Ha decidido dar el paso y empezar a ofrecer procedimientos quirúrgicos en su consulta. Siguiendo el artículo anterior, ha hecho la selección adecuada de pacientes y procedimientos a realizar. Sin embargo, puede encontrar que incluso los mejores pacientes están ansiosos por los procedimientos realizados en la oficina. En este segmento, ofreceré algunos consejos sobre cómo anticiparse a un paciente que pueda tener ansiedad relacionada con la cirugía, y cómo prevenirla para que la cirugía en el consultorio pueda realizarse con éxito. Al final de este artículo, tocaré otro tema, las náuseas y los vómitos postoperatorios.
En guardia
La primera tarea es reconocer que los pacientes que se someten a cualquier procedimiento invasivo pueden tener ansiedad. Los pacientes pueden no ser capaces de describir completamente lo que sienten, pero a menudo describen una sensación de malestar o miedo. Esta sensación se asocia a una respuesta adrenérgica, que provoca un aumento de la presión arterial y del pulso, y sequedad de boca. Esta sensación puede verse exacerbada por el dolor o la hiperestimulación.
Cuando se entrevista a un paciente para una posible intervención quirúrgica, es importante realizar un examen previo de la ansiedad del paciente. Los factores que pueden ser un signo de riesgo de ansiedad en torno a la cirugía incluyen la intolerancia previa a los procedimientos quirúrgicos o a permanecer sentado, los antecedentes de intolerancia al dolor, los antecedentes médicos de ansiedad u otras enfermedades mentales, o una condición médica que conduzca a la labilidad de la presión arterial o la frecuencia cardíaca. Los pacientes que usted considere que están en riesgo de sufrir ansiedad pueden beneficiarse de las técnicas para reducir la ansiedad, o pueden ser mejores candidatos para la cirugía fuera de la consulta.
Tanto si están en riesgo de sufrir ansiedad como si no, todos los pacientes se beneficiarán de las técnicas (médicas y no médicas) para prevenir la ansiedad durante la cirugía. Las técnicas no médicas son las más fáciles y deberían formar parte de su procedimiento operativo estándar. La más importante es probablemente la actitud del cirujano y del personal. Si se transmite confianza y se habla con una voz tranquila y amistosa antes, durante y después del procedimiento, esto contribuirá a mantener al paciente tranquilo y relajado durante la cirugía.
De la misma manera, si el ambiente de la oficina y el personal es tranquilo y cómodo, el paciente estará más a gusto. Nada pone más nervioso a un paciente que un entorno de consultorio distraído y un personal hiperquinético. La sala quirúrgica, ya sea una vía de examen o una sala de procedimientos específica, también debe ser cómoda. Poner música suave, asegurarse de que la temperatura sea cómoda y que el paciente esté a gusto en la silla puede hacer que un procedimiento sea mucho más suave.
Sin embargo, la intervención farmacológica, cuando se utiliza correctamente, puede hacer que un caso sea fácilmente tolerable para el paciente. En estos casos, la medicación ideal o “bala de plata” para tratar la ansiedad en torno a la cirugía tendría un inicio y una resolución rápidos sin “resaca”, sería ansiolítica y sedante, evitaría el dolor, estabilizaría la labilidad hemodinámica y sería amnésica. No existe una píldora mágica, pero la selección de determinados fármacos por estas características puede tratar la ansiedad de forma eficaz y segura.
Hay tres clases principales de fármacos utilizados para ayudar a prevenir la ansiedad en la consulta: los opioides, las benzodiacepinas y los antiadrenérgicos. El opioide clásico es la morfina, que actúa como analgésico y sedante. El Valium es la benzodiacepina clásica, que actúa como sedante. Las características de la clonidina, conocida por sus propiedades antihipertensivas, incluyen también las de analgésico y sedante. Éstas se resumen en la Tabla 1. Recuerde que el ansiolítico ideal tiene muchas de estas características, por lo que puede elegir un fármaco o más de una clase de fármacos y hacer que las características se potencien mutuamente.
Una vez que seleccione un medicamento para pretratar la ansiedad, debe considerar cuándo administrarlo. En el caso de los pacientes que están especialmente nerviosos por un procedimiento, puede optar por administrarlo la noche anterior a la cirugía. Esto permitirá al paciente tener una noche de descanso. También es razonable administrar la medicación la mañana de la cirugía, pero sus efectos pueden desaparecer antes del momento de la cirugía. Mi preferencia es que el paciente se presente unos 30 minutos antes de la cirugía, se comprueben las constantes vitales y se le administre la medicación. Entonces se puede preguntar al paciente si siente la medicación y, si es así, comenzar la cirugía. Si durante la cirugía el paciente necesita más sedación, se puede aumentar con un comprimido administrado por vía sublingual. Se disolverá y actuará rápidamente. En la tabla 2 se resumen los medicamentos más comunes utilizados en los procedimientos en el consultorio. Tenga en cuenta que los fármacos de acción corta tienen un inicio más rápido; por lo tanto, el Xanax o el Versed son perfectos para los procedimientos breves en el consultorio.
Si se utilizan adecuadamente, estos fármacos nunca deberían causar una reacción o una sobresedación. Sin embargo, siempre debe estar preparado para esa posibilidad. Para tratar una reacción a las benzodiacepinas, se puede administrar flumazenil, 0,2 mg por vía intravenosa durante 15 segundos, y luego 0,2 mg cada minuto hasta un total de 1 mg, según sea necesario. La nalaxona se utiliza para una sobredosis de opioides, 0,4 a 2 mg IV/IM/SC y puede repetirse cada dos o tres minutos para una dosis total de 10 mg.
Durante la cirugía debe seguir vigilando si el paciente tiene alguna molestia o ansiedad. Si es así, evalúe la causa: dolor, malestar, etc. Asegure al paciente durante la cirugía, e incluso haga que un miembro del personal sostenga la mano del paciente. Considere la posibilidad de aumentar la sedación según sea necesario.
PONV
Además de la ansiedad, las náuseas y los vómitos postoperatorios (PONV) pueden convertir una experiencia quirúrgica en algo miserable. Además de las arcadas y los vómitos que puede experimentar el paciente, éste sentirá la sensación subjetiva de náuseas. Es importante anticiparse a las NVPO porque se asocian con hasta el 30 por ciento de todos los procedimientos y las consecuencias, incluyendo la dehiscencia de la herida, el hematoma y la aspiración, pueden ser graves.
Al igual que con la ansiedad, hay ciertos factores para los que se puede preseleccionar a los pacientes. Estos factores incluyen antecedentes de ansiedad, mareo, problemas anteriores de NVPO y problemas quirúrgicos como dolor durante la cirugía, cirugías de más de tres horas y cualquier procedimiento alrededor del ojo o la cara.
Aunque hay muchos medicamentos para prevenir y/o tratar las NVPO, muchas intervenciones no médicas funcionan bien. La primera es el ayuno preoperatorio de al menos seis horas para las comidas sólidas y dos horas para los líquidos. Además, reducir la ansiedad, ya sea limitando la descripción de la cirugía o cubriendo los ojos durante la misma, ayuda a prevenir las NVPO. También es importante controlar el dolor durante y después de la cirugía. Por último, limitar los cambios de posición durante la cirugía, es decir, sentar al paciente de arriba abajo, puede ayudar a prevenir las NVPO.
Sin embargo, si un paciente parece tener un mayor riesgo de NVPO o si hay que tratarlo después de la cirugía, hay muchos medicamentos disponibles. Estos se resumen en la Tabla 3. Todos estos medicamentos son bastante eficaces para tratar las NVPO. Sin embargo, todos, excepto el Zofran, presentan el riesgo de síntomas extrapiramidales en los que los pacientes desarrollan contracciones musculares involuntarias como efecto secundario de la medicación. Si un paciente tiene antecedentes de este efecto secundario, el uso de estos fármacos está contraindicado.
Con las perlas descritas en este artículo, puede anticipar y tratar la ansiedad y las NVPO en los pacientes a los que ofrece cirugía. Aunque la discusión en este artículo se refiere a la cirugía realizada en el entorno de la oficina, estas mismas habilidades funcionan bien en el entorno ambulatorio u hospitalario también. En la última entrega de esta serie, hablaré del control del dolor durante y después de la cirugía, y luego daré un algoritmo básico que relaciona todas estas facetas de la cirugía en el consultorio.