Helena Ojanperä a, Outi I Kanste a & Hannu Syrjala b

a. Unidad de Investigación de Ciencias de la Enfermería y Gestión Sanitaria, Universidad de Oulu, Aapistie 5A, 2 krs 90220 Oulu, Finlandia.
b. Departamento de Control de Infecciones, Hospital Universitario de Oulu, Oulu, Finlandia.

Correspondencia a Helena Ojanperä (correo electrónico: ).

(Enviado: 14 de noviembre de 2019 – Versión revisada recibida: 19 de abril de 2020 – Aceptada: 22 de abril de 2020 – Publicada en línea: 26 de mayo de 2020.)

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2020;98:475-483. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.247494

Introducción

La evidencia muestra que la mejora de las prácticas de higiene de las manos reduce la frecuencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria en los hospitales.1,2 Los estudios han examinado la asociación entre la higiene de las manos y las infecciones asociadas a la atención sanitaria: algunos se realizaron durante períodos relativamente cortos,3,4 otros se centraron en infecciones específicas, como las infecciones asociadas a la vía central o la bacteriemia por Staphylococcus aureus,5-11 y otros se basaron en modelos matemáticos para predecir la incidencia de dichas infecciones.3,9

Llevamos a cabo una encuesta de auditoría interna en todo el hospital durante 6 años basada en el modelo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la higiene de las manos1 con el fin de evaluar las prácticas de higiene de las manos mediante la observación directa por parte de observadores capacitados y proporcionar información inmediata. Este método se considera el estándar de oro para supervisar el rendimiento de la higiene de las manos.1,17 Al mismo tiempo, registramos la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria en todo el hospital mediante un programa semiautomatizado de vigilancia electrónica de la incidencia. Se planteó la hipótesis de que los cambios en el cumplimiento de la higiene de las manos observados durante nuestra encuesta se reflejarían en la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria.

Métodos

Diseño y entorno del estudio

Esta encuesta longitudinal de auditoría interna se llevó a cabo en el Hospital Universitario de Oulu (OYS), un hospital universitario de atención terciaria en el norte de Finlandia, entre enero de 2013 y diciembre de 2018. Este hospital cuenta con 792 camas y proporcionó 223 559 días de atención al paciente en 2018.

La higiene de las manos en el hospital

El departamento de control de infecciones del hospital había utilizado varios métodos para mejorar la higiene de las manos en las dos décadas anteriores a esta encuesta. Por ejemplo, en mayo de 2010, el departamento inició una nueva campaña basada en la estrategia de mejora de la higiene de las manos de la OMS.1 El hospital había aplicado previamente elementos de esta estrategia, a saber, el cambio de sistema, la educación del personal sanitario, la evaluación y la retroalimentación, los recordatorios en el lugar de trabajo y un clima de seguridad institucional. Como resultado, las fórmulas de lavado de manos a base de alcohol han estado disponibles en el punto de atención (con botellas y dispensadores montados en cada habitación o bahía de pacientes, y en cada cabecera de cama) desde principios de la década de 1990. Además, el hospital estableció una red de enfermeras de enlace para el control de infecciones a finales de la década de 1990 con el fin de mejorar las prácticas de control de infecciones en sus salas, para las que se celebraron reuniones periódicas de formación y de grupo entre seis y ocho veces al año. El equipo de control de infecciones ofrece formación periódica al personal sanitario (incluido el nuevo personal y los estudiantes) sobre la correcta higiene de las manos. El sitio de intranet del hospital ha mantenido registros del consumo anual de exfoliación de manos con alcohol por cada 1.000 días-paciente en diferentes salas desde 1997 y de las tasas anuales de infección asociada a la atención sanitaria por cada 1.000 días-paciente desde 2008. A lo largo de los años, el hospital ha colocado varios recordatorios sobre la higiene de las manos en las unidades de atención al paciente y en las zonas del personal. En 2010, el hospital colgó cuadros en las paredes de la entrada del hospital en los que se animaba a los pacientes a recordar a los trabajadores sanitarios que se frotaran las manos. La prevención de las infecciones, y la higiene de las manos en particular, han sido componentes de la estrategia de seguridad del paciente del hospital desde 2013.

El hospital utiliza productos para la higiene de las manos a base de alcohol que contienen un 70% (volumen/volumen) de etanol (probados según la norma europea EN 1500)18 para la higiene de las manos en las salas y las consultas externas. El hospital prohíbe el uso de relojes, joyas en las manos y uñas artificiales durante la atención a los pacientes.

Observación de la higiene de las manos

En enero de 2013, las enfermeras de enlace para el control de la infección comenzaron a realizar una observación directa periódica del cumplimiento de la higiene de las manos en los centros de hospitalización y ambulatorios para mejorar el cumplimiento de la higiene de las manos en los trabajadores sanitarios del hospital.19 Todos los médicos y las enfermeras que trataban a los pacientes en el hospital fueron la población del estudio. Las enfermeras de enlace informaron a los médicos y enfermeras cuando realizaban observaciones sobre el cumplimiento de la higiene de las manos y les explicaron que las observaciones formaban parte del proceso de evaluación de la calidad del hospital. Además, las enfermeras de enlace explicaron a los pacientes que las observaciones eran sólo sobre el comportamiento del personal con el objetivo de mejorar las prácticas profesionales.

Las enfermeras de enlace registraron información sobre las siguientes variables durante cada observación: (i) la duración del frotamiento de manos (en segundos); (ii) el momento observado según la estrategia de la OMS (antes de tocar a un paciente, antes de un procedimiento limpio o aséptico, después de tocar a un paciente, después del riesgo de exposición a un fluido corporal y después de tocar el entorno del paciente);1 (iii) la profesión de la persona observada (médico o enfermera); y (iv) la sala donde se realizó la observación. El objetivo era realizar al menos 10 observaciones por sala al mes. Este ejercicio de observación y notificación requiere unas 4-6 horas de trabajo para cada sala por ciclo de tres semanas.

Entre 2013 y 2016, las enfermeras de enlace registraron las observaciones de la higiene de las manos en papel (utilizando cronómetros para medir los tiempos) y transfirieron los datos a una hoja de cálculo de Excel (Microsoft, Redmond, Estados Unidos de América). Para reducir el tiempo necesario para realizar las observaciones directas, la unidad de control de infecciones del hospital, OYS TestLab, que ofrece un enfoque sistemático para permitir y apoyar el desarrollo de productos de tecnología sanitaria y médica en el Hospital Universitario de Oulu, y FCG Flowmedik Oy (Helsinki, Finlandia) desarrollaron un dispositivo móvil (la herramienta eRub basada en la web) que facilita la codificación de las observaciones. Por lo tanto, desde 2017, las enfermeras de enlace han realizado sus observaciones utilizando este dispositivo. Los informes sobre el número total de observaciones de higiene de las manos y el tipo de momento de higiene de las manos están disponibles inmediatamente después de la observación en la intranet del hospital. Los datos recopilados entre 2013 y 2016 también se transfirieron a la herramienta eRub.

Los costes de implementación de este estudio fueron insignificantes porque el hospital había establecido el programa de enfermeras de enlace varios años antes de que comenzara este estudio. Las enfermeras de enlace para el control de infecciones pasaban un día de trabajo cada 3 semanas observando la higiene de las manos y comprobando todas las prescripciones de antibióticos registradas tras el alta de los pacientes. Dado que nuestro hospital era un hospital piloto en el que se desarrolló la herramienta eRub basada en la web, el uso de este sistema fue gratuito para nuestro hospital.

Variables estudiadas

Uso de exfoliantes de manos

Obtuvimos datos sobre el uso anual de exfoliantes de manos a base de alcohol en litros por 1000 pacientes-día de los registros financieros del hospital. Se determinó el número de 1000 pacientes-días por mes o por año sumando el número correspondiente de pernoctaciones realizadas por los pacientes en el hospital y dividiendo el total por 1000.

Cumplimiento de la higiene de manos

Se calculó el cumplimiento de la higiene de manos como el número de observaciones en las que se practicaba la higiene de manos necesaria dividido por el número total de observaciones en las que era necesaria la higiene de manos. También extrajimos la duración del frotamiento de las manos tal y como se registró en la base de datos eRub. Se calculó el cumplimiento del tiempo de frotamiento de manos mensualmente durante el periodo de estudio de 6 años. La duración del frotamiento de manos recomendada por la OMS es de 20-30 s.1 Dependiendo del tamaño de las manos se recomendó una o dos medidas de handrub del dispensador; por lo que el volumen aproximado de handrub fue de 1,6 mL o 3,2 mL).

A nivel individual, las enfermeras de enlace dieron retroalimentación verbal sobre el desempeño de la higiene de manos inmediatamente después de la observación de la higiene de manos. A nivel de grupo, las enfermeras de enlace y las enfermeras de control de infecciones dieron su opinión durante las reuniones periódicas del personal de las salas. A nivel de organización, los resultados del cumplimiento de la higiene de las manos estaban disponibles para todo el personal del hospital que tenía acceso a la intranet del hospital.

Infecciones asociadas a la atención sanitaria

Se determinó la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria mediante el análisis de los registros del hospital. El hospital utiliza un programa semiautomatizado de vigilancia electrónica de la incidencia que está vinculado a todas las bases de datos electrónicas del hospital.20 Cuando se añade un antibiótico a la receta del paciente, el programa abre automáticamente un formulario de consulta que los médicos tienen que rellenar. Los médicos deben indicar si el antibiótico se recetó para tratar una infección asociada a la atención sanitaria adquirida en el hospital o una infección adquirida en la comunidad. En cada sala, dos enfermeras de enlace para el control de infecciones comprobaron todas las iniciaciones de antibióticos registradas durante la estancia en el hospital tras el alta del paciente. En nuestro hospital, las infecciones asociadas a la atención sanitaria se clasifican según una versión modificada de los criterios propuestos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos.21 Calculamos la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria por cada 1.000 pacientes-día sobre una base mensual o anual durante el período de estudio.

Análisis

No calculamos el tamaño de la muestra antes de la encuesta. Nuestro objetivo era obtener al menos 50 000 observaciones sobre la higiene de las manos, lo que consideramos suficiente para comparar las cifras mensuales de cumplimiento de la higiene de las manos con la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria. Se utilizó la versión 9.4 de SAS (SAS Institute, Cary, EE.UU.) para todos los análisis. Calculamos el cambio mensual en la incidencia de infecciones asociadas a la atención sanitaria (desde el 1 de mayo de 2013 hasta el 31 de diciembre de 2018) utilizando un modelo de regresión de Poisson. Damos los resultados del análisis de regresión de Poisson como tasa de incidencia. Calculamos el coeficiente de correlación de Pearson (r) para evaluar la relación entre la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria y el cumplimiento de la higiene de las manos. Para cada año del estudio, se calculó la frecuencia media mensual de cumplimiento de la higiene de manos y el intervalo de confianza (IC) del 95%. Se calculó la mediana y los centiles 25 y 75 de los tiempos de roce.

Consideraciones éticas

El Director Médico del Distrito Hospitalario y el Jefe de Enfermería del Hospital Universitario de Oulu aprobaron esta encuesta de auditoría (número de registro 246/2018). En Finlandia, la Ley de Investigación Médica (nº 488/1999) establece que no se requiere la aprobación del comité de ética local para las encuestas basadas en registros que no procesan información identificable. Consultamos al secretario del Comité Regional de Ética del Distrito Hospitalario, quien confirmó que nuestro estudio se llevó a cabo de acuerdo con todas las regulaciones y normas de investigación aplicables de Finlandia.

Resultados

Entre mayo de 2013 y diciembre de 2018, las enfermeras de enlace realizaron 52 115 observaciones en las que era necesaria la higiene de las manos (Tabla 1). En los últimos 3 años de la encuesta (2016-2018), estas enfermeras realizaron más de 10 000 observaciones cada año.

• Tabla 1. Observaciones y cumplimiento de la higiene de las manos, uso de toallitas e infecciones asociadas a la atención sanitaria, Finlandia, 2013-2018
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El cumplimiento anual de la higiene de las manos aumentó del 76,4% (2762/3617) al 88,5% (9034/10 211; P 0-0001;>

• Tabla 2. Observaciones y cumplimiento de la higiene de manos, por mes, Finlandia, 2013-2018
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Fig. 1. Incidencia mensual de infecciones asociadas a la atención sanitaria y cumplimiento de la higiene de manos, Finlandia, 2013-2018

Fig. 2. Correlación entre la incidencia mensual de infecciones asociadas a la atención sanitaria y el cumplimiento de la higiene de las manos, Finlandia, 2013-2018

Discusión

Nuestros resultados muestran que durante el período de 6 años de observaciones periódicas de la higiene de las manos y la retroalimentación inmediata, la frecuencia del cumplimiento anual de la higiene de las manos de los médicos y enfermeras mejoró del 76.4% en 2013 a 88,5% en 2018 (P 0,0001).>

Dos estudios anteriores han examinado la asociación entre el cumplimiento de la higiene de las manos y todas las infecciones asociadas a la atención médica en el hospital. El primer estudio demostró que durante un período de 4 años, cuando la higiene de las manos mejoró del 47,6% (1349/2834) al 66,2% (1701/2569), la prevalencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria disminuyó del 16,9% al 9,9%.2 El segundo estudio examinó el cumplimiento de la higiene de las manos tras la implantación de un programa de control de infecciones y las infecciones asociadas a la atención sanitaria tanto en salas generales como en una unidad de cuidados intensivos.4 Durante un periodo de seguimiento de 16 meses, el cumplimiento de la higiene de manos aumentó del 41,0% (2235/5454) al 50,5% (3246/6428). Durante el mismo tiempo, la incidencia de infecciones asociadas a la atención sanitaria en la sala general no cambió, pero el número de infecciones graves asociadas a la atención sanitaria en la unidad de cuidados intensivos disminuyó.4

En nuestro estudio, cuando el cumplimiento mensual de la higiene de las manos fue superior al 80,0% durante 2 años, la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria comenzó a disminuir (Fig. 2). En estudios anteriores en los que las infecciones relacionadas con la atención sanitaria disminuyeron, el cumplimiento de la higiene de las manos fue de al menos el 66,2% al final del estudio (número de oportunidades = 2.569 durante el último período de observación, diciembre de 1997)2 y la duración del período de estudio fue de al menos 17 meses.2,5,6,9,22 En un estudio con un cumplimiento inicial de la higiene de las manos excepcionalmente alto, del 82,6%, el cumplimiento aumentó hasta el 95,9%, mientras que la tasa de infecciones relacionadas con la atención sanitaria disminuyó un 6% durante el período de estudio de 17 meses.22 Por lo tanto, sería posible reducir aún más la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria en nuestro hospital si la tasa anual de cumplimiento de la higiene de las manos en el hospital se elevara por encima del 90,0%.

Creemos que el mayor cumplimiento de la higiene de las manos es la explicación más plausible de la reducción de la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria en nuestro estudio, ya que las prácticas de control de la infección aplicadas en el hospital habían permanecido prácticamente sin cambios en los años anteriores al estudio. Aunque no podemos excluir por completo la posibilidad de que otros factores hayan contribuido a la disminución de las tasas de infecciones relacionadas con la atención sanitaria, durante el periodo de estudio no se introdujeron otras estrategias de prevención de infecciones en todo el hospital. Sin embargo, la correlación negativa entre las infecciones asociadas a la atención sanitaria y el cumplimiento de las normas de higiene de las manos fue relativamente débil (r2 = 0,23), lo que sugiere que sólo el 23% de la variación observada en la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria estuvo relacionada con los cambios en las prácticas de higiene de las manos. Por lo tanto, algunos factores de confusión no identificados podrían haber contribuido a la disminución de las infecciones asociadas a la atención sanitaria.

En informes anteriores se ha hecho hincapié en la necesidad de adoptar enfoques multimodales para lograr y mantener mejoras permanentes en el cumplimiento de la higiene de las manos.1 Creemos que esto es probablemente cierto cuando se inicia un programa de higiene de las manos en un hospital con un bajo nivel de cumplimiento de la higiene de las manos, como se demostró en un proyecto anterior de cumplimiento en todo el hospital.2 Sin embargo, nuestros resultados indican que la observación directa y la retroalimentación inmediata sobre los procedimientos de higiene de las manos pueden inducir un aumento sostenido del cumplimiento de la higiene de las manos incluso cuando la tasa de cumplimiento anual es relativamente alta al principio (76,4% en nuestro caso). Esta tasa de cumplimiento inicial relativamente alta fue el resultado de años de esfuerzos intensos para mejorar las prácticas de higiene de las manos. Antes de esta encuesta, ya se habían implantado en el hospital cuatro de los cinco componentes de la directriz multimodal de la OMS sobre la higiene de las manos1,23 . Sin embargo, esta política por sí sola no redujo la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria a los niveles observados tras introducir la observación periódica y la retroalimentación. El importante papel de la retroalimentación sobre el rendimiento en la promoción y el mantenimiento de un buen comportamiento en materia de higiene de las manos en los trabajadores sanitarios de los hospitales también se ha destacado en informes anteriores.24

La observación directa permite evaluar las tasas de cumplimiento de todos los momentos de la higiene de las manos de la OMS, y se considera el patrón de oro para el seguimiento del cumplimiento de la higiene de las manos. Sin embargo, la observación directa requiere mucho tiempo y recursos, y sólo puede realizarse en una pequeña proporción de oportunidades para la higiene de las manos.14 Además, puede producirse el riesgo de sesgo debido al efecto Hawthorne, ya que los trabajadores sanitarios pueden mejorar sus prácticas cuando son observados.25,26 Independientemente de cualquier posible efecto Hawthorne, para mejorar su comportamiento cuando son observados, las enfermeras de enlace para el control de la infección realizaron observaciones periódicas de la higiene de las manos en sus propias salas de forma similar durante varios años y dieron información a sus compañeros de trabajo. Creemos que el efecto Hawthorne podría haber influido positivamente en nuestros resultados; ya se ha demostrado que el efecto Hawthorne puede utilizarse para fomentar el cumplimiento de la higiene de las manos. En una situación ideal, el efecto Hawthorne se mantendría con observaciones continuas que mejorarían el cumplimiento de la higiene de las manos y disminuirían el número de infecciones asociadas a la atención sanitaria.27

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trata de una encuesta de auditoría interna no aleatoria realizada en un único hospital universitario de Finlandia. Serán necesarios más estudios en otros tipos de hospitales y países para comprobar la generalizabilidad de estos hallazgos. En segundo lugar, las enfermeras de enlace sólo realizaron observaciones sobre la higiene de las manos durante los turnos de día en días laborables, por lo que los resultados pueden no ser aplicables a los turnos de noche y de fin de semana. En tercer lugar, nuestro análisis se basa únicamente en el tiempo de frotamiento de las manos, sin la evaluación de la técnica de frotamiento. La mediana de tiempo de frotamiento observada de 21 s es aceptable porque la OMS recomienda frotarse durante 20-30 s.1 Sin embargo, parte del personal observado no dedicó suficiente tiempo al frotamiento porque el tiempo de frotamiento del centil 25 fue solo de 13 s. Además, en el último año del estudio (2018), no se frotaron las manos en absoluto en el 11,5% (1177/10 211) de las ocasiones en las que fue necesaria la higiene de manos. En cuarto lugar, nuestra encuesta no evaluó si la técnica de higiene de manos se realizó correctamente o si se utilizaron guantes. En quinto lugar, no podemos descartar posibles factores de confusión (por ejemplo, la gripe estacional, los brotes de norovirus en la comunidad o los periodos de vacaciones de los trabajadores sanitarios) que puedan haber afectado al cumplimiento de la higiene de manos o a la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria. En sexto lugar, dado que sólo estábamos interesados en los cambios a nivel hospitalario, no sabemos qué infecciones asociadas a la atención sanitaria (por ejemplo, las infecciones del sitio quirúrgico o la neumonía adquirida en el hospital) disminuyeron más después de aumentar el cumplimiento de la higiene de las manos. Tampoco se comparó el cumplimiento de la higiene de las manos entre médicos y enfermeras o en diferentes salas del hospital.

Uno de los puntos fuertes de este estudio es el hecho de que las observaciones del cumplimiento de la higiene de las manos y la vigilancia de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria se realizaron con regularidad y mensualmente durante varios años en un entorno real. El seguimiento de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria se realizó mediante un sistema de vigilancia electrónica semiautomatizada.20 La aplicación de la vigilancia electrónica se considera una forma viable de identificar las infecciones relacionadas con la atención sanitaria.28 Es importante destacar que la frecuencia de infecciones asociadas a la atención sanitaria en los pacientes dados de alta de las salas se había mantenido estable en los 2 años anteriores al estudio: el número de infecciones asociadas a la atención sanitaria por paciente dado de alta fue del 5,0% (1328/26 714) en 2011 y del 5,0% (1266/25 457) en 2012.20 No pudimos obtener el número de pacientes dados de alta como en este estudio anterior, por lo que pudimos informar de la incidencia de infecciones asociadas a la atención sanitaria por 1000 pacientes-día. Estas infecciones asociadas a la atención sanitaria se registraron mediante el mismo sistema de vigilancia electrónica semiautomatizada utilizado durante la encuesta. La introducción de la herramienta eRub facilitó la observación de la higiene de las manos y ahorró tiempo a las enfermeras de enlace. Del mismo modo, se han obtenido resultados positivos utilizando herramientas móviles para la observación de la higiene de las manos en otros estudios.5,29

Se necesitan más estudios para evaluar la contribución de las técnicas de higiene de las manos a la reducción de la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria y para determinar qué infecciones asociadas a la atención sanitaria se previenen más eficazmente mejorando el cumplimiento de la higiene de las manos.

Agradecimientos

Damos las gracias a Pasi Ohtonen.

Intereses concurrentes:

Ninguno declarado.