Abstract
Generalkirurger bliver ofte bedt om at vurdere akutte mavesmerter, som har en udvidet differentialdiagnose hos kvinder i den fødedygtige alder. Akut blindtarmsbetændelse tegner sig for mange kirurgiske nødstilfælde som en almindelig årsag til ikke-gynækologiske bækkensmerter. I nogle sjældne tilfælde har det vist sig, at akut blindtarmsbetændelse kan forekomme samtidig med en række gynækologiske sygdomme. Vi rapporterer et tilfælde af samtidig akut appendicitis og ruptureret ovarieendometriom.
1. Introduktion
Generalkirurger bliver ofte bedt om at vurdere akutte abdominalsmerter; differentialdiagnosen skal dog udvides hos kvinder i den fødedygtige alder. Akut blindtarmsbetændelse tegner sig for 27,5 % af de abdominale kirurgiske nødstilfælde og er den hyppigste årsag til ikke-gynækologiske bækkensmerter . I nogle sjældne tilfælde har det vist sig, at akut blindtarmsbetændelse kan forekomme samtidig med en række gynækologiske sygdomme, hvilket kan øge det diagnostiske dilemma. Vi rapporterer et tilfælde af samtidig akut appendicitis og ruptureret ovarieendometriom.
2. Case Presentation
En 24-årig kinesisk kvinde uden tidligere medicinsk eller kirurgisk historie blev indlagt på Flushing Hospital med en dagshistorie af periumbilikale mavesmerter, som migrerede til højre nedre kvadrant. En gennemgang af systemerne var positiv for kvalme, opkastning og anoreksi, negativ for subjektiv feber eller kulderystelser. Patienten var feberfri og hæmodynamisk stabil. Hendes fysiske undersøgelse var relevant med hensyn til ømhed i højre nedre kvadrant og suprapubisk ømhed, men negativ for distension, vagtsomhed, rebound eller stivhed. Hendes gynækologiske undersøgelse var negativ for cervikal bevægelse og uterin eller adnexal ømhed, og hendes sidste menstruation var 19 dage tidligere. Medicinering omfattede oral prævention. Laboratorier viste et antal hvide blodlegemer på 15,9 K/μL med 80,7 % neutrofiler. Hendes urinanalyse var normal, og hendes graviditetstest i urinen var negativ. Computertomografi (CT) af abdomen og bækken med intravenøs og oral kontrast viste en let udvidet appendix, der målte 7,5 mm i diameter, og en let fortykkelse af væggen, der var i overensstemmelse med akut blindtarmsbetændelse (Figur 1). Yderligere fund omfattede en stor delvist cystisk kompleks kompleks masse i venstre side af annekset på 5 × 8,5 × 6 cm med moderat ascites i bækkenet, hvilket blev bekræftet ved transabdominal og transvaginal ultralyd (US) (Figur 2). Der blev påvist arterielt flow i begge ovarier, hvilket udelukkede ovarietorsion.
(a)
(b)
(a)
(b)
Den differentialdiagnose omfattede ovariecyste med sekundær periappendiceal inflammation versus akut appendicitis med samtidig stor kompleks bristet ovariecyste. Det kirurgiske og gynækologiske team foretog i fællesskab diagnostisk laparoskopi. Intraoperativt virkede blindtarmen betændt uden tegn på nekrose, perforation eller abscesdannelse. Ovariecysten målte ca. 7 cm og viste sig at være delvist bristet med mørkt blod i bækkenet samt spredte endometriose-lignende læsioner i bækkenperitoneum. Laparoskopisk blindtarmsoperation og venstre ovariecystektomi blev udført uden komplikationer (figur 3). Patologirapporten afslørede (1) akut blindtarmsbetændelse med blindtarmen på 4,5 × 0,6 cm med solbrændt glat serosa og sparsomme fibrøse adhæsioner og (2) endometriom på 5,5 × 3 × 2,2 cm med solbrændt, gråt, lilla, gummiagtigt, membranagtigt væv uden faste områder eller papillært væv. Det postoperative forløb var begivenhedsløst med undtagelse af akut anæmi, som krævede en transfusion af pakkede røde blodlegemer. Patienten havde det godt ved to ugers postoperativ opfølgning.
3. Diskussion
Abdominale smerter hos unge kvinder kan præsentere sig som et unikt diagnostisk dilemma. En grundig anamnese og fysisk undersøgelse, herunder en gynækologisk undersøgelse, er nøglen til at fastslå smerternes ætiologi. Differentialdiagnosen omfatter, men er ikke begrænset til akut appendicitis versus gynækologiske entiteter som ektopisk graviditet, endometriose, ovarietorsion eller bækkenbetændelse for at nævne nogle få, idet man skal huske på, at de kan være samtidige med akut appendicitis eller andre kirurgiske sygdomme.
Akut appendicitis har en livstidsrisiko på 7% med en maksimal forekomst mellem 10 og 30 år og tegner sig for 27,5% af de kirurgiske nødsituationer . Den årlige forekomst i USA er 130.000 om året. Smerter i højre nedre kvadrant er den stærkeste indikator for akut blindtarmsbetændelse, på trods af den oprindelige periumbilikale placering, men dette kan variere med patientens anatomi, alder og graviditet. Anorexi, kvalme (90 %) og opkastning (75 %) er også til stede. Fysisk undersøgelse afslører sandsynligvis ømhed i højre nedre kvadrant ved McBurney-punktet, lokaliseret ømhed ved perkussion, vagthedsfornemmelse, positivt psoas-tegn, obturatortegn, Rovsing-tegn og/eller Dunphy-tegn. Leukocytose (>10000 pr. mm3) er til stede i 80 % af tilfældene; leukocytose alene har dog en lav specificitet. Et forhøjet WBC-tal i forbindelse med neutrofili og forhøjet C-reaktivt proteinniveau har derimod en sensitivitet på 97-100 %. Ultralyd (sensitivitet: 83 %) med en ikke-komprimerbar appendix > 6 cm i diameter og CT-scanninger (sensitivitet: 90 %), der identificerer periappendicale inflammatoriske forandringer, anvendes til at hjælpe med diagnosen . På histopatologi er akut blindtarmsbetændelse karakteriseret ved slimhindeulceration og transmuralt polymorft infiltrat ofte med mural nekrose og et serosalt inflammatorisk respons, hvilket fremgår af det patologiske objektglas af vores patients blindtarmsbetændelse (figur 4) .
Endometriomer, også kendt som chokoladecyster eller endometrioid cyster, indeholder mørke rødlige, brune degenererede blodprodukter. De forekommer i de reproduktive år hos 17-44 % af alle kvinder med endometriose. Infertilitet og dysmenoré forekommer, da cysterne oftest findes i æggestokkene og sjældnere i anterior/posterior cul-de-sac, de uterosakrale ligamenter, uterus eller colon. Fysiske undersøgelsesresultater omfatter ømhed eller knuder i cul-de-sac eller uterosakrale ligamenter, smerter ved uterusbevægelse, forstørrede adnex-masser eller fiksering af adnexa eller uterus i en retrovert position. Røntgenbilleder kan vise forkalkede endometriomer i 10 % af tilfældene. Transvaginal US, CT og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan hjælpe med at stille diagnosen. På US vises 50% klassisk som en unilokulær cyste og sjældnere som en multilokuleret cyste, en cystisk-solid læsion (15%), en rent solid læsion (1%) eller en anekkoisk cyste (2%) hos postmenopausale patienter . Resultater på CT-scanninger viser et hypertæt fokus inde i en ovariecyste, som kan hjælpe med at skelne et endometriom fra andre bækkenmasser. På MRI havde veldefinerede markant hypointense foci med den cystiske læsion på T2-vægtet billede en sensitivitet på 93 %, men lav specificitet på 45 %, da andre typer af hæmoragiske cystiske adnexalæsioner, såsom funktionelle hæmoragiske ovariecyster, forekommer ens .
Ektopisk graviditet kan forekomme i æggelederen, cervix, ovarie eller abdomen med en incidens på 60.000 om året i USA . Ruptur af ektopisk graviditet er en medicinsk nødsituation og kan resultere i betydelige mave- eller bækkensmerter. Hos kvinder i den reproduktive alder hjælper urin- eller serumniveauet af β-human choriongonadotropin (β-hCG) og bækken-US til at stille diagnosen.
Bækkenbetændelse (PID) kan føre til endometritis, salpingitis, oophoritis, peritonitis, perihepatitis og tubo-ovarieabscess. PID har en incidens på 1.000.000 kvinder om året i USA. Almindelige fund omfatter vaginalt udflåd, urineringssymptomer, anamnese på PID, ømhed uden for højre nedre kvadrant, ømhed ved cervikal bevægelse og positiv urinanalyse . Pelvic sonogram og CT-scanning identificerer fedtstrenge, endometrievæske, debris og utydelige vævsplaner .
Hæmorrhagiske corpus luteal cyster forekommer almindeligvis hos kvinder i den fødedygtige alder mellem dag 20-26 i menstruationscyklus eller i løbet af graviditetens første trimester og er årsag til hospitalsindlæggelser hos 4 % af kvinderne før det fyldte 65. år. Sprængte cyster er forbundet med pludselig opståede unilaterale underlivssmerter, kvalme og opkastninger, vaginal blødning, svaghed, synkope og ømhed i skulderen. Ultralyd, CT og MRI kan identificere den hæmoragiske ovariecyste eller en adnexal masse forbundet med høj attenuation bækkenvæske, der repræsenterer hæmoperitoneum .
Ovariel torsion opstår, når ovariecyster eller neoplasmer, normalt ≥5 cm, vrider sig rundt om den vaskulære pedikel, hvilket kompromitterer blodgennemstrømningen og resulterer i iskæmi af ovariet, hvilket kan føre til nekrose, blødning eller peritonitis . Ovarietorsion er blevet anslået til at tegne sig for 2,7 % af de kirurgiske nødsituationer. Fysisk undersøgelse kan afsløre en palperbar adnexal masse . Farvedopplersonografi identificerer kompromitteret blodgennemstrømning, og behandlingen er altid kirurgisk detorsion.
Appendiceal endometriose forekommer som en separat enhed med en incidens på mellem 0,054 % og 0,8 % . Den kan præsentere symptomer svarende til akut blindtarmsbetændelse, endometriose, melena, nedre gastrointestinal blødning, cecal intussusception og perforation . Nogle patienter har vist sig at have samtidig blindtarmpatologi . Selv om der ikke findes nogen aktuelle retningslinjer for appendektomi hos patienter med endometriose, kan appendektomi overvejes som en del af den kirurgiske behandling ved endometriose for at undgå fejldiagnoser i fremtiden.
4. Konklusion
Dette tilfælde illustrerer, hvordan samtidige gynækologiske lidelser kan forekomme hos patienter med akut appendicitis. Vores patient præsenterede sig med akut indsættende epigastriske smerter, der udstrålede til højre nedre kvadrant, ømhed ved McBurney-punktet og leukocytose, som er klassiske fund ved akut appendicitis. Hendes lave hæmatokrit og suprapubiske smerter var imidlertid atypiske. Det er interessant, at hun ikke havde nogen ømhed ved cervikal bevægelse eller palpabel adnexal masse. Billeddannelsen viste akut blindtarmsbetændelse og endometriom. Dette tjener som en påmindelse om, at et atypisk klinisk billede hos kvinder også bør fremme billeddannende undersøgelser med henblik på at øge den diagnostiske nøjagtighed. Vi var i stand til at behandle denne patient på passende vis med en tværfaglig tilgang. En sådan tilgang kan bidrage til at forebygge systemfejl og forbedre patientsikkerheden og resultaterne.
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.