LÆRINGSMÅL

Efter at have læst denne artikel og taget testen vil læseren være i stand til:

-.	Beskrive den grove anatomi af de almindeligt forekommende accessoriske muskler.
-.	Identificere de karakteristiske billeddannende træk ved forskellige accessoriske muskler.
-.	Diskutere accessoriske musklers potentielle rolle i symptomforårsagelse.

Introduktion

Muskelanatomiske varianter er almindeligt forekommende. Disse varianter kan bestå af fravær af en muskel, overtallige muskler, afvigelse fra det normale forløb eller en unormal oprindelse eller indsætning. Accessoriske muskler er anatomiske varianter, der repræsenterer yderligere særskilte muskler, som forekommer sammen med det normale supplement af muskler.

Historisk set har størstedelen af dataene vedrørende accessorisk muskulatur været baseret på tilfældige fund ved kirurgi. Men med fremkomsten af moderne tværsnitlige billeddannelsesteknikker som f.eks. ultralyd (US), computertomografi (CT) og magnetisk resonans (MR) billeddannelse påtræffes accessoriske muskler regelmæssigt og kan identificeres nøjagtigt noninvasivt.

Accessoriske muskler overses ofte ved billeddannelsesvurdering (,1). Selv om de typisk er asymptomatiske og påvises som tilfældige fund, er accessoriske muskler blevet impliceret som en potentiel kilde til kliniske symptomer. Sådanne symptomer skyldes normalt en masseeffekt af den overskydende muskel, hvor patienten præsenterer sig med enten en palpabel hævelse eller sekundær kompression af tilstødende strukturer såsom nerver, kar eller sener.

Tværsnitlig billeddannelse kan nøjagtigt påvise accessoriske muskler og hjælpe med at skelne dem fra andre bløddelsmasser. I denne artikel beskriver vi det grovanatomiske og radiologiske udseende af den normale muskulatur og de mere almindeligt forekommende accessoriske muskler i skulder, albue, håndled, knæ og ankel, med vægt på de træk, der hjælper med at skelne mellem normale og accessoriske muskler. Desuden diskuterer og illustrerer vi de mønstre af kliniske symptomer, der er forbundet med specifikke accessoriske muskler.

Accessoriske muskler i skulderen

Musklen biceps brachii har to hoveder: et langt hoved, som udspringer fra tuberkel supraglenoideus tuberkel i skulderleddets kapsel, og et kort hoved, som ligger medial til det lange hoved og udspringer fra coracoidprocessen. De to muskelbælge smelter sammen, og en fladtrykt distal sene fæstner sig til den posteriore rand af tuberositas radialis.

Der er beskrevet yderligere hoveder af biceps brachii, der resulterer i en tre- eller firehovedet variant. Disse varianter er ekstremt sjældne, og dataene er begrænsede til caserapporter.

I en caserapport om en kadaverdissektion af en firehovedet biceps (,2) udsprang det første overtallige hoved fra humerus i området mellem den lille tuberositas og coracobrachialis- og brachialis-musklerne og sluttede sig til biceps’ lange hoved på det niveau, hvor det korte hoved sluttede sig til. Det andet overtallige hoved udsprang fra humerus på det sted, hvor coracobrachialis’s indstik var og forenede sig med biceps-senen ved den bicipitale aponeurose i den distale tredjedel af armen.

Der er beskrevet andre accessoriske hoveder, som udgår fra den intertuberkulære sulcus, der støder op til pectoralis major-musklens indstik (,3). Et muskulært slip kan passere til den bageste fascie af m. pronator teres-musklen og danne en tunnel, der omslutter nerven medianus og arteria brachialis. Denne enhed postuleres som en potentiel årsag til kompression med deraf følgende symptomer.

Accessormuskler i albuen

Accessormuskel Brachialis

Brachialis udspringer fra den forreste overflade af den nederste halvdel af humerusskaftet og indsætter sig i ulna tuberosity og den tilstødende overflade af coronoidprocessen.

En accessorisk brachialis udspringer fra den mediale midterste del af humerusskæftet og det mediale intermuskulære septum, med en distal insertion i den fælles sene for de antebrachiale bøjemuskler (,4). Den accessoriske brachialis løber medial til albuen og krydser nerven medianus og arteria brachialis. Det er blevet observeret, at den distale sene deler sig og omslutter nerven medianus, hvilket kan medføre symptomer på kompression af nerven medianus (,4).

Muskel anconeus epitrochlearis

Muskel anconeus epitrochlearis har samme forløb som retinaculum cubitaltunnelen og løber fra den mediale cortex af olecranon til den inferiore overflade af den mediale epicondylus (,Fig 1). Den løber overfladisk til nerven ulnaris og tjener til at holde nerven i position. Det postuleres, at retinaculum cubitaltunnelen er en rest af anconeus epitrochlearis. Den rapporterede prævalens af anconeus epitrochlearis fra kadaverundersøgelser er 11 % (,5). Anconeus epitrochlearis kan være unilateral, men blev fundet at være bilateral hos en ud af fire patienter med cubitaltunnelsyndrom i en undersøgelse af Masear et al (,6). Forholdet til nerven ulnaris forklarer forbindelsen mellem anconeus epitrochlearis og cubitaltunnelsyndrom (,6,,7). Anconeus epitrochlearis kan identificeres ved US (,8) eller mere præcist ved MR-billeddannelse (,Fig 2) (,7) og skal adskilles fra det ulnare hoved af musculus flexor carpi ulnaris, som forekommer mere distalt og går over i humerushovedet af denne muskel.

Accessory Head of the Flexor Pollicis Longus Muscle

Musklen flexor pollicis longus (FPL) udspringer fra den forreste overflade af radius inferior til den anteriore oblique linje og superior til m. pronator quadratus, med yderligere fibre, der udspringer fra den interosseøse membran. Ved håndleddet passerer senen dybt ind i flexor retinaculum for at sætte sig ind i basen af tommelfingerens distale phalanx.

Et accessorisk hoved af FPL, eller Gantzer-musklen, er relativt almindeligt, med en prævalens fra kadaverundersøgelser på 45%-66% (,9-,11).

Oprindelsen af et accessorisk hoved af FPL kan være variabel. Nogle undersøgelser har fundet, at den mediale epicondylus er oprindelsen i 75 %-85 % af tilfældene (,9,,11), mens andre har påvist coronoidprocessen som den mest almindelige oprindelse (,10). Andre beskrevne oprindelser af et accessorisk hoved af FPL omfatter musculus flexor digitorum superficialis (FDS) (,11) og en dobbelt oprindelse fra den mediale humerale epikondyl og den coronoide proces (,Fig. 3, ,4) (,9). Et accessorisk hoved af FPL indsætter distalt i den ulnare grænse af FPL i 100 % af tilfældene (,9,,11) og er innerveret af en gren af AIN (,9).

Forholdet mellem det accessoriske hoved af FPL og nervus medianus og AIN er vigtigt med hensyn til potentiel symptomforårsagelse. Der er modstridende rapporter i denne henseende, idet nogle undersøgere finder, at AIN typisk løber posteriort til den muskulære del af FPL’s accessoriske hoved (,12) og andre finder, at AIN løber anteriort (,9). En undersøgelse af 120 kadavere foretaget af Mahakkanukrauh et al. (,11) viste, at AIN’en i 13,4 % af tilfældene var anterior i forhold til FPL’s accessoriske hoved, lateral i 65,8 %, posterior i 8,1 % og posterolateral i 12,8 % af tilfældene. Et accessorisk hoved af FPL er blevet impliceret i kompressive neuropatier af enten medianusnerven eller AIN. Impingement på AIN resulterer i anterior interosseous nervesyndrom, især når nerven løber dybt ind i musklen (,11), mens kompression af medianusnerven fører til pronatorsyndrom (,9).

Bifurcated Distal Biceps Brachii

Den distale insertion af biceps brachii består normalt af en seneindsats på tuberositas radialis og lacertus fibrosus, idet sidstnævnte er en aponeurose, der udspringer fra den mediale side af senen og fortsætter på den dybe fascie, der dækker underarmens almindelige bøjemuskler.

Anomalier af biceps brachii’s indstik er blevet beskrevet, herunder en bifurkationssene, der indsætter sig på den radiale tuberositet (,13). Den bifurkerede distale sene fæstner sig via mediale og laterale myotendinøse enheder på den radiale tuberositet. Der er beskrevet isoleret komplet rift af en af de myotendinale enheder, der klinisk simulerer en delvis rift (,13).

Accessory Muscles of the Hand and Wrist

Volar Aspect

Accessory Flexor Digitorum Superficialis Indicis Muscle.-

FDS udspringer fra humerus (fælles flexor oprindelse), ulnar og radiale hoveder. Den strækker sig gennem underarmen og deler sig i et overfladisk og et dybt plan, inden den passerer gennem karpaltunnelen. Den distale sene til pegefingeren udspringer fra det dybe plan og indsætter sig i basen af den midterste phalanx.

En accessorisk FDS indicis-muskel er en sjælden, men velbeskrevet accessorisk muskel, der udspringer fra FDS-senen ved siden af det tværgående karpalligament og indsætter sig i pegefingeren, typisk i området omkring A1-pulleyen (,14). Flere varianter af den accessoriske FDS indicis-sene er blevet rapporteret i litteraturen, herunder en muskelmave, der er placeret helt i håndfladen og erstatter den normale sene. En anden variant består af en digastrisk muskulær komponent med en del af musklen placeret i underarmen og en del placeret i håndfladen. En tredje variant er karakteriseret ved en muskelmave, der er placeret i underarmen og strækker sig ind i, men ikke ud over karpaltunnelen (,15,,16).

En accessorisk FDS med en muskulær komponent i håndfladen kan manifestere sig klinisk med en palpabel blødvævsmasse. I tilfælde med en digastrisk komponent kan en mere proximal udvidelse af den accessoriske FDS være forbundet med kompression af medianusnerven i karpaltunnelen (,14). Så vidt vi ved, findes der ingen data om prævalensen af et accessorisk FDS indicis.

MR-billeddannelse er med succes blevet anvendt til at påvise et accessorisk FDS indicis. Den anomale muskelmave kan visualiseres i håndfladen, dybt i det subkutane væv og volart i forhold til den anden metacarpal knogle. Den distale sene i den anomale muskelmave kan ses strække sig ind i bøjesenen i form af den overfladiske sene (,17). Mere proximale aksiale MR-billeder gennem karpaltunnelen kan hjælpe med at identificere FDS-senen, der er kontinuerlig med muskelmaven i håndfladen; alternativt kan en yderligere, mere proximal muskelmave være tydelig i tilfælde med digastriske morfologiske træk (,18).

Accessoriske hypothenære muskler.-

Den hypothenære eminens består af abductor digiti minimi (ADM), flexor digiti minimi og opponens digiti minimi musklerne; derfor vil accessoriske muskler i den hypothenære eminens blive beskrevet samlet. ADM udspringer fra pisiform knogle og flexor carpi ulnaris og sætter sig ind i ulnarsiden af basen af lillefingerens proximale phalanx. Flexor digiti minimi udgår fra flexor retinaculum og hamatets krog. Den indsætter sig i den proximale phalanx sammen med abduktoren og virker til at bøje det femte metakarpofalangeal led.

Af de accessoriske hypothenære muskler er den accessoriske ADM den mest almindelige med en prævalens på 24 % (,19). Den har sit udspring i den antebrachiale fascia og løber anterior til de ulnare neurovaskulære strukturer i Guyon-kanalen og indtræder i ADM eller separat på det ulnare aspekt af basen af den proximale phalanx (,Fig. 5, ,6) (,20). Alternativt kan den accessoriske muskel have sit udspring fra palmaris longus-senen i den nederste tredjedel af underarmen (,19). Ved aksial tværsnitsafbildning er en accessorisk ADM tydelig som en muskulær struktur anterior for det ulnare neurovaskulære bundt på den radiale side af pisiformebenet. Derimod udgår ADM fra pisiform knogle uden at strække sig anterior til nerven ulnaris i niveau med pisiform knogle. Andre muskler kan forveksles med en accessorisk ADM og omfatter musculus palmaris brevis, som kan skelnes fra førstnævnte på grund af sin placering distalt fra knoglen pisiformus og sit indstik i huden på den ulnare kant af håndfladen.

En accessorisk flexor digiti minimi er en ekstremt sjælden variant, der udspringer fra det interkompartmentale septum på den ulnare side af underarmen lige proximalt for håndleddet, med en distal insertion i enten den proximale phalanx af det femte finger eller flexor digiti minimi (,21).

Forholdet mellem disse accessoriske muskler og Guyon-kanalen er blevet impliceret i kompressionsneuropati af nerven ulnar på dette niveau (,20,,22). En accessorisk ADM er stadig kødfuld, når den krydser Guyon-kanalen, hvilket er en egenskab, der kan bidrage til kompression af nerven ulnaris og hjælper med at identificere tilstedeværelsen af en accessorisk muskel, da der under normale omstændigheder ikke visualiseres nogen muskulære strukturer på dette sted.

Variationer i palmaris longus-musklens anatomi.-

Muskel palmaris longus udspringer af den fælles bøjningsoprindelse og indsætter sig i den palmariske fascia. Den består af en kort muskel proximalt og en lang sene distalt. Palmaris longus er en rudimentær bøjemuskel i håndleddet og er den mest variable muskel i underarmen. Den anvendes almindeligvis til kirurgisk reparation af senetrækninger.

Den lange palmaris longus kan have et variabelt udseende i underarmen og håndleddet. Den kan være duplikeret, digastrisk, helt muskuløs eller seneagtig proximalt og muskuløs distalt (omvendt palmaris longus) (,18). En accessorisk eller epifasciel palmaris longus er en yderst sjælden variant, der udspringer fra underarmens subkutane fascie med en distal indsætning i den overfladiske palmaraponeurose. I en MR-billedundersøgelse af 42 asymptomatiske håndled rapporterede Zeiss og Guilliam-Haidet (,19) en prævalens på 7 % for en muskulær palmaris longus, men der blev ikke identificeret nogen tilfælde af en accessorisk palmaris longus.

Palmaris longus-varianter kan manifestere sig klinisk med en underarms blødtvævsmasse eller symptomer på kompression af nerven medianus (,23) eller nerven ulnaris (,24). Symptomatiske tilfælde af epifasciel palmaris longus er blevet behandlet med succes med kirurgisk excision af den accessoriske muskel (,25).

Epifasciel palmaris longus, omvendt palmaris longus og de digastriske og helt muskulære varianter af palmaris longus er ved aksial tværsnitsafbildning af håndleddet karakteriseret ved overskydende muskelvæv i midterlinjen umiddelbart overfladisk for flexor retinaculum. Billeddannelse af den mere proximale underarm kan tjene til fuldt ud at afgrænse de morfologiske træk ved palmaris longus-varianten (,18). Palmaris longus-anomalier overses almindeligvis ved MR-billeddannelse (,25).

Flexor Carpi Radialis Brevis Vel Profundus Muscle.-

Der er meget lidt litteratur om den sjældne korte radiocarpale bøjemuskel kendt som flexor carpi radialis (FCR) brevis vel profundus-musklen (,26,,27). Denne accessoriske muskel udspringer fra det volare aspekt af den distale radius, distalt fra FPL’s udspring. Musklen passerer anterior til pronator quadratus og krydser dybt med FCR. Distalt sætter senen sig ind på hovedbenet og på basen af tredje og fjerde metacarpus (,fig. 7, ,8). Selv om denne sjældne accessoriske muskel typisk er blevet beskrevet i kadavereksemplarer, kan dens placering potentielt forårsage symptomer på karpaltunnelsyndrom. Så vidt vi ved, findes der ingen beskrivelser af denne muskels billeddannende karakteristika.

Dorsalaspekt

Extensor Digitorum Brevis Manus Muskel.-

Muskel extensor digitorum brevis manus (EDBM) er en velbeskrevet accessorisk muskel, der forekommer på håndens dorsum. En EDBM er sjælden: I en nylig undersøgelse af 128 kadavere foretaget af Rodriguez-Niedenfuhr et al (,28) blev denne accessoriske muskel fundet i fire lemmer (1,6%). Musklen kan være unilateral eller bilateral.

Oprindelsen af en EDBM kan variere, selv om den mest almindelige oprindelse er den dorsale håndledskapsel dybt nede ved extensor retinaculum (,28). Musklen kan også udspringe fra den distale radius eller den dybe karpale fascia (,29). Den indsætter typisk på pegefingerens eller langfingerens ekstensorhætte (,Fig 9) (,28), men kan også indsætte på fjerde og femte fingers ekstensorer ved hjælp af enten en sene eller en glide (,29).

En EDBM kan manifestere sig klinisk som en bløddelshævelse på håndryggen, der bliver fast ved udstrækning af fingrene. Den diagnosticeres ofte klinisk som et ganglion, en synovitis eller en karpal boss. En EDBM er normalt smertefri, men kan lejlighedsvis være forbundet med træningsinducerede smerter eller tenosynovitis i strækkesenerne. EDBM-senen er blevet anvendt til kirurgisk genoprettelse af funktionen af rupturerede sener.

På MR-billeddannelse fremstår en EDBM typisk som en masselignende læsion med lav T1- og T2-signalintensitet, som regel placeret mellem anden og tredje metacarpale, med hovedparten af musklen i niveau med karpometacarpalleddene. På grund af den lave T1- og T2-signalintensitet kan musklen efterligne en kæmpecelletumor i seneskeden (,Fig 10,,,) (,30). US kan anvendes til at påvise musklens normale ekkotextur samt morfologiske ændringer af musklen ved fleksion og ekstension, hvilket resulterer i dynamisk kontraktionsinduceret fremspring af musklen mellem ekstensorsenerne (,31).

Behandling af en symptomatisk EDBM kan omfatte frigørelse af extensor retinaculum eller excision af musklen (,32).

Accessor Extensor Carpi Radialis Muscle and Variations.-

Muskel extensor carpi radialis (ECR) longus udspringer fra den distale laterale suprakondylære kam af humerus og den laterale epicondylus og indsætter sig i den dorsale overflade af basen af den anden metacarpal. Musculus ECR brevis har sit udspring fra humerus’ laterale epikondylus og albuens radiale kollaterale ligament og sætter sig ind i den dorsale overflade af basen af tredje metacarpal. De to sener passerer gennem det andet ekstensionskammer ved håndleddet, der er placeret radialt for Lister tuberkel.

Der er i litteraturen rapporteret om en række accessoriske muskler relateret til ECR-musklerne, herunder accessoriske ECR brevis-, ECR intermedius- og ECR accessorius-muskler.

En accessorisk ECR brevis udspringer fra den mediale side af den normale ECR brevis (,33). Den accessoriske sene passerer dybt ind i hovedsenen og går ind i håndledets anden ekstensortunnel. Der er beskrevet varierende insertioner af den accessoriske ECR brevis-sene, herunder basen af den anden metacarpal, basen af den tredje metacarpal og den dorsale digitale udvidelse af pegefingeren, og den kan forekomme bilateralt (,33,,34). En accessorisk ECR brevis kan manifestere sig klinisk som en blødvævsmasse i underarmen, der kan adskilles nøjagtigt fra andre masser ved US- og MR-billeddannelse (,35). Den kan efterligne en delt revne af ECR-senerne i den anden ekstensortunnel, men mere proximale billeder vil vise tilstedeværelsen af den anomale muskelmave.

En ECR intermedius-muskel har sit udspring mellem udspringet af ECR longus og ECR brevis og indsætter sig på basen af den anden eller tredje metacarpal eller abductor pollicis longus-musklen (,Fig. 11, ,12). Den rapporterede prævalens af en ECR intermedius i kadaverundersøgelser har varieret fra 12 % til 24 %, med bilateralitet i 59 % af tilfældene (,36,,37). Når senen er til stede, er den blevet anvendt med succes ved senetransferprocedurer (,36,,37).

Muskel ECR accessorius er en yderst sjælden accessorisk muskel, der udspringer fra ECR longus og indsætter sig i musklen abductor pollicis longus eller abductor pollicis brevis (,38). Når ECR accessorius er til stede, gennemløber ECR accessorius håndleddet gennem en separat fascialtunnel under extensor retinaculum.

Accessormuskler i knæet

Accessormuskler i den mediale og laterale gastrocnemiusmuskel

Muskel gastrocnemius har to maver, som udspringer fra den posteriore overflade af femur lige over de femorale kondyler og fra den tilstødende kapsel i knæleddet. De to bælge forenes for at danne akillessenen.

Rapporterede variationer af oprindelsen af gastrocnemius’ mediale og laterale hoveder består af anomale oprindelser og accessoriske glidninger. Det mediale hoved af gastrocnemius kan have en aberrant oprindelse, der udspringer fra regionen af den intercondylære notch snarere end fra den mediale femoralkondylus. På samme måde kan det laterale hoved af gastrocnemius have en afvigende oprindelse, idet det udgår mere medialt fra den bageste femur, men bevarer sin position lateralt i forhold til arteria poplitea. En accessorisk glidning af gastrocnemius’ mediale hoved kan udgå fra den intercondylære notch og passere mellem arteria poplitea og vene og gå ind i musklens mediale hoved (,Fig. 13). Der er også blevet beskrevet en accessorisk glidning af gastrocnemius’ laterale hoved, som udgår fra den posteriore cortex af den distale femur, medial til det laterale hoved. Slippen løber anterolateralt i forhold til popliteale kar og indtræder i det laterale hoved af gastrocnemius (,Fig 14,) (,39,,40).

Et unormalt forhold mellem poplitea-arterien og den proximale gastrocnemius kan manifestere sig klinisk med PAES. PAES skyldes okklusion af arteria poplitea ved aktiv plantarfleksion eller passiv dorsiflexion af anklen. Denne tilstand forekommer typisk hos unge patienter, som kan have symptomer på claudicatio intermittens efter træning. PAES er blevet klassificeret i henhold til forholdet mellem popliteuskarrene og gastrocnemius- og popliteusmuskulaturen (,41). Ved type I-anomali tager poplitea-arterien et medialt forløb omkring et normalt beliggende medialt hoved af gastrocnemius. Anomali type II er kendetegnet ved et unormalt medialt hoved af gastrocnemius, der komprimerer poplitea-arterien dybt inde i den. Ved type III-anomali danner den accessoriske glidning af gastrocnemius’ mediale hoved en slynge omkring arteria poplitea. Ved type IV-anomali er poplitea-arterien dybt inde i popliteus, mens type V-anomali er karakteriseret ved samtidig inddragelse af poplitea-venen. Ved type VI drejer det sig om en normalt placeret arterie, der er omsluttet af gastrocnemius-hypertrofi. Et anomalt lateralt hoved af gastrocnemius og en accessorisk glidning af det laterale hoved er også blevet impliceret i PAES (,39).

En accessorisk glidning af det mediale hoved af gastrocnemius har vist sig at forekomme hos 21 % af patienterne med PAES, og en accessorisk glidning af det laterale hoved af gastrocnemius blev fundet hos 30 % af patienterne med PAES (,39).

CT- og MR-billeddannelse er blevet anvendt til at identificere sådanne accessoriske glidninger samt et unormalt forhold mellem poplitealkarrene og gastrocnemius. MR-angiografi har vist sig at være effektiv til at påvise okklusion af popliteale arterier og er nyttig i forbindelse med kirurgisk planlægning (,Fig 15) (,39,,40).

Tensor fasciae suralis-muskel

En muskel tensor fasciae suralis er en meget sjælden accessorisk muskel. Selv om den kan opstå fra det distale aspekt af en hvilken som helst af hamstringmusklerne, stammer den i de fleste rapporterede tilfælde fra den distale semitendinosus-muskel. Den kan sætte sig ind i benets bageste fascia posterior, i det mediale hoved af gastrocnemius eller via en lang tynd sene på det overfladiske aspekt af akillessenen (,42). En tensor fasciae suralis er placeret overfladisk i popliteal fossa, mellem musklerne semitendinosus og semimembranosus medialt og musklen biceps femoris lateralt. Den er en usædvanlig årsag til en bløddelssvulst eller masse i poplitea (,43) og er innerveret af nervus tibialis (,42).

En tensor fasciae suralis kan identificeres nøjagtigt ved hjælp af amerikansk eller MR-billeddannelse, som afgrænser en accessorisk muskel i poplitea fossa, lateralt for semitendinosus-senen og posterior for semimembranosus (,Fig 16,) (,43,,44). Der er også beskrevet en muskel, der har samme beliggenhed, men som udspringer fra semimembranosus (accessorisk semimembranosus) (,45). I praksis kan det være vanskeligt at skelne mellem disse enheder, især hvis musklens fulde udstrækning ikke er afbilledet.

Accessorisk popliteus

Popliteus udspringer via en kort sene fra rillen langs den laterale cortex af den laterale femurkondylus og indsætter sig i den posteromediale overflade af den proximale tibia, over popliteallinjen.

En accessorisk muskel kaldet accessorisk popliteus er også beskrevet i den radiologiske litteratur (,46). Denne variant har et fælles udspring med den laterale gastrocnemius og strækker sig inferomedialt dybt inde i poplitea fossa, passerer anterior til poplitea-karrene og ind i den postermediale kapsel. MR-billeddannelse viser en accessorisk muskel, der er placeret mellem poplitea-karrene og den posteriore knækapsel og løber skråt gennem poplitea fossa (,Fig. 17,,,). Selv om den accessoriske muskel i dette rapporterede tilfælde var asymptomatisk, postulerede forfatterne, at musklens nærhed til det neurovaskulære bundt kunne resultere i kompressive symptomer (,46).

Accessoriske muskler i anklen

Lateralt aspekt: Accessoriske peroneusmuskler

Muskel peroneus longus (udgår fra den proximale fibula) og muskel peroneus brevis (udgår fra de nederste to tredjedele af fibula) bidrager med sener, som passerer bag den laterale malleolus. Peroneus brevis-senen ligger mere anterior og adskiller peroneus longus fra peronealrillen på den distale fibula. Mere distalt er peroneus longus- og peroneus brevis-senerne typisk adskilt af calcaneus’ peroneus tuberkel.

En tredje peroneussene, peroneus tertius-senen, forekommer i 83-95 % af tilfældene i kadaverundersøgelser (,47). Senen og musklen er placeret i det forreste kompartment af benet og udspringer fra den forreste overflade af den distale fibula og musculus extensor digitorum longus. Senen går dybt ind i det inferior extensor retinaculum, enten i samme kompartment som extensor digitorum longus eller i et andet kompartment. Peroneus tertius indsætter sig på basen og den dorsale overflade af det femte metatarsale skaft og kan forårsage knæk over den laterale kuppel af talus (,48).

Et stort antal andre accessoriske peroneusmuskler er blevet beskrevet, herunder peroneus quartus, peroneus accessorius, peroneocalcaneus externum og peroneus digiti minimi muskler (,49). Lejlighedsvis anvendes udtrykket peroneus quartus til at betegne flere eller endog alle de peroneale accessoriske muskler (,1,,50). Den rapporterede prævalens af peroneus quartus-muskler varierer meget, til dels på grund af de forskellige terminologier, der anvendes. Kadaverundersøgelser viser en prævalens, der varierer fra 13 % til 26 % (,50,,51). Radiologiske undersøgelser viser et lignende interval af prævalens, med 10 % i en ankel-MR-billedundersøgelse (,52) og 22 % i en amerikansk undersøgelse (,53). Peroneus quartus-muskler er ofte bilaterale og ses hyppigere hos mænd (,52,,54).

I de fleste tilfælde stammer en peroneus quartus fra peroneus brevis. Andre oprindelser, der er blevet beskrevet, omfatter den bageste overflade af fibula og peroneus longus (,54). Peroneus quartus nedkommer medial og posterior i forhold til de andre peroneussener (,Fig. 18) (,52). Den distale insertion af peroneus quartus-senerne varierer og er blevet klassificeret i flere typer (,51). Insertionen i calcaneus er kendt som peroneocalcaneus externum og repræsenterer den mest almindelige type (,54). Den calcaneale tilhæftning kan være på tuberculus peroneus (,50) eller på den retrotrochleære eminens bagud for tuberculus peroneus (,52). Indsættelse af senen på den retrotrochleære eminens kan føre til en betydelig hypertrofi af sidstnævnte struktur (,52). Andre undersøgelser har imidlertid ikke fundet nogen forskel i størrelsen af den retrotrochleære eminens hos personer med en peroneus quartus og personer uden (,55). En peroneus quartus kan også sjældent sætte sig ind på cuboideus (peroneocuboideus) (,50,,54), peroneus longus (peroneoperoneolongus) eller det inferior peroneale retinaculum ved siden af den retrotrochleære eminens (,54).

Peroneus digiti minimi udspringer fra peroneus brevis for at indføre sig via to sener i basen og hovedet af den femte metatarsal og i basen af den proximale phalanx (,50,,52). Peroneus accessorius er blevet rapporteret til at udgå fra den muskulære del af peroneus brevis og indsættes på peroneus longus (,56).

Som de andre peroneusmuskler virker en peroneus quartus overvejende som pronator af foden. Den forekommer almindeligvis som en asymptomatisk variant, men kan forårsage laterale ankelsmerter eller ankelinstabilitet, især hos atleter (,54). Hypertrofi af knogletilhæftningerne er blevet impliceret i peroneus tenosynovitis (,50). Tilstedeværelsen af en ekstra sene kan resultere i overbelastning af senerne dybt inde i det peroneale retinaculum, hvilket fører til anterior subluxation, mekanisk afrivning eller langsgående revner af de peroneale sener (,50,,57). I nogle tilfælde har kirurgisk excision givet symptomlindring (,54). Peroneus quartus-sener er blevet anvendt med succes til kirurgisk reparation af superior og inferior peroneus retinacularis-skader (,58).

US kan hjælpe med at identificere en peroneus quartus og dens calcaneale insertion (,53), men musklen er optimalt afgrænset ved MR-billeddannelse (,59). På aksiale MR-billeder visualiseres en peroneus quartus posteromedial eller medial til peroneus brevis og er adskilt fra denne af et fedtplan (,Fig 19) (,52,,53) (,52,,53). Den accessoriske sene kan forveksles med en langsgående splittelse af de peroneale sener i længderetningen. Man kan imidlertid skelne den accessoriske sene fra en split tear ved at vurdere de mere proximale billeder, som vil vise en anomal muskelmave. Muskelmaven på en peroneus quartus kan variere i størrelse, og den myotendinale overgang kan strække sig distalt i varierende omfang. I den retromalleolære region kan den myotendinale enhed variere fra helt senetyndt til helt muskulært (,53).

Medial aspekt

Flexor digitorum accessorius longus.-

Flexor digitorum longus udspringer fra tibiaskaftet under soleallinien. Dens sene passerer bag den mediale malleolus og deler sig i sålen i fire glider for at sætte sig ind i de distale phalanges i anden til femte tå.

En flexor digitorum accessorius longus (FDAL) udspringer enten fra tibias mediale rand (,60) og fascien i det dybe posteriore kompartment eller, lige så hyppigt, fra fibulas laterale rand distalt for udspringet af flexor hallucis longus (FHL) (,61). En FDAL kan imidlertid have meget varierende oprindelse, idet den kan stamme fra enhver struktur i det posteriore kompartment, herunder tilstødende muskler som FHL (,62).

Den FDAL-sene nedgår posteriort og overfladisk til tibiennerven (,63), løber under flexor retinaculum gennem den tarsale tunnel og er intimt forbundet med den posteriore tibiaarterie og tibiennerven (,61). Inden for tarsaltunnelen kan den indeholde kødfulde fibre (,62), hvilket er en faktor, der hjælper med at identificere en FDAL ved MR-billeddannelse. Den distale sene indsætter sig i quadratus plantae-musklen eller flexor digitorum longus-senen (,Fig 20) (,61,,63).

En FDAL har en prævalens på 6-8 %, er mere almindelig hos mænd og er sjældent bilateral (,61,,62).

På grund af det tætte forhold mellem senen i tarsaltunnelen og det neurovaskulære bundt er det ikke overraskende, at tilstedeværelsen af en FDAL er associeret med tarsaltunnelsyndrom (,63,,64). En FDAL har en prævalens på op til 12,2 % hos patienter med tarsaltunnelsyndrom (,65) og er også blevet associeret med tenosynovitis i FHL-senen (,60).

En FDAL kan identificeres optimalt på aksiale MR-billeder (,62), som viser musklen i tarsaltunnelen, typisk overfladisk til det neurovaskulære bundt (,Fig 21,). Ved at være knyttet til flexor digitorum longus eller quadratus plantae kan man skelne den fra andre accessoriske muskler i tarsaltunnelen, såsom peroneocalcaneus internus (PCI) og tibiocalcaneus internus (TCI), som er knyttet til calcaneus. Det kan dog i nogle tilfælde være vanskeligt at påvise, at en FDAL er indsat på flexor digitorum longus. MR-billeddannelse kan også udelukke andre årsager til tarsaltunnelsyndrom, herunder ganglier, tumorer, varicer og FHL tenosynovitis (,Fig 22,).

Peroneocalcaneus Internus.-

Den største serie, der beskriver MR-billedkarakteristikken af en PCI, viste, at musklen har sit udspring ved det indre aspekt af den nedre fibula, under FHL’s udspring, med interdigitation mellem disse to muskler (,66). En PCI nedkommer posterior og lateralt i forhold til FHL og forskyder den anterior og medialt, hvilket kan medføre indgreb i det neurovaskulære bundt, når senerne passerer gennem tarsatunnelen (,67). Begge sener passerer inferior til sustentaculum tali, idet PCI-senen føres ind på en lille tuberkel på den mediale side af calcaneus under sustentaculum (,Fig 23).

I en undersøgelse af asymptomatiske frivillige blev der set en PCI i 1% af tilfældene, med bilateralitet i 75% (,66).

En PCI er normalt asymptomatisk, da den ikke er direkte relateret til det neurovaskulære bundt og typisk bliver senetåget 2-3 cm over tibiotalarleddet. Der er dog beskrevet tilfælde af ankelsmerter og bevægelsesbegrænsning (,66,,67), selv om den nøjagtige årsagsmekanisme er uklar. Der er påvist en PCI i klinisk sammenhæng med posterior ankelimpingement og FHL tenosynovitis (,67).

MR-billeddannelse kan nøjagtigt afgrænse oprindelsen og indsættelsen af en PCI. Ved billeddannelse kan en PCI være vanskelig at skelne fra en FDAL, idet begge sener har et lignende forløb gennem anklen og bagfoden. De karakteristiske træk ved en PCI omfatter indsættelse på calcaneus med et fedtplan mellem PCI og quadratus plantae. I modsætning hertil indsættes en FDAL i flexor digitorum longus-senen eller i selve quadratus plantae-senen. Den calcaneale indsættelse af en PCI kan vurderes optimalt på koronale skråbilleder (,66). Forholdet mellem den accessoriske muskel og det neurovaskulære bundt kan også være med til at skelne mellem en FDAL og en PCI. Sidstnævnte er typisk placeret posterior og lateralt i forhold til det neurovaskulære bundt og er adskilt fra det af FHL (,Fig. 24); i modsætning hertil ligger en FDAL umiddelbart overfladisk i forhold til det neurovaskulære bundt. Lejlighedsvis kan FHL vise to seneskeder, som kan forveksles med en PCI-sene (,66).

Accessorisk Soleus.-

Soleus ligger dybt i forhold til gastrocnemius og udspringer fra (a) det posteriore aspekt af fibulahovedet og det øverste skaft af fibula, (b) tibias soleallinie, (c) den midterste tredjedel af tibias mediale grænse og (d) et fibrøst bånd, der bygger bro mellem dens fibulære og tibiale oprindelse. Fibrene konvergerer i en kort sene, som normalt slutter sig til den dybe overflade af akillessenen.

En accessorisk soleus udspringer fra den anteriore (dybe) overflade af soleus eller fra fibula og tibias soleallinie (,68-,70). Fra sit udspring går musklen nedad anterior eller anteromedial til akillessenen (,Fig 25) (,68,,70).

Fem typer accessoriske soleus er blevet beskrevet på grundlag af indstikskarakteristika. Insertionspunkterne omfatter Achillessenen, calcaneus’ øvre overflade med en kødfuld muskulær insertion, calcaneus’ øvre overflade med en seneagtig insertion, calcaneus’ mediale aspekt med en kødfuld muskulær insertion, og endelig calcaneus’ mediale aspekt med en seneagtig insertion (,68,,70,,71). Når den accessoriske muskel indsætter sig separat i calcaneus’ overside, er indsættelsen anterior og medial i forhold til akillessenerens calcaneale indsættelse (,70,,72). Den accessoriske soleus innerveres af nervus tibialis posterior, og blodforsyningen sker via arteria tibialis posterior (,69,,71).

I henhold til kadaverundersøgelser har en accessorisk soleus en prævalens på 0,7-5,5 %, hvor musklen oftest ses som et unilateralt fund (,69).

En accessorisk soleus kan manifestere sig klinisk som en blødvævsmasse i den posteromediale side af anklen. Klinisk tydelige accessoriske soleus-muskler har en mandlig prædiilektion og manifesterer sig almindeligvis i 2. og 3. årti af livet (,69), hvilket kan tilskrives den øgede muskelmasse og aktivitet i denne periode. Der kan være associerede smerter, som typisk er anstrengende, med en højere prævalens hos atleter (,69,,71). Der er forskellige forklaringer på smerter i forbindelse med en accessorisk soleus, herunder udvikling af et lokaliseret kompartmentsyndrom som følge af en stigning i det intrafasciale tryk (,71,,73) eller en utilstrækkelig blodforsyning fra den bageste tibialis arterie (,69). Alternativt kan accessorisk soleushypertrofi forårsage kompression af den tilstødende nervus tibialis posterior. Selv om accessorisk soleus ligger uden for tarsaltunnelen, har den været involveret i tarsaltunnelsyndrom i tilfælde, hvor musklen er knyttet til den mediale side af calcaneus (,65). Symptomatiske tilfælde er blevet behandlet med succes med fasciotomi, frigørelse af senen, excision eller debulking (,69,,74). I en rapport om en accessorisk soleus med en medfødt klumpfod fandt Chotigavanichaya et al (,72), at talipes equinus- og talipes varus-deformiteterne var resistente over for perkutan akillessenotomi, hvilket nødvendiggjorde en samtidig frigørelse af den accessoriske soleus.

En accessorisk soleus kan visualiseres ved konventionel røntgenfotografering (,Fig 26) (,68), CT (,Fig 27) (,68,,73), US (,73) og MR-billeddannelse (,69,,71,,74-,76). Ved konventionel røntgenfotografering er det normale trekantede udseende af Kager-fedtpuden foran akillessenen skjult eller udvisket af et veldefineret område med øget tæthed af blødt væv. Tværsnitsbilleder er mere følsomme og specifikke ved identifikation af en accessorisk soleus. Den accessoriske muskel påvises anterior for akillessenen og overfladisk for flexor retinaculum og strækker sig typisk medialt til området mellem den mediale kant af akillessenen og den mediale malleolus (,Fig. 28). I nogle tilfælde kan MR-billeddannelse påvise unormal signalintensitet, hvilket er et fund, der afspejler tilstedeværelsen af traume, iskæmi eller atrofi (,Fig 29,).

Tibiocalcaneus internus.-

Der findes kun sparsom litteratur om TCI (,77,,78), en sjælden accessorisk muskel, der udspringer fra tibias mediale kam og går ned dybt ned til flexor retinaculum og posteriort til de neurovaskulære strukturer. En TCI indsættes distalt på den mediale overflade af calcaneus ca. 1-2 cm anterior for akillessenen i forhold til akillessenen. TCI’s udspring og indsætning ligner den type accessorisk soleus, der indsætter sig på den mediale cortex af calcaneus. Man kan dog skelne mellem de to accessoriske muskler på grundlag af deres placering i forhold til flexor retinaculum. En TCI går dybt ind i flexor retinaculum, mens en accessorisk soleus er placeret overfladisk i forhold til flexor retinaculum (,Fig. 30). Placeringen af en TCI (inden for den tarsale tunnel og overfladisk i forhold til det neurovaskulære bundt) kan ligne placeringen af en FDAL. Den distale indsættelse af en FDAL på flexor digitorum longus eller quadratus plantae kan bruges som et kendetegn.

Så vidt vi ved, findes der ingen radiologiske rapporter om TCI. I betragtning af dens placering i tarsaltunnelen og dens ligheder med den accessoriske soleus og FDAL kan TCI være forbundet med tarsaltunnelsyndromet.

Slutninger

Et stort antal accessoriske muskler er blevet beskrevet i den kirurgiske og radiologiske litteratur, primært i begrænsede caserapporter. Langt de fleste af disse accessoriske muskler er asymptomatiske og har en tendens til at udgøre tilfældige fund ved kirurgi eller billeddannelse. I nogle tilfælde kan accessoriske muskler dog medføre symptomer. Symptomerne kan være relateret til en palpabel hævelse, og differentialdiagnosen accessoriske muskler bør tages i betragtning, når der ikke påvises en tydelig masse ved billeddannelse. Desuden kan accessoriske muskler medføre kompressionsneuropatier, især i forbindelse med cubitaltunnelen, karpaltunnelen, Guyon-kanalen og tarsaltunnelen. En omhyggelig evaluering af fibro-ossetunneler for en accessorisk muskel kan være med til at identificere en sådan muskel som en forårsagende faktor, hvilket let kan overses, medmindre accessoriske muskler specifikt eftersøges under gennemgangsprocessen.