Por Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD

Q ¿Cuándo sugiere realizar un recubrimiento pulpar indirecto o directo, un tratamiento endodóntico o una extracción? A menudo me siento confundido al tomar estas decisiones. Observo que los dentistas hacen endodoncia cuando la preservación de la vitalidad del diente parece posible si se realizaran procedimientos adecuados de recubrimiento pulpar indirecto o directo. Veo que muchos dentistas extraen dientes que parecen bastante salvables y colocan implantes. No parece haber ninguna regla relativa a qué procedimientos son mejores y cuándo hacerlos. Después de muchos años de practicar la odontología (prótesis), reconozco que cuanto más tiempo he practicado, más conservador me he vuelto. Cuando se ha realizado un procedimiento de tejidos duros o blandos, el resultado no suele ser reversible. Cuando se elimina el esmalte o se extrae la pulpa dental, el resultado es definitivo. En ocasiones, el enfoque agresivo está justificado y es mejor que una técnica conservadora, pero muy a menudo ocurre lo contrario.

Actualmente, los pacientes tienen una vida media de unos 80 años, y las mujeres viven ligeramente más que los hombres. Si los procedimientos agresivos se llevan a cabo en la edad adulta temprana o incluso en la edad media, el fracaso del tratamiento a menudo requiere rehacerlo varias veces antes de que el paciente muera. Este razonamiento ha influido en mis técnicas clínicas hacia la orientación conservadora y está directamente relacionado con su pregunta.

Para ilustrar mi afirmación, utilizaré una serie de imágenes que demuestran una situación clínica que podría haber sido tratada de forma muy conservadora o muy radical.

La Fig. 1 es una radiografía periapical de un canino mandibular en un paciente de 40 años que tiene una familia numerosa y, en los últimos tiempos, unos recursos económicos mínimos. La Fig. 2 muestra la mayor parte de la lesión cariosa eliminada con una cantidad importante de dentina dura descolorida todavía en el diente.

Podrían considerarse numerosas técnicas exitosas para este diente. Entre ellas están:

1. Si no se encontró una exposición pulpar y queda material duro descolorido sobre el tejido pulpar, dejar la estructura dental descolorida en el diente, colocar un desinfectante como glutaraldehído o gluconato de clorhexidina, colocar un liner sobre las zonas más profundas de la preparación del diente (prefiero el ionómero de vidrio modificado con resina (Vitrebond Plus de 3M ESPE o Fuji Lining LC de GC) seguido de un agente adhesivo, y terminar la técnica con la restauración directa de su elección. Las probabilidades de recuperar la pulpa con éxito utilizando este método de recubrimiento pulpar indirecto son mejores que si se hubiera realizado una exposición pulpar.
2. Retire la dentina dura descolorida esperando no exponer la pulpa, desinfecte el diente como se ha sugerido anteriormente, coloque un revestimiento sobre los lugares de preparación del diente más profundos y coloque un agente adhesivo y la restauración directa de su elección. Las probabilidades de recuperar la pulpa con éxito son mayores que si se hubiera producido una exposición pulpar.
3. Si se ha producido una exposición pulpar, decida si es factible el recubrimiento pulpar (exposición mínima de 0,5 a 0,75 mm con rezumado lento de sangre roja de aspecto normal). Si es así, desinfecte la preparación del diente como se ha descrito anteriormente, coloque un material de recubrimiento pulpar de su elección (de nuevo, prefiero el ionómero de vidrio modificado con resina), y coloque un agente adhesivo y una restauración directa de su elección. Debería esperar una posibilidad razonable de recuperación y vitalidad del diente.
4. Continúe eliminando la estructura dental descolorida hasta que la pulpa quede expuesta, realice el tratamiento del conducto radicular, coloque un material de recubrimiento pulpar y restaure el diente con una corona. Las posibilidades de éxito son excelentes si todos los procedimientos se realizan correctamente. Sin embargo, el coste para el paciente puede ser hasta 8 o 10 veces mayor que los tratamientos descritos en las técnicas 1 a 3 anteriores.
5. Extraer el diente suponiendo que haya desaparecido demasiada estructura dental, colocar un implante y restaurar el diente con una corona colocada sobre el implante. La posibilidad de éxito es excelente. El coste para el paciente es de 10 a 15 veces mayor que las técnicas 1 a 3 anteriores.

Hay otras opciones además de las citadas aquí, pero consideremos las que he enumerado, las específicas de mis elecciones para el paciente económicamente comprometido que he descrito, y observemos el resultado de ese tratamiento conservador.

Obviamente, los tratamientos más caros tienen mejores probabilidades de éxito. Sin embargo, como usted sabe, muchos pacientes que no tienen el dinero discrecional adecuado para gastar en un procedimiento costoso elegirán que se les extraigan los dientes y no tengan reemplazo. El tratamiento conservador suele permitirles conservar el diente y arriesgarse a que se produzca la muerte pulpar. Deben ser informados claramente sobre las posibles expectativas futuras positivas y negativas del diente.

Para el paciente descrito, decidimos llevar a cabo la opción 1. Los detalles clínicos se describen aquí:

1. Se eliminó la estructura dental cariada hasta que quedó la estructura dental dura pero descolorida, tal y como se observa en la Fig. 2.
2. Se colocó un desinfectante/desensibilizante — MicroPrime G de Danville Materials — durante dos aplicaciones de un minuto, tal y como investigaron los científicos de Clinicians Report y se describió en el Informe de la Fundación CR (Nov. 2009 Vol. 2, Número 11) (Fig. 3). El uso de este material según las instrucciones mata a los organismos presentes y desensibiliza la dentina restante “fijando” el colágeno y tapando los canales dentinarios.
3. Se colocó un liner de unos 0,5 a 0,75 mm de grosor sólo sobre las partes más profundas de la dentina, sin incluir ningún esmalte (Fig. 4). El liner más popular es el ionómero de vidrio modificado con resina, que se adhiere al diente, libera flúor, se expande y contrae de forma similar a la estructura del diente y reduce o elimina la posible sensibilidad dental postoperatoria (Vitrebond Plus de 3M ESPE, o Fuji Lining LC de GC). Actualmente, los fabricantes promueven numerosos materiales “bioactivos” como revestimientos/bases. Uno que está ganando en popularidad y confianza de los dentistas es TheraCal de Bisco.
4. Los márgenes restantes de la cavosuperficie del esmalte se biselaron con un instrumento de diamante cónico (Fig. 5). Sólo los márgenes del esmalte se grabaron con gel de ácido fosfórico (Ultra-Etch de Ultradent Products, Inc.), se lavaron y se secaron suavemente. Al realizar el lavado con agua, el glutaraldehído restante se desprendió de la dentina no cubierta por el liner. Por lo tanto, se realizó rápidamente otra aplicación de glutaraldehído, y el exceso se succionó (no se lavó).
5. Se aplicó un agente adhesivo a toda la preparación del diente, el esmalte, la dentina expuesta restante y el liner. Los productos populares actuales son Scotchbond Universal de 3M ESPE, OptiBond XTR de Kerr, Peak Universal Bond de Ultradent Products, Inc. y Prime&Bond Elect de Caulk Dentsply. El agente adhesivo que se muestra en la Fig. 6 se colocó hace ocho años con el producto más popular en ese momento, Clearfil SE Bond de Kuraray, que sigue siendo un producto de gran éxito. Sin embargo, Kuraray promueve ahora Clearfil SE Protect como su producto adhesivo más recomendado.
6. La preparación del diente grande fue restaurada con Filtek Supreme de 3M ESPE colocado de forma incremental como se muestra en la Fig. 7. La colocación inicial y el resultado clínico tras ocho años de servicio se representan en las Figs. 8 y 9, y el aspecto radiográfico a los ocho años se muestra en la Fig. 10. El diente está vital, no es sintomático y sigue sirviendo bien.

Se podrían haber realizado muchas alternativas para este paciente. El paciente y yo elegimos apostar por la viabilidad a largo plazo del diente. Sobrevivió. En este momento, la paciente todavía no tiene fondos suficientes para colocar una corona, y está satisfecha con que la restauración actual sirva durante más tiempo. No veo ninguna razón para sospechar que la restauración vaya a fallar pronto. Cuando se coloque una corona eventualmente, el diente será un diente vital, y la paciente habrá recibido muchos años de servicio por una cantidad mínima de dinero.

Figuras 5, 6, 7 en la fila superior y 8, 9, 10 en la inferior

RESUMEN

Como he comentado, hay muchas maneras de tratar casi cualquier condición clínica oral. Dependiendo de numerosos factores discutidos aquí, se hace evidente el tratamiento más adecuado para las condiciones específicas del paciente. En el caso descrito, lo mejor era un plan conservador. Sin embargo, cuando las finanzas no son una limitación severa, normalmente las alternativas más caras son más predecibles.

Gordon Christensen, DDS, MSD, PhD, es un prostodoncista en ejercicio en Provo, Utah. Es el fundador y director de Practical Clinical Courses, una organización internacional de formación continua iniciada en 1981 para profesionales de la odontología. El Dr. Christensen es cofundador (con su esposa, la Dra. Rella Christensen) y director general de CLINICIANS REPORT (anteriormente Clinical Research Associates).

En este artículo mensual, el Dr. Gordon Christensen responde a las preguntas más frecuentes de los lectores de Dental Economics®. Si desea enviar una pregunta al Dr. Christensen, envíe un correo electrónico a [email protected].

Los procedimientos conservadores son a menudo más deseables que las alternativas más predecibles y costosas por muchas razones, incluyendo las finanzas y el deseo del paciente de un tratamiento conservador. Nuestro reciente vídeo, Affordable Treatment of Complex Rehabilitative Needs (artículo V1964), muestra cómo tratar a pacientes típicos con ingresos normales, aunque tengan amplias necesidades de tratamiento.

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