De fattigste mennesker bruger ofte sundhedstjenesterne mindre end deres mere velhavende modstykker, selv når disse tjenester er gratis og bredt tilgængelige. Et regeringsprojekt i Mexico er lykkedes med at rette op på denne balance.
Det er en varm sommerdag i Huimilpan, en landsby i delstaten Querétaro, et par timer nordvest for Mexico City. Omkring 100 mennesker, for det meste kvinder, er samlet under et træ uden for et lokalcenter for at lytte til Dr. Veronica Romero, der taler om fødselskomplikationer, advarselstegn på postnatale infektioner og vigtigheden af at tage postpartumdepression alvorligt. Hendes foredrag er illustreret med tegninger af kvinder i forskellige faser af graviditeten og fødslen.
Dette foredrag er en del af Oportunidades-programmet, som har til formål at forbedre livet for de fattigste mennesker – som lever for mindre end 1 USD om dagen – i det mindste en smule ved at tilbyde sundhedspleje, ernæring og uddannelsesincitamenter. Det er et af de programmer for betingede kontantoverførsler (CCT), der har til formål at bryde fattigdomscirklen og forbedre fattige menneskers liv ved at give familierne incitamenter til at investere i deres børns udvikling og sundhed.
Omkring fem millioner familier eller 25 millioner mennesker – en fjerdedel af Mexicos befolkning – deltager i øjeblikket. Hver familie modtager en månedlig betaling, gratis eller billige lægetjenester og stipendier til gengæld for deres deltagelse i sundheds-, ernærings- og uddannelsesprogrammer. Andre lignende programmer er opstået i Central- og Sydamerika, f.eks. Nicaraguas Red de Protección Social, der er rettet mod fattige husstande i landdistrikterne.
Romeros sundhedsforedrag indeholder oplysninger, som mange mennesker lærer i skolen i Europa og USA, eller som de hører fra deres læger i private konsultationer. Men de fleste af disse kvinder har kun haft ringe uddannelse eller adgang til sundhedstjenester og hører materialet for første gang, selv om mange af dem allerede har babyer på deres hofter. Ved de månedlige foredrag, eller platicas, får deltagerne grundlæggende oplysninger om sund kost og tuberkulose samt om reproduktiv sundhed, vold i hjemmet og familieplanlægning.
Det er ikke kun informationen, der er ny, men også tanken om at få og bruge den. “De har ikke for vane at tage ansvar for deres sundhed”, siger Romero og understreger et af programmets mål: at styrke kvinder og piger ved at tilskynde kvinderne til at forvalte de pengeoverførsler, som husstanden modtager, og ved at tilskynde pigerne til at tage en uddannelse gennem stipendier.
Folkesundhed er en af de tre komponenter i Oportunidades sammen med ernæring og uddannelse. Programmet er baseret på en filosofi om “medansvar” og tager fat på de underliggende årsager til fattigdom ved at tilskynde familierne til at holde deres børn i skole og sikre, at de får tilstrækkelig ernæring og nyder godt af sundhedstjenester. Ved at fokusere på kvinderne når programmet ud til dem, der har en tendens til at træffe beslutninger for hele familien om sundhed, ernæring og uddannelse.
En gravid kvinde, der deltager i de månedlige foredrag, får gratis fødselshjælp. En af betingelserne for at deltage i programmet er, at hun skal deltage i fem graviditetskonsultationer, to tandlægebesøg for at kontrollere for graviditetsrelaterede infektioner og være fuldt vaccineret. Deltagerne får gratis fødselshjælp, hvis de møder op inden for de første tre måneder af deres graviditet. Gravide og ammende kvinder og deres børn får vitaminer og kosttilskud.
Oportunidades-programmet har nået 25 millioner mennesker i 86 091 kommuner, hvoraf de fleste ligger i landdistrikterne. Programmet blev oprindeligt lanceret i 1997 under navnet Progresa, men navnet blev ændret til Oportunidades, efter at Vicente Fox tiltrådte som præsident i 2000. Siden da er programmet blevet udvidet til også at omfatte byområder. Oportunidades er blevet det største program i det føderale budget, idet det er vokset fra 9 mia. pesos (0,82 mia. USD) i 2000 til 33 mia. pesos (2,99 mia. USD) i 2006, ifølge programmets embedsmænd. Det er delvist finansieret af lån fra Verdensbanken og den Interamerikanske Udviklingsbank (IADB).
Oportunidades-embedsmænd siger, at programmet anerkender det faktum, at fattigdom ikke kun skyldes manglende indkomst eller menneskelig udvikling, men også er kendetegnet ved manglende evne til at komme ud af den onde cirkel af fattigdom og dårligt helbred og ved mangel på en stemme i samfundet.
Det, der virker, når det gælder folkesundhed, siger Rogelio Hermosillo-Gomez, leder af programmet for landet, er “at ændre forholdet til sundhedstjenesterne”, så de tager del i at bevare deres sundhed og velvære.
En anden vigtig komponent, siger Sergio Vasquez, der fører tilsyn med Oportunidades i delstaten Querétaro, er fokus på kvinder. Selv om kvinden under Oportunidades betragtes som husstandsoverhovedet, forsømmer hun ofte sin egen sundhed, ernæring og uddannelse, så programmet støtter hende på disse områder, så hun til gengæld kan forsørge sin familie.
Oportunidades tilskriver sin succes til en gradvis tilgang – programmet blev udvidet gradvist, idet kommuner med under 50 000 indbyggere blev inddraget i 2001, byer med op til en million indbyggere i 2002, og i 2004 blev programmet gennemført i storbyområder med en million indbyggere eller mere, herunder landets hovedstad med 22 millioner indbyggere, Mexico City.
Klinikken i Huimilpan er et typisk eksempel på, hvordan programmet fungerer. Klinikken betjener fire samfund. Udkantsbyer besøges en gang om ugen på en bestemt dag. I nødstilfælde kommer folk til Huimilpan. I stedet for at bygge nye faciliteter tilføjer Oportunidades personale til de eksisterende klinikker.
Romero bor i et lille værelse på klinikken. Hun deler sit lille køkken med filerne fra de 417 familier, der betjenes af klinikken. To weekender om måneden tager hun hjem. Hendes år der er en del af et krav om social tjeneste for at opnå sin lægeeksamen.
Programmet har til formål at yde støtte, så fattige menneskers liv ikke bliver ødelagt, når de rammes af sygdom. Tanken er, at deltagerne vil være bedre kandidater til job, når der er arbejde. At holde børnene i skole og lære folk, hvordan de kan tage ansvar for deres egen udvikling, er også centrale elementer i programmet. Oportunidades introducerer begrebet “medansvar” til folk, som sjældent tænker på at gå til lægen eller venter, til det er for sent.
Hvorfor venter folk så længe, før de går til lægen? En af grundene er, at folk tidligere skulle betale gebyrer eller egenbetaling for sundhedsydelser, og beløbet kunne være virkelig højt i forhold til deres magre indkomst, hvilket resulterede i en “økonomisk katastrofe” for enkeltpersoner og husstande. Sådanne høje udgifter er især skadelige, når et familiemedlems helbred virkelig er blevet forværret, og de fører ofte til, at husholdningerne skærer ned på andre fornødenheder som f.eks. mad eller børnenes uddannelse.
Dette er en almindelig situation rundt om i verden. WHO anslår, at mere end 150 millioner mennesker – i 44 millioner husstande – hvert år står over for en økonomisk katastrofe som et direkte resultat af at skulle betale for sundhedsydelser.
I stedet for at vente på, at akutte situationer udvikler sig, kan familier, der deltager i Oporttunidades, gå til regelmæssige kontrolundersøgelser og er begyndt at se en forskel.
En undersøgelse foretaget i 2004 af Mexicos nationale institut for folkesundhed viste, at antallet af regelmæssige kontrolundersøgelser blandt Oportunidades-familier steg med 35 % i landdistrikterne og 20 % i byområderne. Ifølge Oportuniddades/Progresa-programmet faldt antallet af sygedage for børn under fem år og personer i alderen 16-49 år med 20 % i de kommuner, der blev indlemmet i 1998 og 2000.
“Vi bliver ikke syge som før”, siger Maria de la Luz, der er en af Oportunidados’ modtagere. “Vi bliver næsten aldrig syge.”
For at få lov til at deltage i programmet skal husstandslederne komme til regelmæssige konsultationer med deres børn og for sig selv, og de skal deltage i de månedlige foredrag. Siden starten har Oportunidades tilføjet tilbud til personer over 60 år, som har sværere ved at finde arbejde, og som er mere sårbare over for dårligt helbred.
Inden programmet Oportunidades/Progresa startede i 1997, var 18,6 % af de mexicanske husstande ifølge mexicanske regeringsdata klassificeret som havende ekstrem fattigdom. I 2002 var dette tal 15,8 %. I Mexicos fattigste delstat, Chiapas, er 70 % af befolkningen modtagere af Oportunidades-programmet; i Oaxaca er andelen 61,2 % og i Guerrero 51,3 %.
IADB fandt lignende resultater i en evaluering sidste år.
Resultaterne i Mexico og andre lande har givet anledning til udbredt ros til CCT-programmer. Nancy Birdsall, formand for Center for Global Development, beskrev dem som en af de mest betydningsfulde nyskabelser inden for fremme af social udvikling i de seneste år. “Jeg tror, at disse programmer er så tæt som muligt på en magisk kugle inden for udvikling”, sagde Birdsall til New York Times i januar 2004.
Det skyldes, at CCT-programmer kan forbedre effektiviteten af sociale programmer og øge ligheden på samme tid.
Alligevel er programmet ikke uden fejl. Hermosillo-Gomez indrømmer, at Oportunidades’ største problem er overfyldte klinikker i konsultationstiden, hvor de er fyldt med patienter, der venter på at se lægen. Og Romero ville gerne se et lille betalingskrav for de tjenester og lægemidler, der i øjeblikket er tilgængelige, for at tilskynde folk til at sætte mere pris på dem. Vasquez siger, at det er dårligt for kontinuiteten, at lægerne skifter på årsbasis.
Ikke desto mindre har politikere af alle slags skrevet under på programmet. Selv om valgresultatet den 2. juli er blevet anfægtet, og en afgørelse om, hvorvidt der skal beordres en omtælling af stemmerne, først vil blive truffet i september, er det sikkert, at både Felipe Calderón, kandidat for det regerende parti National Action Party, der vandt valget med et snævert flertal, og Andrés Manuel López Obrador fra det venstreorienterede Parti for den Demokratiske Revolution, har lovet at fortsætte Oportunidades.
Theresa Braine, Mexico City.