First-Order Neuroner

Primære sensoriske neuroncellelegemer for de afferente trigeminusfibre (V1-V3) befinder sig i ganglien trigeminal (gasserian eller semilunar), som er indlejret i den petrøse del af tindingebenet.3,4 I dette område ligger Meckels hule, et duralforet hulrum i den midterste kraniale fossa, der støder op til den petrøse apex, og som huser det gasseriske ganglion og dets grene, når de kommer ud i den petrøse tindingeben. En enkelt stor trigeminus sensorimotorisk rod passerer ind i det gasserianske ganglion og udsender derefter de tre trigeminusdivisioner, der udgår fra kraniebasen via forskellige foramina: V1 udgår via den overlegne orbitalspalte, V2 via foramen rotundum og V3 via foramen ovale.

Ophthalmisk division af trigeminusnerven (V1) er udelukkende sensorisk (alle modaliteter) og innerverer øjet, orbita og næsen. V1 passerer inden for sinus cavernosus, hvor den ligger inferolateralt til de oculomotoriske, trochleare og abducensnerven. Fra sinus cavernosa strækker V1 sig gennem den overlegne orbitalspalte, stadig i forbindelse med kranienerverne III, IV og VI, inden den deler sig i nerverne lacrimal, frontal og nasociliær. De lacrimale grene innerverer orbita og øjet, de frontale grene innerverer det øvre øjenlåg og panden, og de nasociliære grene innerverer næsehulen og næsenes bihuler. Kutanfibre når huden via det supraorbitale foramen langs pandehvirvelsøjlen. Mindre tentoriale og durale grene innerverer tentorium cerebelli og dura mater.5 Vasomotoriske fibre fra trigeminalsystemet (trigeminovaskulær innervation) giver autonome input til intrakranielle blodkar og modulerer stigninger i blodgennemstrømningen. Endelig giver autonome fibre fra ansigtsnerven (CN VII) “piggyback” på V1, der giver parasympatisk innervation til lacrimalkirtlen (Tabel 10-2).

Den maxillære division (V2) er også fuldstændig sensorisk; den innerverer huden på kinden, næsen, det nedre øjenlåg, overlæben, nasopharynx, den bløde og hårde gane, sinus maxillaris og de øverste tænder. En lille meningeal gren følger den midterste meningealarterie og forsyner dura.5 V2-fibre forlader det gasserianske ganglion, forlader foramen rotundum og løber inferiort i sinus cavernus. V2-aksonerne passerer gennem fossa pterygopalatine for at komme ud af foramen infraorbitalis. Disse kutane grene omfatter de zygomaticotemporale, zygomaticofaciale og infraorbitale nerver, mens grene, der innerverer nasopharynx og sinus maxillaris, omfatter den store og den lille palatinusnerve, den nasopalatinske nerve og den pharyngeale nerve. V2-innervation af de øverste tænder, kæbehulerne og ganen sker via henholdsvis den forreste, den midterste og den bageste øverste alveolarnerve. Autonome fibre, der stammer fra de overlegne spytkerner i facialisnerven (CN VII), ledsager V2-forgreninger og udgør den overfladiske petrosalnerve (se tabel 10-2). Disse fibre synapserer i ganglien pterygopalatine, og de postganglionære fibre giver parasympatisk input til de lacrimale, nasale og palatinale kirtler.

Den mandibulære division (V3) fører både sensoriske og motoriske fibre til det nedre ansigt. Desuden formidler den smerte- og berøringsfornemmelse (men ikke smagsfornemmelse) fra de forreste to tredjedele af tungen. V3-axoner forlader det gasserianske ganglion for at forlade kraniefoden via foramen ovale. Fibrene forgrener sig gennem det dybe ansigt lateralt til de mediale pterygoidmuskler og deler sig derefter i grene, der giver fornemmelse til huden omkring underkæben, hagen og øret (lingual, auriculotemporal og mental gren) og slimhinden omkring den indre kind (bukkal gren), de nedre tænder (inferior alveolar nerves) og dura (meningeal gren). Parasympatiske fibre fra CN VII og CN IX synapserer i de submandibulære og otiske ganglier og projicerer via V3-grene til henholdsvis de submandibulære og parotiske kirtler (se Tabel 10-2).

Sensoriske axoner fra V1- til V3-innerverede regioner i ansigtet når frem til ganglien trigeminus, hvor cellekroppe af disse perifere axoner sender centrale axoner i en solitær sensorisk rod ind i midponerne. I hjernestammen forgrener disse axonbundter sig i fascikler, der ender rostralt eller kaudalt.6 Synapser forekommer i hjernestammen i tre sensoriske subkerner, der strækker sig fra den øvre halshvirvelryg til pontomesencephalisk overgang. Disse omfatter den spinale (nedadgående) trigeminusbane og -kerne, den primære sensoriske kerne og den mesencephale kerne, som hver især har en særskilt trigeminusfunktion.

Fibre, der kommer ind i den spinale trigeminusbane, passerer caudalt til den spinale kerne i en omvendt somatotopisk organisation (V1 ventralt, V2 medialt og V3 dorsalt) og overfører de fleste af de nociceptive og kutane input, der formidles af trigeminussystemet. Den spinale trigeminusbane strækker sig ind i den øvre cervikale rygmarv, og afferenterne synapser på den umiddelbart tilstødende spinale kerne. Den spinale trigeminuskerne kan cytoarkitektonisk opdeles i en pars oralis, som modtager sensoriske input fra mund- og næseområdet, og pars interpolaris og pars caudalis, som modtager afferenser fra de kutane dele af ansigtet. Inden for pars caudalis er der fire somatotopisk organiserede laminae (I-IV), der svarer til rygmarvens centrale gråzone, som deler sensoriske input til smerte og taktile stimuli. Der foreslås to somatotopiske homokuli for ansigtsrepræsentation af smerte inden for den spinale trigeminuskerne. For det første er der en rostrocaudal repræsentation af ansigtsinnervation, således at de mandibulære regioner slutter mere rostralt, efterfulgt af de maxillære og oftalmiske regioner mere caudalt, der strækker sig ind i halsmarven. Denne ansigtsrepræsentation adskiller sig fra et andet homokulært mønster, det såkaldte “løgskindsmønster”, hvor munden og næsen (centrale regioner) er repræsenteret rostralt i hjernestammen, mens kinderne, øjnene og ørerne (mere perifere ansigtsområder) er repræsenteret mere caudalt (Fig. 10-1B).

Den anden hjernestammekerne, den vigtigste sansekerne, modtager taktile og tryksansfibre, der er kommet ind i midpons og har strækket sig rostralt. Disse input er somatotopisk organiseret på samme måde som de spinale trigeminusbaner. Cellerne i den primære sensoriske kerne har store receptive felter; de reagerer på forskellige taktile og trykstimuli, der påføres huden, slimhinderne, ganen, orbita og tænderne.

Den tredje kerne, den mesencephale kerne, er placeret dorsolateralt over den midterste cerebellare pedunkel nær den pontomesencephale overgang og støder op til den fjerde ventrikel. Afferente fibre til den mesencephale kerne bevæger sig i den motoriske rod af trigeminusnerven og overfører primært kinæstetisk fornemmelse fra tænderne, oropharynx og kæberne fra strækreceptorer i mastikatoriske muskler og fungerer som den afferente del af kæberokke-refleksen. Disse neuroners cellelegemer befinder sig i den mesencephale kerne.