Muchos pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) toman inhibidores de la colinesterasa (ICE), pero los primeros estudios sobre memantina excluían necesariamente a estos pacientes. Este importante estudio es el mayor ECA de memantina y es el primero que evalúa la combinación con inhibidores de la colinesterasa (ICE).

Se mantienen importantes preguntas. ¿Reduce la memantina el ritmo de progresión de la enfermedad o, al igual que los ChEIs, da un impulso sintomático? (El seguimiento aleatorio fue demasiado corto para revelar si los grupos de memantina y placebo divergen). ¿Afecta la memantina a la institucionalización y/o a la mortalidad? Ambas son preguntas con importantes implicaciones farmacoeconómicas, pero inevitablemente no se abordan en los estudios de autorización. ¿Cuáles son los predictores de la respuesta al tratamiento?

La pregunta clave es si el efecto beneficioso observado en los ensayos clínicos es evidente en la práctica. Los sesgos habituales podrían haber aumentado el tamaño del efecto, pero hay dos efectos que podrían haberlo reducido: la menor tasa de abandono en el grupo de memantina y el “ruido” de los pacientes en distintos puntos de su respuesta al donepezilo. Además, la medida clínica global es significativamente diferente entre el fármaco y el placebo. Podría decirse que esto significa que, por definición, hay un efecto clínicamente significativo.

Entonces, ¿prescribiría memantina? Sí, en la EA moderada y grave. Es más probable que los pequeños cambios en las AVD, la dependencia de los cuidados y las alteraciones del comportamiento en este grupo de pacientes tengan repercusiones importantes en las necesidades de cuidados que, por ejemplo, en la enfermedad leve. La experiencia con los ChEIs sugiere que incluso cuando los cambios en otras medidas son pequeños, la medida clínica global no debe ser ignorada.

La memantina no parece causar la mejora temprana en las AVDs que a menudo se observa al iniciar los ChEIs. Esto dificulta la toma de decisiones sobre el tratamiento prolongado y continuado basándose en una evaluación inicial de la respuesta al tratamiento. Sin embargo, esta estrategia, aunque ordenada para los ChEIs por el NICE en el Reino Unido, nunca tuvo ninguna evidencia que la apoyara: la respuesta al tratamiento a los 3 meses no predice la respuesta a los 6 meses. Una vez más, parece que dejar de tomar el medicamento será más difícil que empezarlo. Quizás deberíamos dejar de preocuparnos por esto y empezar a aceptar que, al igual que con otras enfermedades crónicas, el tratamiento a largo plazo será la norma también en la EA.