DISKUSE

Obturátorová hernie je vzácnou příčinou obstrukce tenkého střeva, představuje přibližně 0,4 % všech případů (1). Navzdory pokrokům moderní medicíny zůstává mortalita obstrukcí tenkého střeva sekundárně způsobených obturátorovými herniemi vysoká, a to z důvodu nejasných příznaků, které ztěžují diagnózu při prvotní prezentaci a mohou oddálit léčbu.

Obturátorová hernie je jedním z několika typů hernií břišní stěny. Mezi další typy patří incizní, pupeční, spigelická, bederní a epigastrická kýla.

Nejčastější kýlou břišní stěny je incizní kýla, která se vyskytuje v místech předchozích břišních řezů. Vyskytují se až u 14 % pacientů s anamnézou břišní operace (2).

Na rozdíl od incizních kýl jsou pupeční kýly převážně vrozené. Tyto kýly se častěji vyskytují u černochů a většina z nich spontánně odezní do 2 let věku. U pacientů s velkým množstvím ascitu se také mohou vyvinout pupeční kýly.

Spigelické kýly vystupují přes spigelickou fascii, která se nachází na laterálním okraji přímých břišních svalů.

Bederní neboli dorzální kýly vystupují přes zadní břišní stěnu. Nejčastějším místem výskytu těchto kýl je horní bederní trojúhelník (Grynfelttův), který se nachází bezprostředně pod 12. žebrem. Druhou nejčastější lokalizací bederní nebo dorzální kýly je dolní bederní trojúhelník (Petitův) (3).

Epigastrická kýla vzniká defektem linea alba v úrovni mezi xifoidálním výběžkem a pupkem. Tyto kýly se častěji vyskytují u mužů (2).

Obturatorní kýly se vyskytují převážně v sedmém a osmém desetiletí života a jsou 9krát častější u žen než u mužů (4). Předpokládá se, že velké, široké pánevní kosti a horizontálněji orientované obturátorové kanály, které převažují u žen, predisponují ke vzniku obturátorových hernií (5). Typickým pacientem s obturátorovou kýlou je štíhlá, starší žena. Přispívajícími faktory jsou předchozí těhotenství, chronické onemocnění, podvýživa a jakýkoli stav, který způsobuje oslabení peritonea.

Obturátorová kýla vystupuje obturátorovými otvory, které se nacházejí v anterolaterální stěně pánve oboustranně bezprostředně pod acetabula ((55). Obturátorové otvory jsou kryty obturátorovými blánami, s výjimkou anterosuperiorní části, kde se nacházejí obturátorové kanálky. Obturátorový nerv a související cévy se nacházejí v tomto kanálu a jsou obklopeny tukovou tkání. Silný úbytek hmotnosti, stárnutí a podvýživa přispívají k úbytku okolní tukové tkáně, čímž vzniká prostor kolem obturátorového nervu a cév a předurčuje vznik obturátorové kýly (4).

Nejčastějším příznakem obturátorové kýly je obstrukce tenkého střeva ((66), která vyvolává rozmanité klinické příznaky. Často je počátečním příznakem mírná, intermitentní bolest břicha, která je sekundární k intermitentní, neúplné obstrukci tenkého střeva. Související fyzikální nálezy jsou vzácné, protože inkarcerovaná kýla se nachází vzadu za svaly pectineus a adductor longus (5). Howshipův-Rombergův příznak, který svědčí pro obturátorovou kýlu, spočívá v bolesti podél mediální strany stehna, která zasahuje až ke koleni a je způsobena drážděním obturátorového nervu. Tento příznak je však přítomen pouze u přibližně 50 % případů obturátorové hernie (4).

Vzhledem k takto nespecifickým prezentačním příznakům a symptomům hraje CT důležitou roli v diagnostice obturátorové hernie tím, že prokazuje inkarcerované tenké střevo vzadu za pektinovým svalem (obrázky (Obrázek55 a a66). V nedávné studii poskytlo CT přesnou předoperační diagnózu u 11 ze 14 pacientů s obturátorovou kýlou (6). CT je neinvazivní a rychle proveditelné a může vést k rychlé diagnóze a léčbě. Včasná léčba, která obvykle spočívá v laparotomii a opravě defektu kýly, je důležitá, aby se zabránilo inkarceraci, strangulaci a perforaci, které jsou spojeny s vysokou mírou úmrtnosti.

.