Celulitis orbital

Niño de 8 meses con infección respiratoria superior reciente y celulitis orbital. La infección se resolvió con antibióticos intravenosos.

CIE-9

La celulitis orbitaria es una infección de los tejidos blandos de la cuenca del ojo detrás del tabique orbitario, un tejido fino que divide el párpado de la cuenca del ojo. La infección aislada por delante del tabique orbitario se considera celulitis preseptal. La celulitis orbitaria se refiere más comúnmente a una propagación aguda de la infección a la cuenca del ojo, ya sea por extensión desde las estructuras periorbitarias (más comúnmente los senos etmoidales o frontales adyacentes (90%), la piel, la dacriocistitis, la infección dental, la infección intracraneal), causas exógenas (traumatismos, cuerpos extraños, postquirúrgicos), infección intraorbital (endoftalmitis, dacrioadenitis), o por propagación a través de la sangre (bacteriemia con émbolos sépticos).

Enfermedad

Celulitis orbitaria (CIE-9 #376.01)

Etiología

La celulitis orbitaria se produce con mayor frecuencia cuando una infección bacteriana se extiende desde los senos paranasales a la órbita. En los niños menores de 10 años, la sinusitis paranasal afecta más a menudo al seno etmoidal, que se extiende a través de la fina lámina papirácea de la pared orbital medial hacia la órbita. También puede producirse cuando una infección de la piel del párpado, una infección en una zona adyacente o una infección en el torrente sanguíneo se extienden a la órbita. El drenaje de los párpados y los senos se produce en gran medida a través del sistema venoso orbitario: más concretamente, a través de las venas orbitarias superior e inferior que drenan en el seno cavernoso. Este sistema venoso carece de válvulas y, por esta razón, la infección puede extenderse, en la celulitis preseptal y orbitaria, al seno cavernoso, causando una complicación que pone en peligro la vista, como la trombosis del seno cavernoso.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen una enfermedad respiratoria superior reciente, sinusitis bacteriana aguda o crónica, traumatismo, infección ocular o periocular, o infección sistémica.

Patología general

La celulitis orbitaria puede ser causada por una extensión desde las estructuras periorbitarias (senos paranasales, cara y párpados, saco lagrimal, estructuras dentales). Su causa también puede ser exógena (traumatismo, cuerpo extraño, cirugía), endógena (bacteriemia con embolización séptica) o intraorbitaria (endoftalmitis, dacrioadenitis). Los tejidos orbitarios están infiltrados por células inflamatorias agudas y crónicas y los organismos infecciosos pueden identificarse en las secciones de tejido. Los organismos se identifican mejor mediante un cultivo microbiológico. Los patógenos infecciosos más comunes incluyen especies de estreptococos y estafilococos grampositivos. En un artículo histórico de Harris et al, se observó que en los niños menores de 9 años, las infecciones suelen ser de un solo organismo aeróbico; en los niños mayores de 9 años y en los adultos, las infecciones pueden ser polimicrobianas con bacterias tanto aeróbicas como anaeróbicas.

Los patógenos más comunes en la celulitis orbitaria son especies grampositivas de estreptococos y estafilococos. Las infecciones por estreptococos se identifican en el cultivo por su formación de pares o cadenas. Los estreptococos piogénicos (estreptococos del grupo A) requieren agar sangre para crecer y muestran una hemólisis clara (beta) en agar sangre. Los estreptococos, como el Streptococcus pneumonia, producen una hemólisis verde (alfa) o una reducción parcial de la hemoglobina de los glóbulos rojos. Las especies estafilocócicas aparecen en forma de racimo en la tinción de Gram. El Staphylococcus aureus forma una gran colonia amarilla en un medio rico, a diferencia del Staphylococcus epidermidis, que forma colonias blancas. Los bacilos gramnegativos pueden observarse tanto en la celulitis orbital relacionada con un traumatismo como en los neonatos y los pacientes inmunodeprimidos. Las bacterias anaerobias como Peptococcus, Peptostreptococcus y Bacteroides pueden estar implicadas en infecciones que se extienden desde la sinusitis en adultos y niños mayores. Las infecciones fúngicas por Mucor o Aspergillus deben considerarse en pacientes inmunocomprometidos o diabéticos; los pacientes inmunocompetentes también pueden tener infecciones fúngicas en casos raros.

Patofisiología

La celulitis orbitaria se produce con mayor frecuencia en el contexto de una infección de las vías respiratorias superiores o de los senos paranasales. El tracto respiratorio superior humano está normalmente colonizado por Strep pneumoniae y la infección puede producirse a través de varios mecanismos. Las infecciones por Strep pyogenes también se producen principalmente en el tracto respiratorio. La compleja superficie celular de este organismo grampositivo determina su virulencia y capacidad para invadir el tejido circundante e incitar la inflamación. Las infecciones por estafilococos se producen habitualmente en la piel y se propagan a la órbita desde la piel. Los organismos estafilocócicos también producen toxinas que contribuyen a promover su virulencia y provocan la respuesta inflamatoria que se observa en estas infecciones. La respuesta inflamatoria provocada por todos estos patógenos desempeña un papel importante en la destrucción del tejido en la órbita.

Prevención primaria

La identificación de los pacientes y el tratamiento eficaz de las infecciones de las vías respiratorias superiores o de los senos paranasales antes de que evolucionen a una celulitis orbitaria es un aspecto importante para evitar que la celulitis preseptal evolucione a una celulitis orbitaria. Igualmente importante para prevenir la celulitis orbitaria es el tratamiento rápido y adecuado de las infecciones cutáneas preseptales, así como de las infecciones de los dientes, el oído medio o la cara, antes de que se extiendan a la órbita.

Diagnóstico

El diagnóstico de la celulitis orbitaria se basa en la exploración clínica. La presencia de los siguientes signos es sugestiva de afectación orbitaria: proptosis, quemosis, dolor con los movimientos oculares, oftalmoplejia, afectación del nervio óptico, así como fiebre, leucocitosis (75% de los casos) y letargia. Otros signos y síntomas incluyen rinorrea, dolor de cabeza, sensibilidad a la palpación y edema de párpados. La presión intraocular puede estar elevada si hay un aumento de la congestión venosa. Además de la sospecha clínica, el diagnóstico por imagen mediante tomografía computarizada (TC) puede ayudar a distinguir entre la celulitis preseptal y la orbitaria, al tiempo que se buscan las complicaciones de la celulitis orbitaria (véase más adelante).

Historia

La presencia de un ojo rojo doloroso, con edema del párpado en un niño con una infección respiratoria superior reciente es la presentación típica de la celulitis orbitaria. La historia del paciente debe incluir también la presencia de cefalea, dolor orbital, visión doble, progresión de los síntomas, síntomas respiratorios superiores recientes (por ejemplo secreción o congestión nasal), dolor sobre los senos paranasales, fiebre, letargo, traumatismos o lesiones perioculares recientes, contactos familiares o sanitarios con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), antecedentes de infecciones o cirugías sinusales, auriculares, dentales o faciales, cirugías oculares recientes, afecciones médicas pertinentes, medicamentos utilizados actualmente, así como la presencia de diabetes mellitus y el estado inmunitario del paciente. También deben hacerse preguntas específicas sobre cualquier cambio en la visión, estado mental, dolor con el movimiento del cuello o náuseas o vómitos.

Examen físico

El examen físico debe incluir:

• Agudeza visual mejor corregida (AVC). La disminución de la visión podría ser indicativa de una afectación del nervio óptico o podría ser secundaria a una queratopatía por exposición grave o a una oclusión de las venas de la retina.
• Evaluación de la visión en color para valorar la presencia de una afectación del nervio óptico.
• Medición de la troptosis mediante exoftalmometría de Hertel.
• Evaluación del campo visual mediante confrontación.
• Evaluación de la función pupilar con especial atención a la presencia de un defecto pupilar aferente relativo (DPA).
• Movilidad ocular y presencia de dolor con los movimientos oculares. Además, puede haber afectación del III, IV y V1/V2 nervio craneal en los casos de afectación del seno cavernoso.
• El examen de la órbita debe incluir la documentación de la dirección del desplazamiento del globo (por ejemplo, un absceso subperióstico superior desplazará el globo hacia abajo), la resistencia a la retropulsión a la palpación, la afectación unilateral o bilateral (la afectación bilateral es prácticamente diagnóstica de trombosis del seno cavernoso).
• Medición de la presión intraocular (PIO). El aumento de la congestión venosa puede dar lugar a un aumento de la PIO.
• Biomicroscopía con lámpara de luz del segmento anterior si es posible para buscar signos de queratopatía por exposición en casos de proptosis grave.
• El examen de fondo de ojo dilatado excluirá o confirmará la presencia de neuropatía óptica u oclusión vascular retiniana.

Signos

A medida que una infección preseptal progresa hacia la órbita, los signos inflamatorios suelen aumentar con un creciente enrojecimiento e hinchazón del párpado con una ptosis secundaria. A medida que la infección empeora, se desarrolla la proptosis y se compromete la motilidad extraocular. Cuando el nervio óptico está afectado, se observa una pérdida de agudeza visual y se puede apreciar un defecto pupilar aferente. La presión intraocular suele aumentar y la órbita se vuelve resistente a la retropulsión. La piel puede sentirse caliente al tacto y se puede provocar dolor con el tacto o con los movimientos oculares. El examen de la nariz y la boca también está justificado para buscar cualquier escara negra que sugiera una infección fúngica. Puede haber secreción nasal purulenta con mucosa nasal hiperémica.

Síntomas

Los síntomas sistémicos, incluyendo la fiebre y el letargo, pueden estar presentes o no. El cambio de aspecto de los párpados, con enrojecimiento e hinchazón, es frecuentemente un síntoma de presentación. Suele observarse dolor, especialmente con el movimiento de los ojos. También puede haber visión doble.

Procedimientos de diagnóstico

La tomografía computarizada (TC) de la órbita es la modalidad de imagen de elección para los pacientes con celulitis orbital. La mayoría de las veces, la TC está fácilmente disponible y dará al clínico información sobre la presencia de sinusitis, absceso subperióstico, encallamiento de la grasa orbitaria o afectación intracraneal. No obstante, en los casos de celulitis orbitaria leve o moderada sin afectación del nervio óptico, el tratamiento inicial del paciente sigue siendo médico. El diagnóstico por imagen está justificado en los niños y en los casos de mala respuesta a los antibióticos intravenosos con progresión de los signos orbitarios para confirmar la presencia de complicaciones como el absceso subperióstico o la afectación intracraneal. Aunque la resonancia magnética (RM) es más segura en los niños, ya que no hay riesgo de exposición a la radiación, el largo tiempo de adquisición y la necesidad de una sedación prolongada hacen que la TC sea la modalidad de imagen de elección. Sin embargo, si se sospecha de una trombosis concomitante del seno cavernoso, la RM puede ser un complemento útil de la TC.

Pruebas de laboratorio

El ingreso en el hospital está justificado en todos los casos de celulitis orbitaria. Debe solicitarse un hemograma completo con diferencial, hemocultivos y frotis nasal y faríngeo.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye:

• Inflamación idiopática/inflamación específica (por ej.por ejemplo, pseudotumor orbitario, granulomatosis con poliangeítis, sarcoidosis)

• Neoplasia (por ejemplo, linfangioma, hemangioma, leucemia, rabdomiosarcoma, linfoma, retinoblastoma, carcinoma metastásico)

• Traumatismo (por ejemplohemorragia retrobulbar, enfisema orbitario)

• Enfermedades sistémicas (por ejemplo, anemia de células falciformes con infartos óseos y hematomas subperiósticos)

• Trastornos endocrinos (por ejemplo oftalmopatía tiroidea)

Tratamiento general

El tratamiento de la celulitis orbitaria requiere el ingreso en el hospital y el inicio de antibióticos intravenosos de amplio espectro que aborden los patógenos más comunes. Deben realizarse hemocultivos e hisopos nasales/garganta, y los antibióticos deben modificarse en función de los resultados. En los lactantes con celulitis orbital, suele iniciarse una cefalosporina de tercera generación, como cefotaxima, ceftriaxona o ceftazidima, junto con una penicilina resistente a la penicilinasa. En los niños mayores, dado que la sinusitis se asocia con mayor frecuencia a organismos aeróbicos y anaeróbicos, la clindamicina podría ser otra opción. El metronidazol también se utiliza cada vez más en los niños. Si hay preocupación por la infección por SARM, también se puede añadir vancomicina. Como ya se ha mencionado, el régimen de antibióticos debe modificarse en función de los resultados de los cultivos si es necesario. El paciente debe ser seguido de cerca en el entorno hospitalario para detectar la progresión de los signos orbitales y el desarrollo de complicaciones como la trombosis del seno cavernoso o la extensión intracraneal, que pueden ser letales. Una vez documentada la mejoría con 48 horas de antibióticos intravenosos, puede ser apropiado considerar el cambio a antibióticos orales.

Seguimiento médico

Por lo general, se justifica un enfoque multidisciplinar para los pacientes con celulitis orbitaria bajo el cuidado de pediatras, cirujanos ORL, oftalmólogos y especialistas en enfermedades infecciosas.

Cirugía

La prevalencia del absceso subperióstico u orbitario que complica una celulitis orbitaria se acerca al 10%. El clínico debe sospechar la presencia de tal entidad si hay progresión de los signos orbitarios, y/o compromiso sistémico a pesar de la iniciación de antibióticos intravenosos apropiados durante al menos 24-48 horas. En estos casos, debe solicitarse una TC con contraste para evaluar la órbita, los senos paranasales y/o el cerebro. Si hay sinusitis asociada, debe consultarse al ORL. Si hay un absceso orbitario, debe ser drenado. El manejo del absceso subperióstico sigue siendo controvertido ya que hay casos de resolución con el uso de antibióticos intravenosos únicamente. Como recomendación general (descrita inicialmente por García y Harris), la observación con antibióticos intravenosos únicamente (es decir, sin drenaje del absceso subperióstico) está indicada cuando:

• El niño es menor de 9 años
• No hay afectación intracraneal
• El absceso de la pared medial es de tamaño moderado o menor
• No hay pérdida de visión ni defecto pupilar aferente
• No hay afectación del seno frontal
• No hay absceso dental

Si hay evidencia de extensión intracraneal de la infección, evidencia de compromiso del nervio óptico, deterioro clínico a pesar de 48 horas de antibióticos intravenosos, sospecha de infección anaeróbica (e.Por ejemplo, presencia de gas en el absceso en la TC), o reaparición del absceso subperióstico tras un drenaje previo, la cirugía está casi siempre indicada. En el momento de la cirugía, se pueden obtener cultivos y pruebas de susceptibilidad de las muestras para ayudar a adaptar la terapia.

Complicaciones

Las complicaciones de la celulitis orbital son ominosas e incluyen queratopatía por exposición grave con queratitis ulcerosa secundaria, queratitis neutrófica, glaucoma secundario, uveítis o retinitis séptica, desprendimiento de retina exudativo, neuritis inflamatoria o infecciosa, neuropatía óptica, panoftalmitis, parálisis de los nervios craneales, edema del nervio óptico, absceso subperióstico, absceso orbitario, oclusión de la arteria central de la retina, oclusión de la vena de la retina, ceguera, síndrome del vértice orbitario, trombosis del seno cavernoso, meningitis, absceso subdural o cerebral y muerte.

Pronóstico

Con un reconocimiento rápido y un tratamiento médico y/o quirúrgico agresivo, el pronóstico es excelente.

Recursos adicionales

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