Siden Riva-Rocci og Korotkoff gav os teknikken til konventionel blodtryksmåling (BP) for over et århundrede siden, har vi sendt mennesker på månen, omringet Mars, opfundet bilen og flyet og, vigtigst af alt, revolutioneret videnskabens teknologi med mikrochippen. Hvorfor, kan man spørge, har lægevidenskaben så længe ignoreret videnskabelige beviser og opretholdt en groft upræcis målemetode i både klinisk praksis og i forskningen om forhøjet blodtryk? Floras har givet udtryk for den samme holdning: “Som samfund er vi villige til at overveje en udbredt genomisk eller proteomisk karakterisering af forsøgspersoner for at opnå begrebet “individualiseret medicin”. I modsætning hertil er blodtryksmåling et af de få områder af medicinsk praksis, hvor patienter i det enogtyvende århundrede næsten universelt vurderes ved hjælp af en metode, der blev udviklet i det nittende århundrede. “1

Det er generelt accepteret, at traditionel klinik- eller kontorblodtryksmåling (OBPM) er begrænset i den mængde information, som den kan give for en passende håndtering af hypertension, og at moderne praksis må vende sig til måling uden for kontoret for at opnå yderligere information, der kan vejlede i diagnosticering og håndtering af hypertension. De metoder, der er til rådighed til måling uden for kontoret, er ambulant blodtryksmåling (ABPM) og selvmåling af blodtrykket (SBPM). Formålet med denne gennemgang er ikke at gentage kriterierne for måling ved hjælp af disse teknikker, som tidligere er blevet beskrevet i detaljer2,3 , men snarere at fremlægge dokumentation til støtte for den opfattelse, at ABPM bør være tilgængelig for alle læger i primærsektoren, som er ansvarlige for behandlingen af de fleste patienter med hypertension. Hypertension er en væsentlig global risiko for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet4 , og Verdenssundhedsorganisationen, der er klar over, at der er for få apparater til måling af blodtrykket i lande med lave ressourcer, er i gang med pilotundersøgelser for at afhjælpe denne alvorlige mangel5 . Det er derfor klart, at de out-of-office-teknikker, der behandles i denne gennemgang, vil være uden for rækkevidde for de fleste lande med lave ressourcer, som har brug for nye tilgange, og gælder for primærpleje i den udviklede verden.6

Blodtryksmåling uden for kontoret

Blodtryksmåling uden for kontoret er en stor forretning. Det verdensomspændende marked for instrumenter til overvågning og måling af blodtrykket blev anslået til 1,56 mia. USD i 2006 og forventes at nå op på 2,14 mia. USD i 2010.7 Mange SBPM-apparater, der sælges på verdensmarkedet, er ikke uafhængigt valideret og kan være unøjagtige; på trods af gentagne anbefalinger om, at SBPM kun bør udføres under lægeligt tilsyn, er virkeligheden den, at patienter køber apparater i den antagelse, at de er nøjagtige, og derefter bruger dem uden lægelig vejledning.

Der kan ikke være meget tvivl om, at ABPM og SBPM er overlegne i forhold til OBPM, om ikke andet så fordi de er fri for den hvidkittelreaktion, som giver OBPM-niveauer, der er betydeligt højere end dem, der måles uden for det medicinske miljø, hos så mange som 20 % af personer med mistanke om hypertension og hos de fleste patienter med hypertension8 . Der har imidlertid været debat om, hvorvidt SBPM eller ABPM er den foretrukne måling uden for kontoret. I stedet for at argumentere for én teknik frem for den anden, giver begge teknikker, ligesom med OBPM, forskellige oplysninger om BP-adfærd (Tabel), som kan hjælpe med at forstå og håndtere hypertension.

Det antages ofte fejlagtigt, at SBPM kan give en vurdering af en patients sande BP, der tilnærmelsesvis svarer til ABPM om dagen, mens virkeligheden er, at for at opnå en BP-profil, der svarer til ABPM, er det nødvendigt at overholde et omfattende skema for SBPM, der kræver, at patienten udfører SBPM over flere dage. Selv om der har været opfordringer til at begrænse antallet af SBPM-målinger i klinisk praksis9 , er der generel støtte til anbefalingen fra European Society of Hypertension Working Party on Blood Pressure Monitoring2 om daglige dobbelte SBPM-målinger om morgenen og aftenen på 7 dage, hvor den første dags målinger kasseres og de resterende målinger gennemsnitlig beregnes.10-12 Ud fra et bekvemmelighedssynspunkt stiller de 2 metoder til at levere BP uden for kontoret markant forskellige krav til patienten. For at opnå meningsfuld SBPM skal patienten være indstillet på at foretage flere målinger over 7 dage, mens det med ABPM kræves, at patienten får flere målinger over 1 dag, med den ekstra fordel, at det natlige BP er tilgængeligt til analyse.

En anden grundlæggende forskel mellem SBPM og ABPM er, at lægen skal stole på, at patienten overholder SBPM-regimet, mens lægen med ABPM kontrollerer proceduren, og de ≈50 BP-målinger, der opnås i løbet af 24-timers perioden, registreres og lagres. Som det fremgår af tabellen, er det vigtigt, at ABPM giver et væld af oplysninger, som ikke kan udledes af SBPM, og selv om mange af disse data måske kun er nødvendige til forskning, anses det generelt for at gøre ABPM uundværlig for god klinisk praksis, fordi ABPM giver et dag- og nat-BP i dagtimerne.1,2,12-14

Brug af ABPM og SBPM anbefales i flere nationale og internationale retningslinjer for behandling af hypertension i Europa og USA.2,15 Udelukkelse af white coat hypertension accepteres af de fleste retningslinjer som en definitiv indikation for ABPM, men i mangel af kliniske karakteristika, der indikerer, hvornår white coat hypertension er til stede, er det svært ikke at tilslutte sig det synspunkt, som European Society of Hypertension har givet udtryk for, at patienter, hos hvem man overvejer en hypertensionsdiagnose på baggrund af en forhøjet OBPM, bør have ABPM for at udelukke white coat hypertension16 .

Kan elektronisk overførsel af data lette brugen af BP uden for kontoret i primærsektoren?

Det udstyr, der i øjeblikket er tilgængeligt til ABPM, er blevet underkastet uafhængig validering, for det meste i henhold til European Society of Hypertension International Protocol, og det er nøjagtigt. Men selv om SBPM-enhederne er blevet forbedret i denne henseende i de seneste år, kan patienterne købe et stort antal ikke-validerede enheder.17 Det er vigtigt for læger og patienter, der bruger enten SBPM eller ABPM, at sikre sig, at den anvendte enhed er blevet anbefalet til klinisk brug ved at tjekke webstedet (www.dableducational.org), som indeholder de seneste nøjagtighedsdata for alle BP-måleinstrumenter.

Der er nu stigende interesse for at forbedre BP uden for kontoret ved hjælp af elektronisk overførsel af data. En af de største ulemper ved de tidlige stand-alone SBPM-apparater var behovet for at indtaste målingerne på registreringskort, hvilket gjorde det muligt for patienterne at manipulere med BP-målingerne. Indførelsen af SBPM-apparater med mulighed for automatisk lagring af data eller udskrivning af resultater med angivelse af tidspunkt og dato for målingen har i vid udstrækning afhjulpet dette problem.18 Telemonitorering af SBPM-data har været en yderligere forbedring, som giver lægen en tilsynsførende rolle i patientens brug af SBPM, samtidig med at det også forbedrer overholdelsen af behandlingen og fører til forbedret blodtrykskontrol.19,20 For nylig er der med succes blevet iværksat mobiltelefontransmission af data fra SBPM.21 Teletransmission af SBPM-data er også blevet anvendt i farmakologiske undersøgelser,22 og for nylig er der rapporteret om patienters justering af behandlingen på grundlag af telemetriske data.23 Selv om patienter med hypertension kan hilse den deling af pleje, som telemetri giver, velkommen, kan lægerne være på vagt over for den øgede tilgængelighed for patienterne og muligheden for at øge deres arbejdsbyrde, uden at der er indført aflønningsmæssige processer.

Som med SBPM er udviklingen inden for software og elektronisk overførsel af data blevet anvendt til at gøre ABPM-teknikken mere tilgængelig for klinisk praksis. ABPM-programmet dabl ABPM genererer en grafisk præsentation af ABPM-data i et standardiseret format, afgrænser normalitetsbåndene og giver en computergenereret fortolkningsrapport (figur).2,3,24,25 Da ABPM har vist sig at forbedre BP-kontrollen betydeligt i primærsektoren,26,27 er der sket fremskridt med hensyn til central hosting og analyse af ABPM-data. For eksempel har det spanske selskab for hypertension udviklet et landsdækkende projekt for at fremme brugen af ABPM i primærsektoren baseret på central analyse af ABPM-data, der overføres elektronisk.28

Erfaringer med ABPM i primærsektoren

En af de første undersøgelser af ABPM i primærsektoren viste, at blodtryksmålinger foretaget af læger var meget højere end dem, der anvendte ABPM, hvilket fik forfatterne til at konkludere, at det var “tid til at stoppe med at bruge høje blodtryksmålinger dokumenteret af praktiserende læger til at træffe behandlingsbeslutninger.”29 En anden undersøgelse med brug af ABPM i primærsektoren viste, at kontor-BP fejlagtigt betegnede næsten en tredjedel af patienterne med en hvidkåbeeffekt som havende dårlig BP-kontrol, og at disse patienter sandsynligvis ville blive genindkaldt til unødvendig opfølgning og intervention.30 En irsk undersøgelse i primærsektoren viste, at kun 12 % af patienterne opnåede mål-BP med OBPM sammenlignet med mere end en tredjedel af patienterne med ABPM. Endvidere fik 38 % af patienterne ændret deres medicinering som følge af ABPM; 32 % fik startet en ny medicinering, og 14 % af de ubehandlede patienter med forhøjet OBPM, som var kandidater til lægemiddelbehandling, blev ikke sat i behandling med medicin, fordi ABPM var normal.26

Den hidtil største undersøgelse om ABPM i primærsektoren kommer fra Spanien, hvor der er ved at blive etableret et landsdækkende projekt til fremme af brugen af ABPM i primærsektoren.27,28 I denne store kohorte på ca. 20 000 patienter var klinikblodtrykket ≈16/9 mm Hg højere end ABPM hos patienter, der var kategoriseret som værende i lav til moderat ekstra risiko, med en større forskel (23/23 mm Hg) hos dem, der var kategoriseret som værende i høj risiko på trods af, at de modtog meget mere antihypertensiv behandling. Desuden viste højrisikopatienter med hypertension en høj prævalens af abnormiteter i den cirkadiske rytme på ABPM, med en prævalens af et ikke-dyppende mønster på ≈60 %, og hos patienter med de laveste ABPM-niveauer viste højrisikopatienter en højere prævalens af ikke-dyppende natligt BP end lavrisiko-tilfælde. I en redaktionel kommentar til denne undersøgelse opfordres der til en bredere anvendelse af ABPM for at opnå en mere præcis risikokategorisering af patienter i samfundet og for at kunne opnå et mere præcist skøn over samfundets kontrol af BP.31 Som i den irske undersøgelse var BP-kontrollen bedre, når den blev vurderet ved hjælp af ABPM end ved hjælp af OBPM, hvilket indikerer, at white-coat-effekten med OBPM fører til en undervurdering af BP-kontrollen i samfundet.26-28 BP-kontrollen blev undervurderet hos mere end en tredjedel af patienterne og overvurderet hos ca. 5 % ved OBPM sammenlignet med ABPM. Det skal bemærkes, at BP var ukontrolleret ved begge målemetoder hos 43 % af patienterne. Højrisikopatienter viste dårligere ABPM-kontrol end patienter med lav til moderat risiko på trods af, at de modtog meget mere antihypertensiv behandling.27,28

Sparelser i lægemiddelordination

White et al32 har vist, at ABPM i farmakologiske forsøg i primærsektoren gav fremragende kontrolrater for det antihypertensive lægemiddel, der blev vurderet, og viste, at den observatør- og målebias, der er til stede ved klinisk måling, var fraværende med ABPM. ABPM’s overlegenhed i forhold til OBPM ved styring af antihypertensiv medicinering er blevet påvist i en række kliniske undersøgelser. Justering af antihypertensiv behandling i henhold til ABPM frem for OBPM har vist sig at resultere i, at der ordineres mindre antihypertensiv medicin uden at kompromittere målorgans involvering.33 Det er også blevet vist, at ABPM hos patienter i behandling med blodtrykssænkende lægemidler var en bedre forudsigelse af det kardiovaskulære resultat end OBPM.34 Forbedring af white-coat-effekten, især hos ældre patienter, som har større BP-variabilitet, kan fejlagtigt tilskrives en BP-sænkende effekt af antihypertensiv medicin, hvis ABPM ikke anvendes til at vurdere behandlingseffekten.35 De langsigtede omkostninger til behandling af hypertension domineres af omkostninger til lægemiddelbehandling snarere end til besøg og undersøgelser.36,37 Omkostningerne for det første år af behandlingen har dog tendens til at være højere end for de efterfølgende år, og brugen af ABPM til at reducere behandlingsomkostningerne vil være mest effektiv, når den gennemføres for at opdage white-coat hypertension og for at forbedre ordinationen af lægemidler på en omkostningseffektiv måde.38

ABPM er dyrere end OBPM, men teknikken har vist sig at være omkostningseffektiv, både i specialiserede tjenester og i primærsektoren.38,39 Traditionelt er omkostningseffektiviteten af ABPM blevet betragtet i forhold til de håndgribelige fordele, såsom identifikation af patienter med white-coat hypertension, og de besparelser, der kan opnås ved en mere effektiv ordination af blodtrykssænkende lægemidler. Men de omkostningseffektive overvejelser må udvides til også at omfatte det økonomiske potentiale, som teknikken har for at forbedre ikke blot diagnosticering og behandling af hypertension, men også som et middel til at sikre, at der gennemføres effektiv kontrol med hypertension på samfundsniveau.

Identifikation af white-coat hypertension

ABPM er den mest effektive teknik til at identificere white-coat hypertension, som kan være til stede hos op til 20% af de personer, der synes at have hypertension med OBPM, og disse patienter kan blive sparet for årelang unødvendig og dyr lægemiddelbehandling, ligesom de kan undgå at blive straffet unødigt for forsikring eller beskæftigelse ved at få diagnosen “hypertension” forkert anvendt. White-coat hypertension er den eneste indikation, der er godkendt af Centers for Medicare and Medicaid Services i USA.16 Den seneste og grundige cost-benefit-analyse af Krakoff viste, at potentielle besparelser på 3 % til 14 % for omkostninger til behandling af hypertension og 10 % til 23 % reduktion i behandlingsdage, når ABPM blev indarbejdet i den diagnostiske proces til en årlig omkostning, der ville være <10 % af behandlingsomkostningerne.38 Sagt på en anden måde viser disse cost-benefit-analyser, at ABPM er omkostningseffektivt til diagnosticering og behandling af nydiagnosticeret hypertension.39

Identificering af maskeret hypertension

Maskeret hypertension er det omvendte af white-coat hypertension, idet patienter har normal OBPM, men forhøjet ABPM om dagen. Prævalensen af maskeret hypertension synes at variere mellem 10 % og 20 %, men selv hvis prævalensen kun var 5 %, gælder dette tal for hele den voksne befolkning og ikke kun for den del af befolkningen med hypertension, hvilket svarer til ≈10 millioner mennesker i USA.40 SBPM kan også opdage maskeret hypertension, men det er endnu uvist, om lignende patienter vil blive opdaget af både ABPM og SBPM.41 Det er faktisk en sund tanke, at hvis white-coat hypertension er til stede hos 20 % og maskeret hypertension hos 10 % af befolkningen, når BP måles konventionelt i primærsektoren, følger det heraf, at diagnosen hypertension bliver fejldiagnosticeret hos op til en tredjedel af alle patienter, der kommer til rutinemæssig BP-måling42 .

Vigtigheden af maskeret hypertension som en klinisk enhed hviler på det faktum, at personer med tilstanden ikke kun har en øget risiko for at udvikle vedvarende hypertension, men at de også har øget målorganinvolvering som angivet ved venstre ventrikelmasse og carotis-atherosklerose, og som det kan forventes, når målorganinvolvering er øget, har de også øget kardiovaskulær morbiditet. Den logiske forlængelse af dette ræsonnement er, at fremtidige undersøgelser også vil vise, at den kardiovaskulære dødelighed er øget.43,44 Maskeret hypertension stiller klinikere over for et alvorligt problem med at identificere personer med denne tilstand. Det er klart, at det ikke er praktisk muligt at udføre ABPM på alle personer med normotension på kontoret eller klinikken for at afmaske dem med ambulant hypertension. Konsekvenserne af ikke at identificere maskeret hypertension har imidlertid alvorlige konsekvenser for patienter, der måske allerede har åbenlys koronar og cerebrovaskulær sygdom, og hos hvem blodtrykssænkende medicinering ville være den vigtigste enkeltbehandling til forebyggelse af tilbagevendende slagtilfælde eller hjerteanfald. Den bedste politik for øjeblikket synes at være at udføre ABPM hos patienter med høj-normal OBPM, som er i høj risiko for at udvikle kardiovaskulær sygdom på grund af tilstedeværelsen af flere risikofaktorer og hos patienter med associeret morbiditet, såsom diabetes mellitus, en tidligere historie med en kardiovaskulær hændelse eller patienter med tegn på skader på målorganer.

Identificering af natlig hypertension

Natligt BP målt ved ABPM er overlegen i forhold til OBPM i forhold til at forudsige kardiovaskulære hændelser.13,14 I den spanske undersøgelse i primærsektoren var prævalensen af et ikke-dyppende BP-mønster ≈60 %, og dette var mere sandsynligt hos højrisikopatienter27,28 . Vigtigheden af at måle blodtrykket over 24 timer er blevet understreget i den nylige analyse af 7458 personer i International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes, som viste, at både dag- og natblodtrykket bidrager med forskellige oplysninger om udfaldet, som kan påvirkes af antihypertensiv medicinering.14 Nyere undersøgelser har henledt opmærksomheden på vigtigheden af at kontrollere ikke kun dag-, men også natblodtrykket.45,46 I denne henseende kan kontrol af den tidlige morgenstigning vise sig at være særlig vigtig i forebyggelsen af slagtilfælde.47 Det følger derfor, at hvis kontrol af det natlige BP, som kun kan vurderes med ABPM, er vigtig for at forebygge kardiovaskulære hændelser, bør ABPM være tilgængelig for at sikre, at der opnås 24-timers BP-kontrol hos hypertensive patienter.

Slutning

Individer over 60 år udgør det hurtigst voksende segment af den amerikanske befolkning, idet den gennemsnitlige forventede levetid for personer født i USA i 2003 var 77,6 år.48 Prognoser for den europæiske region tyder på, at andelen af befolkningen i alderen ≥65 år vil stige fra 20 % i 2000 til 35 % i 2050, og at medianalderen vil stige fra 37,7 år i 2000 til 47,7 år i 2050.49 Prævalensen af hypertension stiger med stigende alder til et punkt, hvor mere end halvdelen af personer i alderen 60-69 år og ca. tre fjerdedele af personer i alderen ≥70 år har forhøjet blodtryk.15 Da de fremherskende determinanter for slagtilfælde er hypertension og alder, er det næppe overraskende, at øget alder medfører en øget risiko for slagtilfælde, og at forekomsten af slagtilfælde stiger med stigende levealder; f.eks. steg slagtilfældene i Europa fra ≈5000 pr. 100 000 hos personer i alderen <75 år til ≥10 000 pr. 100 000 hos personer i alderen >80 år.50

En forbedret blodtrykskontrol kunne have en stor indvirkning på disse skræmmende statistikker. For eksempel viste en metaanalyse af 8 placebokontrollerede forsøg med 15 693 ældre patienter, der blev fulgt i 4 år, at aktiv antihypertensiv behandling reducerede koronar hændelse (23 %), slagtilfælde (30 %), kardiovaskulære dødsfald (18 %) og dødsfald i alt (13 %), idet fordelen var størst hos patienter >70 år.51 Hypertensive patienter, hos hvem BP ikke er kontrolleret ved behandling, har en kardiovaskulær risiko, der kun er beskedent mindre end hos ubehandlede personer52 , hvilket fører til den konklusion, at der i praksis ordineres BP-sænkende lægemidler uhensigtsmæssigt uden at opnå optimal kontrol, eller sagt på en anden måde: “Patienterne er ofte ikke knap, men dårligt kontrollerede.”12 Denne terapeutiske inerti, hvor ordination af medicin ses som et mål i sig selv, idet der vil blive opnået et eller andet godt, skal nu erstattes af en klinisk modus operandi, hvor man anerkender, at effektiviteten af medicinen i sidste ende vil afgøre skæbnen for patienten med hypertension53 . Effektiviteten kan imidlertid kun måles ved at opnå evidensbaserede målniveauer for blodtrykket, hvilket igen kræver nøjagtig blodtryksmåling, som også bør kunne indikere blodtrykskontrol over 24 timer.

I betragtning af disse kendsgerninger synes det, at der bør være et imperativ til at ændre den nuværende kliniske praksis, hvis vi skal afværge byrden af slagtilfælde og hjertesvigt i en aldrende befolkning. Vi har tilstrækkelige lægemidler til at opnå en effektiv blodtrykssænkning hos langt de fleste patienter; det, vi mangler, er beslutsomheden til at opnå effektiv blodtrykskontrol så tidligt som muligt. I lyset af de foreliggende beviser for de samfundsmæssige og økonomiske konsekvenser af ukontrolleret hypertension må vi ikke længere skændes om omkostningerne ved teknologi til måling af blodtrykket. Alle patienter, der mistænkes for at have hypertension, bør have ABPM for at bekræfte eller afkræfte diagnosen, og alle patienter med ukontrolleret hypertension bør have ABPM gentaget efter behov, indtil der er opnået 24-timers kontrol af blodtrykket.

Fodnoter