Jaké techniky se používají?

Plastická chirurgie je technický obor, jehož cílem je dosáhnout nápravy. Slovo “plastický”, které pochází z řeckého “plastikos”, což znamená tvarovat nebo formovat, naznačuje, že oprava se obvykle provádí přemístěním tkání. Ve Spojeném království roste počet praktikujících konzultantů plastické chirurgie i počet každoročně provedených operací plastické chirurgie. V tomto ohledu je plastická chirurgie do značné míry “rostoucím oborem”. Je to také obor, v němž se za posledních třicet let dramaticky zlepšil rozsah a spektrum chirurgických znalostí.
V důsledku nedávného nárůstu znalostí a dovedností v rámci této specializace jsou techniky používané dnešními plastickými chirurgy relativně nové. Zatímco dříve se plastičtí chirurgové zabývali především kožními štěpy, rekonstrukční chirurgie se nyní skládá z řady výkonných zákroků zahrnujících přesun velkých kusů tkání po těle.
K revoluci v technikách plastické chirurgie došlo v posledních třech desetiletích dvacátého století, kdy chirurgové uplatnili nové poznatky o prokrvení tkání neboli o cévním systému, což umožnilo vyvinout velké množství lalokových operací. Nyní laloková chirurgie a mikrochirurgie výrazně zlepšily schopnosti plastických chirurgů pomoci obnovit funkci a tvar těžce zraněných nebo znetvořených pacientů.
Hlavní techniky používané plastickými chirurgy při rekonstrukčních zákrocích jsou:

Kožní štěpy
Kožní štěp spočívá v odebrání zdravého kousku kůže z jedné části těla, tzv. dárcovského místa, a jeho použití k pokrytí jiné oblasti, kde kůže chybí nebo je poškozená. Přesunutý kousek kůže je zcela oddělený a po umístění do “místa příjemce” vyžaduje, aby do něj vrostly krevní cévy.

Existují tři základní typy kožních štěpů. Jsou to:
1- Kožní štěp v dělené tloušťce

Obvykle se používá k léčbě popálenin nebo jiných poranění, přičemž se používají pouze vrstvy kůže nejblíže povrchu
Při kožním štěpu v dělené tloušťce se odstraní povrchová vrstva kůže (epidermis) spolu s částí hlubší vrstvy kůže (dermis). Část dermis je ponechána na dárcovském místě, což umožňuje zhojení dárcovského místa stejným způsobem jako u štěpu
2- Kožní štěp v celé tloušťce

Často se používá k ošetření relativně malých defektů na obličeji nebo na ruce; používají se všechny vrstvy kůže z dárcovského místa. U kožního štěpu v plné tloušťce je odstraněna celá dermis a její nadložní epidermis. Rána v místě dárce se uzavře stehy.
3- Kompozitní štěp
Používá se k ošetření ran složitého tvaru nebo kontury, například po odstranění kožního nádoru z nosu; štěp se skládá ze všech vrstev kůže, tuku a někdy i podkladové chrupavky z místa dárce.

Tkáňová expanze
Tkáňová expanze je postup, který umožňuje tělu “vypěstovat” další kůži natažením okolní tkáně. Pod kůži v blízkosti místa, které má být opraveno, se vloží zařízení podobné balónku zvané expander, které se postupně naplní slanou vodou, což způsobí roztažení a růst kůže. Doba expanze tkáně závisí na konkrétním případu a velikosti opravované oblasti.
Lapová operace
Lapová rekonstrukce spočívá v přenesení živého kousku tkáně z jedné části těla do druhé spolu s cévou, která ji udržuje při životě. Na rozdíl od kožního štěpu mají laloky vlastní krevní zásobení, takže je lze použít k opravě složitějších defektů. Operace laloků může obnovit tvar a funkci oblastí těla, které ztratily kůži, tuk, pohyblivost svalů a/nebo podporu kostry. Existují tři hlavní typy laloků. Jsou to:
1- Lokální lalok
Používá se kus kůže a podkladové tkáně, které leží v blízkosti rány. Lalok zůstává na jednom konci připojen, takže je i nadále vyživován původním krevním zásobením a je přemístěn přes poraněné místo.

V tomto případě na obrázku byl z nosu odstraněn kožní nádor a zůstal defekt, který nelze jednoduše zašít. K uzavření defektu je použit lokální lalok, tzv. bilobed flap. Lalok se skládá z kůže spolu s pod ní ležící měkkou tkání a jejím krevním zásobením. Takový lokální lalok spoléhá na to, že kůže má určitou přirozenou elasticitu, a využívá ochablou kůži v oblasti nosního můstku k uzavření defektu v blízkosti špičky nosu, kde je kůže přirozeně napnutá.
2- Regionální lalok
-Využívá část tkáně, která je připojena určitou krevní cévou. Když je lalok zvednut, potřebuje pouze velmi úzké připojení k původnímu místu, aby získal vyživující krevní zásobení z tepny a žíly. Na tomto obrázku je zachycen přenos svalu z lýtka se zachováním jeho krevního zásobení k překrytí otevřené zlomeniny pod kolenem.

3- Volný lalok/mikrochirurgie
Při rekonstrukci volným lalokem se také přenáší živá tkáň z jedné části těla do druhé spolu s cévou, která ji udržuje při životě.
Volný lalok je další modifikací přenosu laloku, kdy je lalok zcela odpojen od svého původního krevního zásobení a poté znovu spojen pomocí mikrochirurgie v místě příjemce.

Na tomto snímku má pacient otevřenou zlomeninu pravé dolní končetiny. Z vnitřní strany levého stehna je mu odebrán sval a přenesen na pravou nohu. Krevní cévy, které udržují tento sval při životě, jsou vypreparovány z jeho levého stehna spolu s lalokem, rozděleny a poté mikrochirurgicky spojeny s krevními cévami v pravé noze. Tím se lalok udržuje v nové poloze při životě. K dokončení rekonstrukce je z levého stehna odebrán dělený kožní štěp a položen na volný svalový lalok. Tomu se říká volný svalový lalok gracilis
Tento postup zahrnuje napojení drobných cév laloku na cévy v novém místě a provádí se pomocí mikroskopu, odtud název mikrochirurgie.
Možnost odpojit a znovu připojit tkáň tímto způsobem znamená, že dosah laloku již není omezen anatomií pacienta.
Více než kterákoli jiná technika způsobila mikrochirurgie revoluci v plastické chirurgii jako oboru a v současné době je definitivní možností léčby pacientů s rakovinou a závažnými úrazy.

V tomto příkladu volného laloku je část kůže a tuku z podbřišku pacientky přenesena na hrudník k rekonstrukci prsu. Krevní cévy, které udržují tuto tkáň při životě, jsou při výstupu z oblasti třísel rozděleny a mikrochirurgicky opět spojeny s cévami v hrudníku, aby se obnovilo krevní zásobení laloku. Tento postup se nazývá rekonstrukce prsu volným TRAM lalokem.