El dolor lateral del pie puede estar asociado a problemas del pie lateral o medial. A menudo, si hay un problema en la cara medial del pie, su paciente también puede notar que ha tenido dolor a largo plazo en la cara lateral del pie y del tobillo. He aquí un hallazgo común que veo en mi consulta y que puede ayudarle a diagnosticar y tratar el dolor lateral del pie.
Una mujer de 58 años tiene dolor crónico en la cara lateral de su pie derecho. Ha tenido el dolor durante seis meses y dice que ha empeorado en los últimos uno o dos meses. Recientemente ha aumentado su nivel de actividad con más trabajo de caridad y, como resultado, ha tenido más dolor en la región lateral del pie. Antes de este aumento de la actividad, la paciente pasaba la mayor parte del tiempo en su jardín de rodillas y había limitado su actividad en los últimos años debido al dolor periódico en el arco del pie.
Aunque señala una historia familiar de problemas de pie plano, la paciente dice que nadie en su familia ha tenido los mismos problemas que ella con la deambulación. La paciente dice que el dolor sólo se produce con la deambulación y disminuye con el reposo. No ha encontrado nada que le ayude con el dolor, aunque señala que algunos zapatos son más cómodos que otros. También refiere dolores punzantes periódicos en el lateral del pie y tiene debilidad en todo el pie asociada a sus arcos bajos.
La paciente es una mujer sana y delgada, sin antecedentes médicos significativos. Sólo toma estrógenos y vitaminas. Ha tenido dos hijos con parto regular y no tiene otros antecedentes quirúrgicos.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
1. Síndrome del seno del tarso
2. Artritis del mediopié o del retropié
3. Fractura por estrés del talón
4. Fascitis plantar
5. Tendinitis/desgarro del tendón
Lo que revela la exploración
Las exploraciones vascular y neurológica son normales. No hay pérdida de sensibilidad en el pie y la sensibilidad del dermatoma es groseramente normal. Se observa un dolor punzante en la cara lateral de la articulación subastragalina en la región del seno del tarso. Este dolor se irradia hacia el seno tarsiano medial, que, al examinarlo, parece ser la zona más dolorosa.
Hay un leve edema del seno tarsiano lateral con un ligero aumento del edema de los tendones peroneos en la región del seno tarsiano. La paciente tiene una coloración de la piel groseramente normal, sin decoloración ni ulceraciones.
Tiene un equino con -5 grados de dorsiflexión con la rodilla extendida y 10 grados de dorsiflexión con la rodilla doblada. También hay debilidad del músculo tibial posterior, que es difícil de examinar debido a la sustitución del tibial anterior durante la prueba. En el pie lateral, hay un leve espasmo peroneo que mantiene el pie en posición de pronación. Los tendones peroneos son dolorosos a la palpación en la cara lateral del peroné distal posterior. Todos los demás grupos musculares están intactos en fuerza y función.
El retropié está ligeramente rígido a la amplitud de movimiento en la articulación subtalar. La articulación subtalar no es dolorosa al rango de movimiento y no hay crepitación. He notado un aumento del movimiento del retropié con una disminución del espasmo peroneo después de que la paciente se relaje. También ha aumentado el movimiento del mediopié con un aumento del movimiento de la articulación subtalar. No hay dolor ni crepitación en las articulaciones de la parte media del pie en la articulación media del tarso.
El examen de carga del pie muestra un severo valgo del talón con espasmo peroneo. Hay un colapso del arco con una leve abducción del antepié en la articulación media del tarso. El pie afectado muestra un mayor nivel de valgo y colapso del arco que el pie opuesto. Tras pedirle a la paciente que realice una elevación bilateral del talón, observo una elevación del talón muy débil en la que el talón permanece en ligero valgo sin mostrar ningún varo. La elevación del talón simple es negativa con la prueba.
Las radiografías muestran un colapso del arco medial en la articulación navículo-cunieforme con un talón en valgo y la consiguiente disminución de la altura del calcáneo. Las radiografías también revelan un astrágalo en aducción con desconexión de la articulación talonavicular, y cambios degenerativos mínimos del retropié sin signos de fractura por estrés o fractura macroscópica.
Respuestas diagnósticas
La combinación de los hallazgos de la exploración y las radiografías son suficientes para descartar cambios artríticos macroscópicos o enfermedad articular degenerativa causante de los síntomas. Aunque puede haber cambios degenerativos leves en el retropié, éstos están relacionados con la edad y no son parte del problema.
La combinación de la exploración y las radiografías también es suficiente para descartar una fractura por estrés del calcáneo. Aunque esto todavía puede estar en su mente, una buena prueba es apretar el talón y ver si hay dolor. El uso de un diapasón es otra buena prueba. Si todavía se cuestiona una fractura por estrés, es posible que quiera hacerse una resonancia magnética o una gammagrafía ósea para descartarla.
Es bastante seguro que el síndrome del seno del tarso y la tendinitis de los tendones peroneos sean secundarios a otro problema. El espasmo peroneo y los síntomas del seno del tarso en asociación con un arco colapsado y un valgo del talón deberían plantear la posibilidad de una disfunción del tendón tibial posterior.
En el caso de una disfunción crónica del tendón tibial posterior, verá una desviación lateral del antepié en la articulación del medio del tarso con un valgo del talón y un posible espasmo peroneo que se combinan para dar lugar a un dolor del seno del tarso y de la columna lateral. El proceso es muy parecido al control de un caballo. Si se tira de una de las dos riendas, el caballo gira hacia la rienda de la que se tira. Con la disfunción del tendón tibial posterior, el tendón tibial posterior no funciona para sostener el arco o contrarrestar la tracción de los tendones peroneos. Como el peroneo sigue tirando del pie sin restricción, se produce un valgo del talón y una abducción del antepié. Esto acaba provocando un espasmo de los peroneos de sobrecarga y síntomas del seno del tarso. La etapa final de un tendón tibial posterior no funcional es la rigidez del complejo del retropié.
El pie de este paciente está en espasmo, pero todavía hay movilidad articular una vez que los tendones peroneos están relajados. Si no se trata, la rigidez puede llevar a una cirugía más drástica, como la artrodesis, en lugar de realizar ahora una posible osteotomía para corregir la posición del pie.
Es necesario realizar más pruebas para el tratamiento. La obtención de una resonancia magnética es ideal, ya que mostrará la región del seno del tarso, el tendón tibial posterior y ayudará a descartar una fractura o una fractura por estrés del calcáneo. En este caso, el paciente tenía un desgarro longitudinal del tendón tibial posterior. Además, había un aumento de la señal en el seno del tarso y una tendinitis de los tendones peroneos.
Diagnóstico y tratamiento
Determinar el tratamiento adecuado para esta paciente puede ser difícil. Después de todo, tiene una edad (58 años) en la que no es fácil, ni siquiera posible, pasar dos o tres meses sin cargar peso. Sin embargo, es lo suficientemente joven como para beneficiarse de una posible cirugía para corregir la posición del pie.
El mejor tratamiento es realizar un curso de fisioterapia para disminuir el espasmo peroneo y relajar la posición del pie. A continuación, puede utilizar una férula de tipo Richie y enviar al paciente a terapia física de la marcha. Esto ayudará a aliviar los síntomas y puede hacer que se sienta mucho mejor.
Sin embargo, yo me tomaría el tiempo de hablar en detalle sobre una reconstrucción a esta paciente. En la sociedad actual, una persona de 58 años es joven y todavía tiene mucha vida por delante. En este momento, una reconstrucción puede requerir una artrodesis limitada o múltiples osteotomías en asociación con la transferencia del tendón a la región tibial posterior y el alargamiento del tendón de Aquiles con una recesión del gastrocnemio. Con el tiempo, la artrodesis será la única opción y la edad del paciente puede no permitir resultados ideales, si la condición se deja sin tratar durante otros cinco a 10 años.
Creo que es mejor tratar al paciente quirúrgicamente en este momento para evitar las futuras complicaciones. Aunque las férulas pueden ayudar, esta modalidad no se tolera bien a largo plazo, y la mayoría de los pacientes no permanecerán con las férulas de por vida.
Lo que es estándar y obligatorio en todos estos casos es disminuir la tracción del tendón de Aquiles mediante un alargamiento del gastrocnemio o del tendón de Aquiles. En la mayoría de los casos, también es necesario realizar una reparación primaria o una transferencia de tendón para reparar el tendón tibial posterior.
Obviamente, el tipo de procedimiento quirúrgico variará, dependiendo del médico y de la naturaleza precisa de la deformidad del pie del paciente.
Así que recuerde que debe tener en cuenta al paciente, a todo el pie y al tobillo antes de tratar un problema sin una indicación clara de la causa primaria de dicho problema.
El Dr. Baravarian es profesor clínico adjunto en el Departamento de Cirugía / División de Cirugía Podológica de la Facultad de Medicina de la UCLA. Su dirección de correo electrónico es [email protected].