Indledning

Hereditær spastisk paraplegi (HSP) er en gruppe af arvelige neurodegenerative sygdomme, der er karakteriseret ved spasticitet og svaghed i de nedre ekstremiteter . HSP kan udvikle sig på et hvilket som helst tidspunkt i løbet af livet. Generelt gælder det, at hvis sygdommen udvikles i den tidlige barndom, vil symptomerne være ikke-progressive, mens det modsatte er tilfældet, hvis den udvikles senere i livet. HSP klassificeres som enten ukompliceret (ren) eller kompliceret. Ukompliceret HSP betyder, som navnet antyder, at personen fremviser de symptomer, der mest typisk forbindes med HSP, herunder spasticitet og svaghed i underekstremiteterne, vandladningsforstyrrelser og lette mangler i vibrationssansen i underekstremiteterne. Endvidere involverer ukompliceret HSP ikke andre mangler i forbindelse med de øvre ekstremiteter, tale eller synkning. Kompliceret HSP adskiller sig ved tilstedeværelsen af ukomplicerede symptomer ud over mange andre, herunder ataksi, kramper, intellektuel funktionsnedsættelse, demens, muskelatrofi, ekstrapyramidale forstyrrelser og perifer neuropati. Årsager til yderligere symptomer er endnu ikke identificeret.

De første rapporterede tilfælde af HSP opstod hos to midaldrende søskende fra Estland-regionen og blev dokumenteret i 1880 af neurologen Ernst Adolf Gustav Gottfried von Strümpell. Senere i samme årti offentliggjorde Maurice Lorrain en mere detaljeret redegørelse for HSP. Strümpell og Lorrains tidlige HSP-forskning var afgørende for den nuværende viden om HSP og kaldes i dag for Strümpell-Lorrain-sygdommen. HSP er også blevet omtalt som familiær spastisk paraparese.

Klinisk relevant anatomi

HSP er forbundet med alvorlig degeneration af kortikospinalbanen og en normalt mindre alvorlig degeneration af den posteriore columna-mediale lemniscusbane. Den kortikospinale bane er den vigtigste nedadgående motoriske bane, der ender på motoriske neuroner og interneuroner i rygmarvens ventrale horn og i sidste ende styrer bevægelser i lemmer og krop . På den anden side stiger den bageste kolonne-mediale lemniscusbane op fra periferien til den primære somatosensoriske cortex i den postcentrale gyrus og overfører sensorisk information om fin, diskriminerende berøring, proprioception og vibrationsfornemmelse. HSP-patienter oplever en markant reduktion i området og den axonale tæthed af både de kortikospinale og posteriore kolonne-mediale lemniscusbaner, hvilket forklarer præsentationen af spasticitet i de nedre lemmer, efterfulgt af generelt mindre alvorlig svaghed og nedsat vibrationsfornemmelse .

Klinisk præsentation

Individer med HSP udviser progressiv spasticitet i de nedre lemmer og udvikler gradvist unormale gangmønstre. Typisk går personer med HSP på spidsen af deres tæer med anklerne omvendt . HSP-patienter vil også udvise en reduceret skridtlængde, øget skridtbredde og en reduceret bevægelsesomfang i knæet med øget bevægelighed af bagkroppen i alle planer . Svaghed forekommer oftest i de nedre lemmer, men svaghed i de øvre lemmer kan også forekomme. De øvre lemmer kan også have dårlig koordination og hyperrefleksi, selv om et positivt Babinski-tegn måske ikke fremkaldes hos de fleste personer med HSP. Urinsymptomer, såsom inkontinens, er til stede hos op til 50 % af de personer, der er diagnosticeret med HSP . Med hensyn til fornemmelse er nedsat pallæstesi og proprioception almindelige i HSP , mens syns- og hørenedsættelser sjældent forekommer . Det er også sandsynligt, at en person med HSP vil udvise det fysiske træk af en høj fodbue . Selv om det er sjældent, kan der også udvikles intellektuelle handicaps, demens, kramper og perifer neuropati .

Epidemiologi

Den globale prævalens af HSP er vanskelig at kvantificere på grund af manglen på epidemiologiske undersøgelser af acceptabel kvalitet og vanskeligheden ved at diagnosticere HSP, da den overlapper med andre neurologiske sygdomme . En systematisk gennemgang af Ruano et al. evaluerede 22 artikler fra 16 forskellige lande og fandt, at prævalensen af HSP varierer afhængigt af region og type af HSP. Den anslåede globale prævalens af autosomal dominant (AD-HSP) ligger på 0,5-5,5 pr. 100.000, mens autosomal recessiv (AR-HSP) har en prævalens på 0,3-5,3 pr. 100.000.

Den mest almindelige form for HSP er spastisk paraplegi autosomal dominant type 4 (SPG4) . Den højeste prævalens af HSP (19,9 pr. 100.000) er fundet på Sardinien, Italien , efterfulgt af Norge og Portugal . De rene former af HSP findes almindeligvis i Nordeuropa, mens de komplicerede former oftest findes i Sydeuropa . Størstedelen af de undersøgelser, der er anvendt til prævalensrater, blev udført i Europa eller Asien, og der skal derfor udvises en vis forsigtighed ved fortolkning af disse værdier, da prævalensrater fra andre dele af verden stadig er ukendte.

Der er ingen signifikant forskel i kønsfordelingen af HSP .

Ætiologi

HSP, som navnet antyder, nedarves genetisk gennem individets forældre. HSP er imidlertid unik i forhold til andre arvelige sygdomme, da der er flere mekanismer, der er ansvarlige for denne sygdoms opståen. Specifikt kan individer udtrykke mutationen, hvis den blev arvet på en autosomal dominerende, recessiv, X-bundet eller maternel (mitokondriel) måde . Til dato er der 41 forskellige arvelige mønstre, der er blevet identificeret som årsager til HSP .

Hvert arveligt mønster har flere forskellige gener, der kan være påvirket. Hver genmutation er også forbundet med forskellige præsentationer af sygdommen, herunder både komplicerede og ukomplicerede klassifikationer. Følgende er de mest almindelige kliniske præsentationer, der er forbundet med hvert arvemønster:

Autosomal dominant (AD): SPAST-genet tegner sig for ca. 40 % af AD HSP og forårsager den ukomplicerede form af sygdommen. Debuteringen sker typisk i den tidlige barndom, og sygdommen er progressiv. Kognitive forstyrrelser kan også udvikle sig senere i livet .

Autosomal recessiv (AR): De fleste af de gener, der er forbundet med AR HSP, resulterer i en kompliceret præsentation. Den mest almindelige form for AR HSP (50 %) skyldes imidlertid en mutation i SPG11-genet, som fører til en ukompliceret eller let kompliceret form af HSP. Kendetegnende faktorer for AR HSP omfatter svaghed i de øvre ekstremiteter, dysartri (talekomplikationer) og nystagmus .

X-Linked: Langt færre gener er involveret i årsagen til X-linked HSP. En blanding af komplicerede og ukomplicerede præsentationer i forbindelse med det fælles tema intellektuel funktionsnedsættelse er karakteristisk for X-linked HSP .

Maternal (Mitokondriel): Typisk resulterer i HSP hos voksne og er progressiv i sin natur. Symptomerne varierer fra milde til alvorlige .

Diagnose

Diagnosen af HSP er baseret på den enkeltes kliniske præsentation og en detaljeret undersøgelse af familiens historie . En grundig fysisk vurdering, der undersøger de kliniske træk ved HSP (se klinisk præsentation) og eventuel genetisk testning eller subjektiv familiehistorie bør gennemføres for at styrke diagnosen. Hvis der ikke foreligger en familiehistorie, kan udelukkelse af andre myelopatitilstande, der er anført nedenfor, bidrage til at bekræfte diagnosen:

• T-lymphotropisk virus-relateret myelopati
• Primær progressiv multipel sklerose
• Vitamin B12-mangel
• Kobbermangel
• Rygmarvstumorer eller misdannelser

Prognose

Den grad af invaliditet, som HSP-patienter udviser, varierer drastisk. I 10-20% af tilfældene vil individet præsentere sig asymptomatisk, mens i svære tilfælde (5%) må individet være helt afhængig af en kørestol til at bevæge sig rundt i. Diagnose af HSP før 35-årsalderen fører til en bedre prognose sammenlignet med en diagnose senere i livet. Diagnoser efter 35-årsalderen er forbundet med en hurtigere udvikling af sygdommen og en større sandsynlighed for at miste evnen til at gå. Den forventede levetid hos personer med HSP er normal .

Medicinsk behandling

Som med enhver sygdom begynder den medicinske behandling med en præcis diagnose. Efter diagnosen bør der foretages hyppige opfølgninger hos lægen for at overvåge sygdommens udvikling. Opfølgningsbesøg bør omfatte revurdering, henvisninger og ordination/justering af medicin efter behov. Henvisninger kan omfatte, men er ikke begrænset til, fysioterapi, kiropraktik eller andre sundhedspersoner med fokus på at forbedre/bevare funktionsevnen. Som tidligere nævnt ordineres der også medicin, der håndterer symptomerne på HSP. Orale lægemidler såsom Baclofen, Tizanidin, Gabapentin/Pregabalin ordineres som muskelafslappende midler for at reducere spasticitet. Botulinumtoksinininjektioner eller en intratekal baclofenpumpeimplantation kan også anvendes til HSP-behandling afhængigt af spasticitetens sværhedsgrad . Forskning viser, at en behandlingsmetode, der kombinerer botulinumtoksin og intensiv fysioterapi, har positive resultater ved behandling af fokal spasticitet hos patienter med arvelig spastisk paraplegi.

Fysioterapibehandling

Fysioterapibehandling af HSP bør fokusere på at forbedre funktionsevnen, håndtere spasticitet og forebygge udvikling af kontrakturer . Øvelsesprogrammer udviklet til HSP-patienter bør være holistiske, idet de omfatter udstrækning og styrkelse af de nedre lemmer samt kardiovaskulær træning .

Bækkenbundsfysioterapi spiller en vigtig rolle i behandlingen af HSP-patienter, der oplever urininkontinens og/eller bækkensmerter under samleje. Patientuddannelse i korrekt kropsholdning under afføring og vandladning sammen med undgåelse af overbelastning af bækkenbundsmusklerne har vist sig at være effektiv. Bekkenbundsmotoriske kontroløvelser har også vist sig at være en effektiv behandling. Endvidere har brugen af en insuffleret vaginal sonde også vist sig at være effektiv til at strække bækkenbundsmusklerne .

I en undersøgelse gennemført af Yanxin og kolleger (2013) blev det vist, at brugen af 10 hydroterapisessioner på 45 minutter i 45 minutter øgede både ganghastigheden og skridtlængden hos personer med HSP. De førnævnte fordele blev imidlertid opnået via kompenserende strategier snarere end udførelse af et normalt gangmønster . Derfor bør man være forsigtig, når man overvejer hydroterapi til at fremme normale gangmønstre hos personer med HSP. I stedet kan det anbefales at ordinere generelle balanceøvelser, der udføres dagligt . Disse balanceøvelser kan omfatte en enbenet stilling ved hjælp af en modvægt til at give stabilitet efter behov . Det er sandsynligt, at fysioterapeuter også vil være nødt til at ordinere og uddanne patienterne om hensigtsmæssig brug af et ganghjælpemiddel til at bevæge sig rundt .

Med hensyn til håndtering af kontrakturudvikling anbefales regelmæssige strækøvelser af gastrocnemius, soleus, tibialis posterior, hamstrings og hofteadduktorer. Bevægelighedstræning har også vist sig at forbedre bevægelsesomfanget . Anvendelse af seriel støbning og skinner kan hjælpe med at strække og forbedre positionen af spastiske muskler, mens funktionel elektrisk stimulation også kan reducere spasticitet .

Outcome Measures

En række pålidelige og gyldige resultatmålinger kan administreres for at måle sværhedsgraden og progressionen af HSP, samt generel balance, mobilitet og graden af spasticitet hos HSP-patienter. De efterfølgende anførte resultatmålinger kan kategoriseres på grundlag af specificitet i forhold til HSP og generelle målinger af balance, mobilitet og spasticitet.

Specifikke HSP-målinger: HSP-sværhedsgrad og progression af sygdommen

Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS)

SPRS blev oprettet af Schüle og kolleger i 2006 for at måle sygdommens sværhedsgrad og progression. Denne skala med 13 punkter blev imidlertid designet til kun at måle funktionelle forringelser i ukomplicerede (rene) former for HSP. SPRS har høj pålidelighed og validitet uden tilsyneladende gulv- eller loftseffekter. Denne skala kan hentes fra Schüle og kollegers (2006) tidsskriftartikel.

General Balance, Mobility and Spasticity Measures

The Ashworth Scale

The Ashworth Scale er det mest almindeligt administrerede værktøj til objektive målinger af spasticitet. For yderligere oplysninger henvises til afsnittet “Diagnostiske procedurer” om spasticitet.

Berg Balance Scale (BBS)

Berg Balance Scale kan bruges til objektivt at måle en patients evne til at balancere sikkert under en række 14 opgaver. Det er vigtigt at bemærke, at BBS ikke er blevet valideret specifikt til brug i denne population, men den kan stadig give nyttige oplysninger under balancevurdering. For yderligere oplysninger henvises til Berg Balance Scale.

The Functional Mobility Scale (FMS)

The Functional Mobility Scale (FMS) blev oprindeligt designet til at måle funktionel mobilitet hos børn diagnosticeret med cerebral parese i hjemmet, i skolen og i det bredere samfund. FMS er imidlertid for nylig blevet anset for at være valid og pålidelig til at måle funktionel mobilitet hos børn med HSP . Se https://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/the_functional_mobility_scale_version_2.pdf for den fulde online-version af FMS.

Gross Motor Functional Measure (GMFM)

Gross Motor Functional Measure (GMFM) blev oprindeligt designet til at vurdere kapaciteten hos børn med Cerebral Palsy (CP) til at udføre specifikke funktioner. GMFM anvendes derefter til at overvåge ændringer i den grovmotoriske funktion hos børn med CP. I lighed med FMS er GMFM for nylig også blevet anset for at være valid og pålidelig til at måle grovmotorisk funktion hos børn med HSP. Se Cerebral Palsy for yderligere oplysninger om GMFM.

Timed Up and Go Test (TUG)

Timed Up and Go Test (TUG) giver objektive oplysninger om en patients evne til at udføre en sidde-til-stå-test og balance, mens han/hun bevæger sig rundt. Det er vigtigt at bemærke, at TUG ikke er blevet valideret specifikt til brug i denne population, men kan stadig give nyttige oplysninger under balancevurdering. For yderligere oplysninger henvises til Timed Up and Go Test (TUG).

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Ingrid F, Eduardo RP, Alberto M, Marcondes FJ, Helio AGT. Arvelig spastisk paraplegi fra 1880 til 2017: en historisk gennemgang. Arq Neuropsiquiatr 2017;75(11):813-818. doi.org/10.1590/0004-282×20170160
2. 2.00 2.01 2.02 2.02 2.03 2.04 2.05 2.05 2.06 2.06 2.07 2.07 2.08 2.09 2.10 Fink KJ. Oversigt over arvelig spastisk paraplegi. GeneReviews 2014. Tilgængelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1509/
3. Engmann B, Wagner A, Steinberg H. Adolf von strümpell: En vigtig, men overset hovedperson inden for neurologien. Journal of Neurology 2012; 259(10):2211-2220. DOI 10.1007/s00415-012-6486-6
4. Depienne C, Stevanin G, Brice A, Durr A. Hereditære spastiske paraplegier: en opdatering. Current Opinion in Neurology 2007; 20(6):674-680. DOI: 10.1097/WCO.0b013e3282f190ba
5. Al Masri O. An essay on the human corticospinal tract: history, development, anatomy, and connections. Neuroanatomy. 2011;10:1-4.
6. Davidoff RA. De dorsale kolonner. Neurologi. 1989 Oct 1;39(10):1377-1385.
7. DeLuca GC, Ebers GC, Ebers GC, Esiri MM. Omfanget af axonal tab i de lange baner i arvelig spastisk paraplegi. Neuropathology & Applied Neurobiology 2004;30(6):576-584. doi.org/10.1111/j.1365-2990.2004.00587.x
8. 8,0 8,1 8,1 8,2 8,3 Reid E. Pure hereditary spastic paraplegia. Journal of Medical Genetics 1997;34:499-503. PMID:9192272
9. 9.0 9.1 9.2 Rubin M. Hereditary Spastic Paraparesis – Brain, Spinal Cord, and Nerve Disorders N.D. Hentet den 29. april 2018 fra https://www.merckmanuals.com/en-ca/home/brain,-rygmarv,-og-nerveforstyrrelser/rygmarvforstyrrelser/hereditær-spastisk-paraparese
10. Serrao M, Rinaldi M, Ranavolo A, Lacquaniti F, Martino G, Leonardi L, Pierelli F. Gangmønstre hos patienter med arvelig spastisk paraparesis. PLoS ONE 2016;11(10):1-16. DOI 10.1371/journal.pone.0164623
11. 11.0 11.1 11.1 11.2 Harding AE. Arvelig “ren” spastisk paraplegi: en klinisk og genetisk undersøgelse af 22 familier. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry 1981;44;44:871-83. PMID: 7310405
12. Parodi L, Fenu S, Stevanin G, Durr A. Arvelig spastisk paraplegi: Mere end en øvre motorisk neuronsygdom. Revue Neurologique 2017: 173:352-360
13. 13.0 13.1 13.2 13.2 13.3 13.4 Ruano L, Melo C, Silva MC, Coutinho P. The global epidemiology of hereditary ataxia and spastic paraplegia: En systematisk gennemgang af prævalensundersøgelser. Neuroepidemiology 2014:42:174-183. http://dx.doi.org/10.1159%2F000358801
14. 14.0 14.1 Di Fabio R, Storti E, Tessa A, Pierelli F, Morani F, Santorelli FM. Arvelig spastisk paraplegi: patologi, genetik og terapeutiske perspektiver. Ekspertudtalelse om lægemidler til sjældne sygdomme 2016: 4(4): 429-442
15. Shule R, Wiethoff S, Martus P, Karle KN, Otto S, Klebe S, et al. Hereditær spastisk paraplegi: Kliniskogenetiske læsioner fra 608 patienter. American Neurological Association 2016; 79:646-658.
16. Fjermestad KW, Kanavin OJ, Naess EE, Hoxmark LB, Hummelvoll G. Health survey of adults with hereditary spastic paraparesis compared to population study controls. Orphanet Journal of Rare Diseases 2016. DOI:
17. Longyear M, Hall Mm Vestabl J, Esposito S. Behandling af arvelig spastisk paraplegi ved hjælp af en funktionel neurologisk tilgang – et casestudie. Journal of Functional Neurology, Rehabilitation, and Ergonomics 2015;5(3):393. ISSN: 2156-941X
18. Hensiek A, Kirker S, Reid E. Diagnostik, udredning og behandling af arvelige spastiske paraplegier i en tid med næste generations sekventering. Journal of Neurology 2014;262(7):1601-1612. DOI 10.1007/s00415-014-7598-y
19. Paparella G, Vavla M, Bernardi L, Girardi G, Stefan C, Martinuzzi A. Efficacy of a Combined Treatment of Botulinum Toxin and Intensive Physiotherapy in Hereditary Spastic Paraplegia (Effektivitet af en kombineret behandling med botulinumtoksin og intensiv fysioterapi ved arvelig spastisk paraplegi). Frontiers in Neuroscience (Grænser inden for neurovidenskab). 2020;14.
20. John Samuel A, Vencita A, Kamath T, Pokhrel M. Fysioterapeutiske interventioner for patienten med arvelig spastisk paraparese – en udforskende case reports. International Journal of Physiotherapy and Research 2013;3;3:110-113. ISSN 2321-1822
21. 21.0 21.1 21.2 Ribeiro AM, Ferreira CHJ, Cristine Lemes Mateus-Vasconcelos E, Moroni RM, Brito LMO, Brito LGO. Fysioterapi i forbindelse med behandling af hypertoni af bækkenbundsmusklerne hos en kvinde med arvelig spastisk paraplegi. Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2014; 1-3. DOI 10.1155/2014/306028
22. Zhang Y, Roxburgh R, Huang L, Parsons J, Davies TC. Effekten af hydroterapibehandling på gangkarakteristika hos patienter med arvelig spastisk paraparese. Gait & Posture 2014;39(4):1074-1079. doi: 10.1016/j.gaitpost.2014.01.010
23. 23.0 23.1 23.1 23.2 23.3 Nonnekes JH, Lith BJH, Warrenburg BPC, Weerdestetn VGM, Geurts ACH. Patofysiologi, diagnostisk udredning og behandling af balanceforstyrrelser og fald hos patienter med arvelig spastisk paraplegi. Journal of Rehabilitation Medicine, 2017;49;49:369-377. DOI: 10.2340/16501977-2227
24. Watanabe T. The role of therapy in spasticity management. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists 2004;83(10):45-49. DOI: 10.1097/01.PHM.000014111130.58285.DA
25. 25.0 25.1 Schüle R, Holland-Letz T, Klimpe S, Kassubek J, Klopstock T, Mall V, Otto S, Winner B, Schöls L. The Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS) A reliable and valid measure of disease severity (SPRS: skala til vurdering af spastisk paraplegi). Neurologi. 2006 Aug 8;67(3):430-4.
26. 26.0 26.1 Adair B, Said CM, Rodda J, Morris ME. Psykometriske egenskaber ved funktionelle mobilitetsredskaber i forbindelse med arvelig spastisk paraplegi og andre neurologiske sygdomme hos børn. Developmental Medicine & Child Neurology. 2012 Jul 1;54(7):596-605.