaciones que justifiquen exámenes más frecuentes. Los exámenes cervicales frecuentes se asocian a un mayor riesgo de infección, especialmente si se ha producido una rotura de membranas. Se debe permitir a las mujeres deambular libremente y cambiar de posición si lo desean. Se suele insertar un catéter intravenoso en caso de que sea necesario administrar medicamentos o líquidos. No se debe retener la ingesta oral. Si la paciente permanece sin comer ni beber durante un periodo de tiempo prolongado, se debe considerar la posibilidad de administrar líquidos por vía intravenosa para ayudar a reponer las pérdidas, pero no es necesario utilizarlos de forma continua en todas las pacientes de parto. La analgesia se ofrece en forma de opioides intravenosos, óxido nitroso inhalado y analgesia neuraxial en aquellas que son candidatas adecuadas. La amniotomía se considera según sea necesario para la monitorización del cuero cabelludo del feto o para aumentar el trabajo de parto, pero su uso rutinario debe desaconsejarse. La oxitocina puede iniciarse para aumentar las contracciones que se consideren inadecuadas.

Primera fase del parto

La primera fase del parto comienza cuando se inicia el trabajo de parto y finaliza con una dilatación cervical completa de 10 centímetros. El parto suele comenzar de forma espontánea o puede ser inducido médicamente por diversas indicaciones maternas o fetales. Los métodos para inducir el parto incluyen la maduración cervical con prostaglandinas, la extracción de la membrana, la amniotomía y la oxitocina intravenosa. Aunque determinar con precisión el momento en que se inicia el parto puede ser inexacto, en general se considera que el trabajo de parto comienza cuando las contracciones son fuertes y se espacian regularmente con un intervalo de aproximadamente 3 a 5 minutos. Las mujeres pueden experimentar contracciones dolorosas a lo largo del embarazo que no conducen a la dilatación o borramiento del cuello uterino, lo que se denomina falso trabajo de parto. Por lo tanto, la definición del inicio del parto se basa a menudo en datos retrospectivos o subjetivos. Friedman et al. fueron de los primeros en estudiar la evolución del parto y definieron el inicio del mismo como el momento en que las mujeres sentían contracciones significativas y regulares. Hizo un gráfico de la dilatación cervical a lo largo del tiempo y determinó que el parto normal tiene una forma sigmoidal. Basándose en el análisis de sus gráficos de parto, propuso que el parto tiene tres divisiones. En primer lugar, una fase preparatoria marcada por una dilatación cervical lenta, con grandes cambios bioquímicos y estructurales. Esto también se conoce como la fase latente de la primera etapa del parto. En segundo lugar, una fase de dilatación mucho más corta y rápida que también se conoce como la fase activa de la primera etapa del parto. En tercer lugar, una fase de división pélvica, que tiene lugar durante la segunda etapa del parto.

La primera etapa del parto se subdivide a su vez en dos fases, definidas por el grado de dilatación cervical. La fase latente se define comúnmente como la de 0 a 6 cm, mientras que la fase activa comienza desde los 6 cm hasta la dilatación cervical completa. La parte fetal que se presenta también comienza el proceso de enganche en la pelvis durante la primera etapa. A lo largo de la primera fase del parto, se realizan exámenes cervicales seriados para determinar la posición del feto, la dilatación cervical y el borramiento cervical. El borramiento cervical se refiere a la longitud del cuello uterino en el plano anteroposterior. Cuando el cuello uterino está completamente dilatado y no queda ninguna longitud, se habla de un borramiento del 100%. La posición del feto se define en relación con su posición en la pelvis materna. Cuando la parte ósea que presenta el feto está alineada con la espina isquiática materna, el feto está en posición 0. Proximal a las espinas isquiáticas son las estaciones -1 centímetro a -5 centímetros, y distal a las espinas isquiáticas es la estación +1 a +5. La primera etapa del parto contiene una fase latente y una fase activa. Durante la fase latente, el cuello uterino se dilata lentamente hasta alcanzar aproximadamente 6 centímetros. La fase latente suele ser considerablemente más larga y menos predecible en cuanto a la velocidad de cambio del cuello uterino que la observada en la fase activa. Una fase latente normal puede durar hasta 20 horas y 14 horas en mujeres nulíparas y multíparas, respectivamente, sin que se considere prolongada. La sedación puede aumentar la duración de la fase latente del parto. En la fase activa, el cuello uterino cambia más rápida y previsiblemente hasta que alcanza los 10 centímetros y se completa la dilatación y el borramiento cervical. El trabajo de parto activo, con una dilatación cervical más rápida, suele comenzar alrededor de los 6 centímetros de dilatación. Durante la fase activa, el cuello uterino suele dilatarse a un ritmo de 1,2 a 1,5 centímetros por hora. Las multíparas, o las mujeres con antecedentes de parto vaginal previo, tienden a mostrar una dilatación cervical más rápida. La ausencia de cambios cervicales durante más de 4 horas en presencia de contracciones adecuadas o seis horas con contracciones inadecuadas se considera la detención del parto y puede justificar la intervención clínica.

Segunda etapa del trabajo de parto

La segunda etapa del trabajo de parto comienza con la dilatación cervical completa hasta 10 centímetros y termina con el nacimiento del neonato. Friedman también la definió como la fase de división pélvica. Una vez completada la dilatación cervical, el feto desciende al canal vaginal con o sin esfuerzos maternos de empuje. El feto atraviesa el canal del parto mediante 7 movimientos conocidos como movimientos cardinales. Éstos incluyen el enganche, el descenso, la flexión, la rotación interna, la extensión, la rotación externa y la expulsión. En las mujeres que han dado a luz por vía vaginal anteriormente, cuyos cuerpos se han aclimatado a dar a luz a un feto, es posible que la segunda etapa sólo requiera un breve ensayo, mientras que en una mujer nulípara puede ser necesaria una mayor duración. En las parturientas sin anestesia neuraxial, la segunda fase del parto suele durar menos de tres horas en las nulíparas y menos de dos horas en las multíparas. En las mujeres que reciben anestesia neuraxial, la segunda fase del parto suele durar menos de cuatro horas en las nulíparas y menos de tres horas en las multíparas. Si la segunda fase del parto dura más que estos parámetros, se considera que la segunda fase es prolongada. Varios elementos pueden influir en la duración de la segunda fase del parto, incluyendo factores fetales como el tamaño y la posición del feto, o factores maternos como la forma de la pelvis, la magnitud de los esfuerzos expulsivos, comorbilidades como la hipertensión o la diabetes, la edad y los antecedentes de partos anteriores.

Tercera fase del parto

La tercera fase del parto comienza con la salida del feto y concluye con la salida de la placenta. La separación de la placenta de la interfase uterina se caracteriza por tres signos cardinales, que incluyen un chorro de sangre en la vagina, el alargamiento del cordón umbilical y un fondo uterino de forma globular a la palpación. La expulsión espontánea de la placenta suele durar entre 5 y 30 minutos. Un tiempo de expulsión superior a 30 minutos se asocia a un mayor riesgo de hemorragia posparto y puede ser una indicación para la extracción manual u otra intervención. El manejo de la tercera fase del parto implica la colocación de tracción en el cordón umbilical con presión simultánea del fondo del útero para efectuar un alumbramiento más rápido de la placenta.