Introducción

La colecistectomía laparoscópica se refiere a la extirpación de la vesícula biliar a través de pequeñas incisiones en el abdomen. Cada año se realizan más de 500.000 colecistectomías mínimamente invasivas, la mayoría de las cuales se extirpan por vía laparoscópica. Es el procedimiento de elección para pacientes asintomáticos, sintomáticos y la mayoría de las formas de enfermedad biliar complicada.

Historia

El profesor Muhe de Boblingen, Alemania, realizó la primera colecistectomía laparoscópica el 12 de septiembre de 1985. Su procedimiento implicó el uso de un endoscopio de visión lateral con un canal de instrumentación insertado a través del ombligo después de que se estableciera un neumoperitoneo mediante una técnica de aguja de Veress. Tras seis intervenciones con neumoperitoneo, adaptó la técnica utilizando un canal de acceso y una incisión de 2,5 cm en el margen costal sin utilizar el neumoperitoneo. Sus aportaciones no fueron bien recibidas en Alemania ni en Francia, y su artículo inicial fue rechazado por el American Journal of Surgery en 1990. En 1992, sin embargo, recibió el Premio del Aniversario de la Sociedad Quirúrgica Alemana con comentarios del entonces presidente Franz Gall como “uno de los mayores logros de la medicina alemana en la historia reciente.” Nunca publicó su trabajo en inglés. La SAGES reconoció sus primeras contribuciones en 1999, y fue invitado a dar la conferencia anual Karl Storz sobre nuevas tecnologías, que tituló “La primera colecistectomía: Superando los obstáculos en el camino hacia el futuro”, en San Antonio, Texas, ese año.

McKernan y Saye realizaron la primera colecistectomía en Estados Unidos en Marietta, Georgia, el 22 de junio de 1988. Junto con Reddick y Olsen, de Nashville (Tennessee), fueron los principales maestros de la técnica para miles de cirujanos durante la década siguiente.

Otros pioneros de la colecistectomía laparoscópica son:

• Mouret (Lyon, Francia) 1987
• Dubois (París, Francia) abril, 1988
• Reddick (EE.UU.) septiembre, 1988
• Berci (Australia) septiembre, 1988
• Perissat (Burdeos, Francia) Noviembre, 1988
• Cuschieri (Reino Unido) Febrero, 1989

Indicciones

Las indicaciones de la colecistectomía laparoscópica no difieren de las de la colecistectomía abierta.

Indicaciones conocidas

Enfermedad vesicular asintomática

• Disquinesia biliar
• Pacientes inmunocomprometidos con cualquier forma de enfermedad vesicular
• Pacientes en espera de trasplante de órganos
• Pacientes con anemia de células falciformes
• Pólipos de la vesícula biliar > 1 cm
• Los cálculos > 3 cm

Enfermedad sintomática de la vesícula biliar

• Colelitiasis sintomática
• Coleccistitis aguda
• Sintomática Colecistitis crónica

Enfermedad complicada de la vesícula biliar

• Pancreatitis por cálculos – después de que se haya resuelto la pancreatitis
• Coledocolitiasis y colangitis concomitante – después del tratamiento adecuado para colangitis y cálculos de CBD
• Coleccistitis gangrenosa
• Coleccistitis calcárea
• Síndrome de Mirizzi (Tipo I)

Contraindicaciones

• Cirugía abdominal previa en epigastrio o cuadrante superior derechocuadrante superior
• Enfermedad hepática terminal
• Fístula colecistentérica (e.por ejemplo, íleo biliar)
• Síndrome de Mirizzi (tipo II)
• Pared de la vesícula biliar calcificada (por ejemplo vesícula biliar de porcelana)

Contraindicaciones absolutas

• Carcinoma de vesícula biliar invasivo conocido
• Coagulopatía no corregida
• Incapacidad para tolerar la anestesia general anestesia general o laparotomía

Consideraciones preoperatorias

Las directrices actuales no apoyan la profilaxis antibiótica rutinaria durante la colecistectomía laparoscópica electiva. Se aconsejan las precauciones estándar contra la trombosis venosa profunda y la hipotermia intraoperatoria.

Consideraciones específicas

Embarazo

El enfoque preferido para la enfermedad de la vesícula biliar que requiere colecistectomía durante el embarazo es intentar un tratamiento conservador seguido de una colecistectomía electiva meses después del parto. Si el tratamiento conservador fracasa, la seguridad de la madre y del bebé depende del momento de la cirugía. Operar durante el primer trimestre conlleva riesgos de teratogénesis y aborto. Se prefiere la cirugía durante el segundo trimestre, ya que las intervenciones durante este periodo se asocian a un menor número de complicaciones. El útero grávido durante el tercer trimestre puede impedir una visualización adecuada, mientras que las intervenciones quirúrgicas durante este período también se asocian a un mayor riesgo de parto prematuro.

Coleccistitis aguda

Una vez confirmado el diagnóstico, se debe rehidratar a los pacientes y administrarles analgésicos. El papel de los antibióticos en la colecistitis aguda no se ha establecido claramente. Si se administran antibióticos, los regímenes consisten en antibióticos de amplio espectro como piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam o una fluoroquinolona con metronidazol. Dada la inflamación, el edema y el estado general de la vesícula y la fosa biliar durante un episodio de colecistitis aguda, los cirujanos han abogado históricamente por un periodo de “enfriamiento” antes de la colecistectomía. Sin embargo, los resultados de los ensayos controlados aleatorios que evalúan la colecistectomía temprana (dentro de las 24-72 horas del diagnóstico) y la tardía han establecido que la colecistectomía temprana es técnicamente factible y conduce a una estancia hospitalaria total más corta. Un metaanálisis reciente no ha observado diferencias significativas en las tasas de conversión ni en las complicaciones en los casos en que se realiza una operación temprana.

Pancreatitis por cálculos biliares

Las directrices actuales de la Asociación Americana de Gastroenterología para el tratamiento de la pancreatitis aguda enumeran varias consideraciones preoperatorias en los casos de pancreatitis por cálculos biliares. El tratamiento incluye la reposición enérgica de líquidos, el control del dolor y la corrección de las anomalías metabólicas. Debe realizarse una CPRE urgente (en las primeras 24 horas) en los pacientes con colangitis concomitante. La CPRE temprana (dentro de las 72 horas) debe realizarse en aquellos con una alta sospecha de cálculos persistentes en el conducto biliar común (CBD) (por ejemplo, cálculos visibles en el CBD en las imágenes, ictericia, CBD dilatado persistente). La CPRE temprana en casos sin colangitis o sin sospecha de cálculos persistentes en el VBC sigue siendo controvertida, con patrones de práctica que varían según las instituciones. El tratamiento quirúrgico definitivo debe realizarse durante el mismo ingreso hospitalario si es posible. De lo contrario, la intervención debe realizarse a más tardar entre 2 y 4 semanas después del alta. En los casos en los que no está claro si los cálculos biliares siguen presentes en el conducto biliar común, se ha recomendado la realización de una colangiografía intraoperatoria y una posible exploración del conducto biliar común.

Coledocolitiasis

Sólo la elevación de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina tienen una sensibilidad superior al 50% para ayudar al diagnóstico de la coledocolitiasis. Las indicaciones de la CPRE preoperatoria son similares a las de la pancreatitis biliar. Aparte de los casos en los que la CPRE no tiene éxito, las indicaciones para la colangiografía intraoperatoria en los casos en los que no se realiza la CPRE incluyen: un conducto biliar común persistentemente dilatado en las imágenes, pruebas de función hepática elevadas y una historia reciente de ictericia.

Sospecha de carcinoma de la vesícula biliar

Sólo entre el 8 y el 10% de estos casos se diagnostican preoperatoriamente. Varios hallazgos ecográficos son sugestivos de carcinoma. Estos incluyen: una masa compleja que llena el lumen de la vesícula biliar, un marcado engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, y cualquier identificación de estructuras polipoides o fungiformes asociadas a la vesícula biliar. Otras consideraciones son el tamaño de los cálculos biliares (con un mayor riesgo asociado al aumento de tamaño) y la calcificación de la pared de la vesícula biliar (con una incidencia del 12,5 al 61% asociada a la vesícula biliar de porcelana). La mayoría de los cánceres de vesícula biliar se descubren en el quirófano, por lo que es necesario examinar la vesícula después de la extirpación, sobre todo en pacientes de 50 años o más (incidencia del 4% que aumenta con la edad). Muchos cirujanos abogan por el uso del análisis de la sección congelada en los casos sospechosos. Si se puede establecer la profundidad de la invasión, la colecistectomía simple es adecuada en los tumores que no se extienden más allá de la lámina propia de la vesícula biliar (tumores Tis y T1a). El manejo de la enfermedad T1b sigue siendo controvertido, aunque se ha recomendado la disección de los ganglios linfáticos hepatoduodenales con o sin resección combinada de la fosa biliar.

Técnicas

Técnica de colecistectomía laparoscópica
Técnica de colecistectomía de una sola incisión
NOTA Técnica de colecistectomía

Resultados

Basado en una revisión de 80.000 casos en todo el mundo entre 1990 y 1998, la tasa de mortalidad global de la colecistectomía laparoscópica es del 1.2%, con tasas de morbilidad que oscilan en torno al 7%. Según los 14 estudios revisados, aproximadamente el 5% de los casos se convirtieron en abiertos. La duración media de la estancia es de 1,8 días, con un tiempo medio de vuelta al trabajo de 6 días.

Complicaciones específicas

Lesión del conducto biliar común

Después de la introducción de la colecistectomía laparoscópica, varios investigadores observaron que la incidencia de la lesión del conducto biliar común había aumentado en comparación con la colecistectomía abierta (0,5% frente a 0,1%). En Carolina del Norte, por ejemplo, una auditoría estatal realizada entre 1988 y 1992 descubrió que el número de lesiones del conducto biliar casi se había triplicado. Esto condujo a un mayor esfuerzo por identificar la etiología de las lesiones del conducto biliar común tras una colecistectomía laparoscópica. Un trabajo del Southern Surgeons Club, con sede en Estados Unidos, publicado en 1991, señaló que el aumento de la incidencia podía estar relacionado con la experiencia, ya que la incidencia de las lesiones del conducto biliar alcanzaba el 2,2% en los primeros 13 casos del cirujano. Otro trabajo publicado en 1995 por el mismo grupo delineó el efecto de la “curva de aprendizaje” en la evaluación de 8.839 procedimientos realizados por 55 cirujanos. A partir de esta experiencia, desarrollaron un modelo de regresión que predecía que un cirujano tenía un 1,7% de probabilidades de lesionar el conducto biliar durante su primera intervención, y un 0,17% de probabilidades para la 50ª. A medida que más cirujanos han ido adquiriendo experiencia con el procedimiento, las tasas de lesión del conducto biliar común han alcanzado una meseta de alrededor del 0,2% (que oscila entre el 0,1 y el 0,8%). Esto ha llevado a sugerir que la tasa actual de lesiones puede no estar completamente relacionada con el efecto de la “curva de aprendizaje”. Los esfuerzos continuos para prevenir esta complicación se centran en la identificación adecuada de las estructuras clave en el triángulo de Calot (a través de la “vista crítica”) junto con la investigación continua de la psicología cognitiva y otros factores humanos asociados con la lesión del conducto biliar común durante la colecistectomía mínimamente invasiva.

Otras complicaciones

En su revisión de 2005 de 1.674 colecistectomías laparoscópicas consecutivas, Misra y sus colegas del Tufts-New England Medical Center encontraron las siguientes tasas de complicaciones:

• Fugas del conducto cístico – 0.63%
• Fugas del conducto de Luschka – 0,52%
• Hemorragia postoperatoria – 0,42%
• Infección de la herida – 0,94%
• Hernia de la herida – 1.4%
• Trombosis venosa profunda – 0,31%

Ver también

Evitar errores en la colecistectomía

1. Reynolds W Jr. The first laparoscopic cholecystectomy. JSLS. 5:89-94, 2001.
2. Deveney K. Laparocopic Cholecystectomy. En The SAGES Manual: Fundamentals of Laproscopy, Thoracoscopy, and GI Endoscopy, 2nd ed. C.E.H. Scott-Connor (ed). Springer Science+Business Media:New York, 2006. pp. 131-139.
3. Harris HW. Capítulo 47: Sistema biliar. En Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, 2nd ed. JA Norton, PS Barie et al (eds.). Springer Science+Business Media:New York, 2008. pp. 911-942.
4. Zhou H, Zhang J, Wang Q, Hu Z. Meta-analysis: Profilaxis antibiótica en la colecistectomía laparoscópica electiva. Aliment Pharmacol Ther. 15:1086-1095, 2009.
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