Správné umístění hrotu MacIntoshova neboli MAC nože je pro úspěšnou intubaci rozhodující. Při učení intubace začínající intubátoři často dávají přednost čepeli MAC, protože:

• zakřivený tvar usnadňuje zavedení pod horní zuby,
• široká plocha usnadňuje vyvážení hlavy na čepeli během zvedání,
• snadnější kontrola jazyka bočním lemem.

Jestliže však nemáte špičku lopatky správně umístěnou ve valekulu, nezvednete epiglottis a budete mít špatný výhled na hrtan. Proč tomu tak je?

Je třeba provést rychlý přehled anatomie. Vallekula je sliznicí pokrytá prohlubeň mezi hřbetem jazyka a epiglotis. Pod vallekulární sliznicí probíhá hyoepiglottický vaz, který spojuje jazylku se zadní částí epiglottis.

Zakřivená čepel MAC je navržena tak, aby odpovídala zakřivení jazyka a vyvíjela bodový tlak na hyoepiglottický vaz. Při tlaku ve valekulách na tento vaz je epiglottis vytažena nahoru. Zakřivená čepel pak může vytáhnout jazyk a měkké tkáně pod jazykem dopředu, čímž se glottis dostane na dohled.

Na tomto videu, které na serveru YouTube zveřejnila společnost AIMEairway.ca, můžete vidět, že pokud zvedáte příliš brzy, kdy čepel není umístěna dostatečně hluboko ve valekulu, aby zapadla do vazu, pak tlak hrotu čepele nezvedne epiglotis. Pokud postoupíte o něco dále a umístíte špičku do valekuly, epiglottis se zvedne.

Pokud postoupíte špičku lopatky příliš daleko do valekuly, bude tlačit na základnu valekuly a tlačit epiglottis dolů, čímž vám zakryje výhled na glottis. Rozdíl mezi příliš časným nebo příliš pozdním zvednutím (umístěním hrotu lopatky příliš mělce, resp. příliš hluboko) může být pouhý mm nebo dva.

Na velikosti lopatky MAC záleží

Lopatky MAC se dodávají v různých velikostech, aby odpovídaly vašemu pacientovi. Musíte však zvolit správnou velikost, abyste mohli vyvinout správný bodový tlak na hyoepiglotický vaz. Správná velikost čepele musí být dostatečně dlouhá, aby dosáhla do valekuly. Správnou velikost můžete odhadnout tak, že čepel přiložíte k dolní čelisti pacienta a změříte ji proti předpokládanému místu valekuly.

Příliš krátká čepel

Je-li čepel tak krátká, že nedosáhne na valekulu, pak zvednutí čepele nezvedne epiglottis (viz video výše). Ve skutečnosti ji může sklopit dolů nad glottis.

Příliš dlouhá čepel

Na druhou stranu můžete použít delší čepel MAC. Klíčem k úspěchu s delší čepelí je vyvarovat se příliš hlubokého zasunutí čepele a zakrytí hrtanu. Musíte se krotit a zavádět pouze do takové hloubky, abyste hrot čepele umístili do valekuly. Příliš hluboké zasunutí čepele poznáte podle toho, že hrtan bude skryt pod čepelí.

Při použití delší čepele u malého pacienta zjistíte, že budete mít poměrně velkou část čepele mimo ústa. V tomto případě musíte být obzvláště opatrní, abyste se vyhnuli rtům a zubům.

Změna úhlu čepele MAC pro optimalizaci pohledu

Jak si můžete představit z výše uvedených anatomických vztahů, velmi malá změna úhlu na rukojeti výrazně změní úhel, umístění a bodový tlak hrotu. Jakákoli změna úhlu čepele musí být provedena opatrně, aby nedošlo k poškození zubů.

Zavedení: Vždy chraňte rty a zuby

Zasouvání čepele by mělo být vždy jemné a promyšlené S co nejvíce otevřenými ústy zasuňte čepel mírně vpravo od jazyka. Při zavádění nezasahujte do zubů. V případě potřeby můžete mírně naklonit horní část rukojeti, abyste čepel zasunuli do úst, a poté čepel otočit zpět a nabrat ji přitom kolem pravé strany jazyka.

Vyvarujte se zachycení rtů mezi čepelí a zuby. Ukazováčkem pravé ruky odhrnuji rty z cesty čepele při jejím zasouvání. Možná budete muset zakřivenou čepel mírně naklonit, aby prošla kolem zubů, a poté, jakmile se dostane do úst, vrátit čepel do neutrálnější polohy.

Jak poznat, že jste ve Vallecule

Se zkušenostmi si vypěstujete dobrý instinkt, jak hluboko čepel zasunout. Při zavádění čepele vždy hledejte špičku epiglottis. Jakmile ji uvidíte, pokračujte v posunu čepele – obvykle blízko její maximální hloubky, pokud má správnou velikost. Současně při postupu vyplazujte jazyk doleva. Jakmile uvidíte celou epiglottis, můžete nyní při zvedání začít přenášet váhu hlavy pacienta na lopatku. Opět sledujte rty. Ponechte lopatku směrem k levé straně úst s jazykem odsunutým z cesty. Pokračujte v postupu, dokud

Při zvedání by měl tlak ze špičky nadzvednout epiglottis. Pokud se tak nestane, opatrně zasuňte špičku o něco hlouběji do valekuly, aby se zapojilo vazivo, a zkuste to znovu.

Níže uvedený seznam příspěvků vede na další články o technice intubace.

May The Force Be With You

Christine E Whitten MD

Autorka knih Anyone Can Intubate- a Step By Step Guide
a
Pediatric Airway Management- a Step By Step Guide

ODKAZY NA PŘEDCHOZÍ DISKUSE S DALŠÍMI PODROBNOSTMI, JAK INTUBOVAT:

• KDYŽ SE NAUČIT INTUBACI JE TĚŽKÉ
• INTUBACE: KROK ZA KROKEM
• POZICE HLAVY PRO INTUBACI
• INTUBACE ZAHNUTOU ČEPELÍ
• POUŽÍVÁNÍ ROVNÝCH LARYNGOSKOPICKÝCH ČEPELÍ
• VYHNUTÍ SE OBTÍŽNÉ INTUBACI SNADNÝCH DÝCHACÍCH CEST
• TIPY K VÝUCE INTUBACE
• UČENÍ INTUBACE: POLOHA HLAVY OVLIVŇUJE POHLED NA HRTAN

.