Cribado
La eficacia del cribado del cáncer oculto depende en gran medida de los siguientes factores: (a) la tasa de crecimiento del tumor; (b) la sensibilidad de la prueba relacionada con el volumen del tumor; y (c) el intervalo entre cribados. Las tasas de crecimiento del cáncer de mama varían, y algunas mujeres jóvenes tienen tumores de crecimiento más rápido. Para determinar la eficacia del cribado, hay que tener en cuenta cuatro sesgos: el sesgo del tiempo de espera, el sesgo de la duración, el sesgo de la selección y el sesgo del sobrediagnóstico. El sesgo de anticipación es el intervalo en el que el diagnóstico se ha adelantado gracias al cribado. El sesgo de duración se refiere al momento de la detección. Cuando el cribado es poco frecuente, los tumores de crecimiento rápido no se detectan tan pronto en su historia natural como los de crecimiento más lento. Por tanto, el resultado de los cánceres detectados por el cribado es mejor que el de los cánceres de intervalo. El sesgo de selección es un factor evidente. Por ejemplo, se ha demostrado que las mujeres que participan en el cribado del cáncer de mama están más concienciadas con la salud; también es más probable que se hagan la prueba de Papanicolaou, utilicen el cinturón de seguridad y no fumen.142 Por tanto, es probable que sus resultados sean mejores, incluso en ausencia de cribado. El sobrediagnóstico siempre ha sido una preocupación en el cribado del cáncer. La detección de lesiones mamarias de dudosa malignidad afecta a los datos de mortalidad, porque estas lesiones no se diagnosticarían sin el cribado. No se sabe cuántos de estos cánceres in situ muy tempranos progresarían hasta convertirse en cánceres invasivos.
Estos sesgos complican el diseño y la evaluación de los ensayos de cribado. Al evaluar los resultados de los ensayos de cribado, deben recordarse varios puntos. En primer lugar, las tasas de supervivencia y letalidad de las pacientes con cáncer de mama no son puntos finales adecuados para determinar los resultados. En segundo lugar, el punto final más cercano para estudiar la tasa de mortalidad en una población es una reducción observada en la incidencia de la enfermedad avanzada. Por último, si el cribado detectara un número excesivo de cánceres que no estuvieran destinados a ser letales, entonces la tasa de mortalidad entre las mujeres cribadas no se vería alterada y no se observaría ningún beneficio.
Antes de 1977, no existían directrices formales para el cribado de las mujeres en busca de cáncer de mama oculto. La publicación del proyecto de cribado del Health Insurance Plan (HIP) of Greater New York, realizado en la década de 1960, llevó al NCI y a la American Cancer Society a apoyar un proyecto de cribado de cáncer de mama a nivel nacional para evaluar más a fondo la eficacia del cribado mediante mamografía y exploración física. El Proyecto de Demostración de la Detección del Cáncer de Mama se llevó a cabo en 29 centros, y 280.222 mujeres fueron sometidas a cribado durante un período de 5 años.143
Aunque el estudio está bien documentado, es importante revisar el diseño y los resultados del ensayo clínico de referencia HIP. El estudio HIP invitó a las mujeres de 40 a 69 años de edad que se inscribieron en el HIP del Gran Nueva York a someterse a un cribado de cáncer de mama. El proyecto HIP fue el primer ensayo controlado aleatorio e incluyó exámenes clínicos anuales y mamografías durante 4 años. Mediante una asignación por pares, 62.000 mujeres fueron asignadas aleatoriamente al grupo de estudio o al grupo de control. Del total de la población, el 45% tenía entre 40 y 49 años en el momento de entrar en el estudio. De las 31.000 mujeres del grupo de estudio, el 65% asistió a una o más sesiones de cribado. Como no fue posible identificar dentro del grupo de control a las mujeres que rechazarían el cribado, el resultado del grupo de control se evaluó en relación con el grupo total del estudio.
Un aspecto sorprendente de la evaluación inicial de los resultados fue la llamativa diferencia en la eficacia del cribado a diferentes edades. A los 5 años, el estudio HIP encontró una disminución del 50% en la tasa de mortalidad en las mujeres mayores de 50 años, pero sólo una disminución del 5% en la tasa de mortalidad en las mujeres menores de 50 años. Con el seguimiento, la tasa de mortalidad en las mujeres menores de 50 años mostró una disminución del 23,5%, y llegó a ser estadísticamente significativa en el año 18 de seguimiento. En las mujeres mayores de 50 años, la reducción de la mortalidad se hizo evidente aproximadamente al cuarto año de seguimiento. Es significativo que la reducción de la tasa de mortalidad en las mujeres más jóvenes tardó más de una década en manifestarse. Las mujeres que rechazaron el cribado o que presentaban cánceres de intervalo no presentaron una reducción de la tasa de mortalidad.
Por primera vez, los resultados del estudio HIP proporcionaron pruebas sólidas de que la detección precoz del cáncer de mama aumentaba la duración de la supervivencia. Desde que se publicó el ensayo HIP, se han publicado siete ensayos aleatorios adicionales sobre mamografía y dos sobre autoexamen de mama. Los resultados de estos ensayos se han incluido en un metaanálisis de 2002 encargado por la United States Preventive Service Task Force (USPSTF) (Tabla 91-4).137 Entre los 39 y los 74 años, el riesgo relativo (RR) resumido de muerte por cáncer de mama fue del 0,84% para el uso de la mamografía de cribado. Al igual que los resultados de algunos de los estudios individuales incluidos en este análisis, se observó una mayor reducción del riesgo en las mujeres mayores de 50 años. El RR resumido para las mujeres de 40 a 49 años fue de 0,85, en comparación con el 0,78 para las de 50 años o más. Resulta interesante que este mismo metaanálisis observara “pruebas directas de eficacia entre las mujeres mayores, limitadas a dos ensayos que incluían a mujeres de más de 65 años”.
La controversia sobre la eficacia del cribado en las mujeres de 40 a 49 años continúa porque el cáncer de mama es menos frecuente en este grupo de edad, y existe una mayor probabilidad de que las anomalías mamográficas resulten benignas en la biopsia. Para abordar esta controversia, la Unidad de Evaluación del Cribado del Cáncer de Sutton (Reino Unido) llevó a cabo un ensayo denominado Age, dirigido a mujeres de 40 a 41 años, en el que se comparaba la mamografía de cribado anual con la atención médica habitual. Al seleccionar este grupo de edad, el ensayo se centró en mujeres que seguirían siendo menores de 50 años durante los 10 años de seguimiento del cribado. Este ensayo sí demostró “una reducción de la mortalidad por cáncer de mama” en el grupo de intervención, en términos relativos y absolutos, que no alcanzó significación estadística.144
Debido a la continua controversia sobre el valor de la mamografía, especialmente en las mujeres más jóvenes y mayores, se llevó a cabo una revisión sistemática en 2009 para actualizar la evidencia desde 2002 y se centró especialmente en las mujeres de riesgo medio de 40 a 49 años y de 70 años o más.138 Para las mujeres de 39 a 49 años, ocho ensayos proporcionaron datos y el RR agrupado para la mortalidad por cáncer de mama para las mujeres asignadas aleatoriamente al cribado mamográfico fue de 0,85, lo que corresponde a un número necesario de invitación al cribado para prevenir 1 muerte por cáncer de mama (NNI) de 1904. Para las mujeres de 50 a 59 años, seis ensayos proporcionaron datos que mostraron un RR combinado de 0,86 con un INN de 1559, y para las mujeres de 60 a 69 años, dos ensayos dieron un RR de mortalidad por cáncer de mama de 0,68 con un INN de 337. Un único ensayo de mujeres de 70 a 74 años dio un RR de 1,12 con amplios intervalos de confianza y la incapacidad de proporcionar un INN. Otras discusiones se centran en la frecuencia óptima de la mamografía, así como en el valor del autoexamen clínico y de las mamas.
La tabla 91-5 enumera las directrices actuales de cribado para la mamografía de la Sociedad Americana del Cáncer, la NCCN y la USPSTF.145