Jeg elsker bare fysiologisk forskning. Jeg vil til enhver tid tage den frem for evidensbaserede undersøgelser. I dette nummer af AJRCCM (s. 425-430) er artiklen af Saey og kolleger (1) et perfekt eksempel herpå.

I årevis har vi kæmpet for at forstå, hvordan træning af motion forbedrer motionstolerancen hos patienter med svær kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Beviserne kunne ikke være tydeligere for, at rehabilitativ træning forbedrer motionstolerancen; der kan nu citeres et stort antal randomiserede forsøg. Et evidensbaseret dokument (2) og en metaanalyse (3) har proklameret det som et faktum. Nu kommer så denne lille, snedigt udformede undersøgelse, som ikke engang indeholder en træningsintervention. Alligevel lyser den som et fyrtårn i mørket for at oplyse sandheden. Vi kan nu forstå, hvorfor en træningsintervention skulle være vellykket hos de fleste patienter. Det fysiologiske rationale for praksis med lungerehabilitering er nu klippefast.

Det har været en lang vej. Så sent som i slutningen af 1980’erne blev motionstræning proklameret for kun at give psykologiske fordele (4); dens vigtigste virkning var at lindre urealistisk frygt for dyspnø (5). Patienter med alvorlig sygdom blev formodet at have en ventilatorisk begrænsning for motion – dvs. at motion blev begrænset af uudholdelig dyspnø, før musklerne til at bevæge sig blev belastet meget. En konsekvens af denne teori var, at en forbedring af funktionen af den trænende muskel ikke ville være til gavn. Desuden, tænkte man, udelukkede den respiratoriske begrænsning arbejdshastigheder, der kunne give den fysiologiske træningseffekt, som var nødvendig for at forbedre muskelfunktionen. Med andre ord var det umuligt at træne over den kritiske træningsintensitet.

Det tog et stykke tid at få bugt med denne teoris forskrifter. Fysiologisk baserede undersøgelser med indsatsuafhængige resultatmålinger viste klart, at der kunne opnås en fysiologisk træningseffekt ved arbejdshastigheder, som disse patienter kunne opretholde. Lavere cirkulerende laktatniveauer ved et givet træningsniveau (6) og højere niveauer af aerobe enzymer i de trænede muskler (7) var et utvetydigt bevis på en bedre muskelfunktion. Dette er tilsyneladende muligt, fordi gangmusklerne hos de fleste KOL-patienter fungerer så dårligt (på grund af dekonditionering og måske på grund af en KOL-specifik myopati) (8) (8), at den kritiske træningsintensitet er ekstraordinært lav.

Det andet skridt var at vise, at en forbedring af gangmuskelfunktionen har en gavnlig virkning på motionstolerancen. Kan en forbedring af funktionen af de trænende muskler afhjælpe den respiratoriske begrænsning? Ventilatorisk begrænsning af motion opstår, fordi det respiratoriske behov for motion er unormalt højt, og fordi det ventilationsniveau, som patienten kan opretholde, er unormalt lavt. Det blev postuleret (9) og derefter påvist (6), at fordi mælkesyregigt stimulerer ventilationen, ville et træningsprogram medføre et lavere ventilationsbehov i forhold til den reduktion af mælkesyregigt, der fremkaldes af et givet træningsniveau. Dette resultat førte til forslaget om, at kun de patienter, der har vist sig at være i stand til at opretholde et forhøjet laktatniveau under træning, bør underkastes højintensive rehabiliteringsprogrammer (10). Dette koncept holdt imidlertid ikke vand; patienter med alvorlig sygdom viste sig at have klare fordele af strenge træningsprogrammer, uanset om de var i stand til at hæve det cirkulerende laktatniveau væsentligt eller ej (11).

Det var nødvendigt med et paradigmeskift. Det koncept, at træningstolerancen hos alvorlige KOL-patienter kun var begrænset af den ventilation, som de kunne opretholde langsomt, begyndte at blive udfordret. En stor undersøgelse hævdede, at KOL-patienter subjektivt set ofte var begrænset i deres træningstolerance af ubehag i benene såvel som af dyspnø (12). Desuden viste det sig, at motionstolerancen var dårligt korreleret med målinger af lungefunktion (f.eks. FEV1) og bedre korreleret med benmuskelmasse eller tværsnitsareal (13). Muskelstyrke blev også fundet at være en god prædiktor for træningstolerance (14).

Saey og kollegernes undersøgelse giver mere end korrelative oplysninger. Der blev anvendt en objektiv metode til at fastslå, om en træningsopgave giver anledning til træthed i gangmusklerne. I en gruppe på 18 patienter med svær KOL (gennemsnitlig FEV1 var 29 % forudsagt) opfyldte halvdelen deres definition af kontraktile træthed ved afslutningen af en cyklusergometertest med konstant arbejdshastighed til udmattelse. Betyder dette, at denne undergruppe er begrænset i deres træningstolerance af deres muskulatur til at bevæge sig? Det var på ingen måde tydeligt, fordi disse patienter også opfyldte den traditionelle måling af respiratorisk begrænsning: Peak-ventilation under træning var i gennemsnit 97 % af den maksimale frivillige ventilation. Det afgørende var, at når den respiratoriske begrænsning blev afhjulpet med et bronkodilaterende middel, der gav en FEV1, som i gennemsnit var 15 % højere end placebo, blev træningstolerancen ikke forbedret i den undergruppe, der udviste kontraktile træthed. Det er klart, at disse patienter var begrænset i deres træningstolerance af træthed i deres bevægeapparatets muskler.

Kan vi bruge disse oplysninger til at forbedre vores udvælgelse af patienter, der er mere tilbøjelige til at drage fordel af et program med træning? Sandsynligvis ikke – i hvert fald ikke endnu. Den teknik til bestemmelse af kontraktile træthed, som Saey og kolleger anvendte, er teknisk krævende, sandsynligvis specifik for den anvendte type træningsopgave og sandsynligvis for variabel til, at den kan bruges til at udvælge individuelle forsøgspersoner.

Det er bedre at bruge disse resultater til at anspore til at genindføre strategier, der har til formål at forbedre funktionen af de bevægelige muskler hos alle patienter med KOL. Træningsintolerance er ofte den vigtigste klage hos disse patienter og er ofte den vigtigste kilde til svækkelse. Træning vil sandsynligvis fortsat være den mest effektive måde at forbedre træningstolerancen på, og der bør undersøges metoder til at forbedre effektiviteten af rehabiliterende træningsprogrammer. Der bør også søges efter farmakologiske midler, der kan forbedre muskeludholdenheden. Fysiologiske principper bør være vejledende for udformningen af eksperimenter til evaluering af disse terapeutiske fremskridt.