Definition/beskrivelse

En popliteacyste, bedre kendt som Baker-cysten, er en væskefyldt hævelse, der udvikles på bagsiden af knæet i poplitea-regionen. Ganglier, som er godartede cystiske tumorer, stammer fra synovialvæv. Almindelige områder for cyste kan forekomme ved håndleddet, hånden, foden og knæet.

Cysten kan udøve pres på nogle anatomiske strukturer, i de fleste tilfælde er den berørte anatomiske struktur poplitea-venen. Hvilket kan udvikle sig til tromboflebitis.

Klinisk relevant anatomi

En Baker-cyste er en forstørret bursa, der normalt er placeret mellem det mediale hoved af gastrocnemius og en kapselrefleks af semimembranosus, kaldet skråt popliteal ligament. De to betingelser for dannelse af en cyste er den anatomiske kommunikation og en kronisk effusion. Udflåd i knæleddet kan fylde gastrocnemius-semimembranosus bursa med synovialvæske, og hvis væskeudstrømningen hindres af en unidirektionel mekanisme, udvider gastrocnemius-semimembranosus bursa sig og giver anledning til et pseudocystisk hulrum, der kaldes en Baker-cyste.

Epidemiologi /Etiologi

En Baker-cyste eller en popliteacyste opstår, hvis der er et underliggende intraartikulært problem med knæet eller og inflammatoriske reaktioner, almindeligvis som følge af tab af organer dannet ved tilstande som slidgigt, reumatoid arthritis, gigt, ACL-revner, meniskrevner eller på grund af partikler efter knæartroplastik, oftest fra polyethylenforingen.

• Primær cyste: En udvidelse, der opstår uafhængigt af leddet, og der er ingen knæforstyrrelser.
• Sekundær cyste: En udspilning af den slimsæk, der er placeret mellem gastrocnemius- og semimembranosus-senerne: Væske finder vej gennem den kanal, som den normale slimsæk kommunikerer med leddet. Dette er den hyppigste forekomst

Cysten kan variere i størrelse, fra en meget lille (asymptomatisk) til en stor cyste, men en ændring i størrelse er meget almindelig. Især i mindre cyster kan der være et septum, der adskiller semimembranosus- og gastrocnemius-komponenten. Dette kan fungere som en klapklap, der gør det muligt for væske at komme ind i en popliteacyste og ikke at komme ud af den.
Der er forskelle mellem en popliteacyste hos børn og hos voksne. Hos børn er der cystiske masser fyldt med geléagtigt materiale, der udvikler sig i poplitea fossa, er normalt asymptomatiske og er ikke relateret til intraartikulær patologi. Der sker normalt en spontan opløsning, selv om processen kan tage flere år. Hos voksne findes Baker-cyster ofte i kombination med andre intraartikulære patologier og inflammatoriske tilstande.

Klinisk præsentation

Symptomer kan omfatte

• vage smerter bagtil
• hævelse og en masse i poplitealrummet
• begrænset bevægelighed
• stivhed i bagsiden af knæet, der undertiden øges ved aktivitet
• stramhed bag knæet.

De fleste cyster findes på den mediale side af knæhasen i bursa gastrocnemius-semimembranosus, men de kan findes i bursa poplitea, så massen vil blive fundet på den laterale side af knæhasen. Der er også nogle sjældne tilfælde, hvor popliteacysten strækker sig superior eller anterior

Cysterne kan variere i størrelse fra små, fra klinisk, asymptomatiske og ikke palpable, til store masser, der forårsager synlig hævelse af patientens knæ. Cystens størrelse eller smerter kan medføre begrænsninger i bevægelsesomfanget. Hvis cysten er stor, kan den resultere i mekaniske problemer i knæets fleksion og begrænsning af bevægeligheden. i sjældne tilfælde vil der være tegn og symptomer på en meniskrevnerose, som kan testes ved McMurray-test.

Popliteale cyster kan give tryk mod andre anatomiske strukturer. Kompression af poplitea-arterien eller -venen kan forårsage henholdsvis iskæmi eller trombose, mens kompression af tibial- eller peroneusnerven kan forårsage perifer neuropati.

En bristet cyste kan manifestere sig som smerter i læggen eller endog hævelse, den kan også forårsage en kløende fornemmelse i læggen. Der er hyppigere hos patienter med en inflammatorisk patologi end hos patienter med en degenerativ patologi.

Differentialdiagnose

Bakers cyste kan forveksles med flere andre skader i knæet. Patientens anamnese samt den kliniske udredning og billeddannelse giver mulighed for korrekt differentialdiagnostik af sygdommen:

Popliteacysten kan også forveksles med et lipom, som ville repræsentere mindre modstandsdygtigt tryk sammenlignet med en Baker-cyste eller aneurisme, der kan differentieres ved Doppler-evaluering (ultralyd)

Nogle eksempler på understøttende og negerende beviser for de mulige diagnoser er:

Præcis differentiering af patientens symptomer kan lokaliseres ved ultralydsundersøgelse.

Hvis popliteacysten bliver inficeret, kan dette ofte resultere i en smertefuld masse bag knæet. I sådanne tilfælde kan det være vanskeligt at stille en diagnose, og den inficerede cyste kan forveksles med en neoplasme. Cysten kan briste (sprænges op), hvilket resulterer i stærke smerter i læggen, nedsat bevægelighed ved anklen og give lignende symptomer som en dyb venetrombose (tydelig på ultralyd eller venogram).

Det er vigtigt at diagnosticere en bristet Baker-cyste tidligt for at bestemme den bedste behandling og undgå komplikationer som f.eks. kompartment syndrom og for at skelne fra:

• tromboflebitis
• et poplitealt aneurisme
• inflammatorisk arthritis
• medial gastrocnemius forstrækning
• bløddelstumor eller muskelafrivning

Det skal overvejes, at popliteacysten sjældent kan præsentere sig som en hævelse på den forreste overflade af den proximale tibia som en del af differentialdiagnoserne, når man står over for en patient med en tidligere historie med en ipsilateral total knæartroplastik

Diagnostiske procedurer

Den billeddiagnostiske udredning af knæ med mistanke om popliteacyster kan omfatte almindelige røntgenbilleder, artrografi, ultralyd og MRT. Tidligt i evalueringen kan det være nyttigt at indhente røntgenbilleder (som posteroanterior Rosenberg-, lateral- og patellofemorale aksialbilleder) til påvisning af andre tilstande, der findes i forbindelse med popliteacyster, såsom osteoartritis, inflammatorisk arthritis og løse legemer. Desuden kan løse legemer ses i en Baker-cyste på almindelige røntgenbilleder.

I begyndelsen blev der anvendt direkte artrografi til påvisning af popliteacyster. Direkte artrografi involverede intraartikulær injektion af knæet med gas eller et iodineret kontrastmiddel, efterfulgt af mobilisering af leddet for at tvinge kontrasten ind i cysten. Derefter blev der anvendt spotradiografier eller fluoroskopi til at påvise tilstedeværelsen af kontraststoffet i cysterne. Ulemperne ved denne teknik er bl.a. brugen af ioniserende stråling og brugen af invasive teknikker til at injicere kontraststoffet.

Fordelene ved ultralyd giver en erstatning af artrografi med ultralyd. Fordelene er de lave omkostninger, den ikke-invasive anvendelse og fraværet af stråling. Den største ulempe er, at det er brugerafhængigt. Ultralyd er i stand til at påvise Baker-cyster næsten 100 %, men mangler at skelne fra andre tilstande, såsom meniskcyster eller myxoide tumorer, den visualiserer heller ikke andre tilstande i knæet, som ofte er forbundet med disse cyster.

Guldstandarden for diagnosticering af Baker-cyster og differentiering af dem fra andre tilstande er fortsat magnetisk resonansbilleddannelse. Den giver mulighed for at vurdere blødtvævsafvigelser og har den ekstra fordel, at den er præcis til at diagnosticere associerede ledlidelser, så hele spektret af relaterede lidelser er muligt at vurdere

Lidelser som meniskcyster er lettere at skelne fra Baker-cyster med MRI end med ultralyd. Dette kan være guldstandarden, men er også en teknik med høje omkostninger, og derfor bør ultralyd overvejes som en screeningsmodalitet, hvis det ikke er nødvendigt at vurdere de intraartikulære strukturer.

Outcome measures

Outcome measures anvendes til at bestemme og vurdere de forventede resultater af den behandling/procedure, der skal sammenlignes med de resultater, der findes hos patienten.

1. Western Ontario and McCaster Universitys pain subscale (WOMAC): Er et multidimensionelt instrument, der måler 17 funktionelle aktiviteter. 5 smerterelaterede aktiviteter og kategorier for ledstivhed. Det måler smerte og dysfunktion
2. Visuel analog skala (VAS): Den måler smerte på en linje fra 0 til 10. Fra ingen smerte til ekstrem smerte. Det er let for patienten at markere, hvor meget smerte han/hun har.T
3. Rauschning og Lindgrens klassifikation (RL): blev anvendt til at vurdere resultatet og den terapeutiske effektivitet. Gradering er fra 0 til 3
4. Newcastle-ottawa-skalaen(NOS): Er en simpel skala til at vurdere kvaliteten af ikke-randomiserede kontrollerede undersøgelser

Undersøgelse

Medicinsk behandling

I nogle tilfælde fører ingen behandling eller simple understøttende foranstaltninger til spontan opløsning eller til en reduktion af symptomerne. Hvis dette ikke sker, kan invasive og kirurgiske teknikker være en mulighed.

Den asymptomatiske popliteacyste bliver ofte bedre og forsvinder af sig selv med tiden. Hvis den er symptomatisk, kan hvile dæmpe de smerter, som slimsækken forårsager, tage ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) for at lindre smerterne og begrænse bevægelsen, også skiftevis med is.

Hvis smerterne fortsætter, kan der rådes til en efterfølgende steroidinjektion med en opløsning af bedøvelsesmiddel og steroid, som kan lindre smerterne, men ikke forhindre tilbagefald af cysten. Det er kun en midlertidig løsning. ved en popliteacyste af inflammatorisk oprindelse er det nok at behandle den underliggende sygdom. Når den underliggende sygdom ikke bliver behandlet, kan Baker-cysten komme tilbage. Der bør foretages en artroskopisk undersøgelse, og alle patologiske tilstande bør behandles, før man overvejer at fjerne en popliteacyste.

Cysten kan fjernes med operation, hvis den bliver meget stor eller forårsager symptomer som ubehag, stivhed eller smertefuld hævelse. Der er tre kirurgiske teknikker til rådighed til behandling af cysten: almindelig posterior tilgang, posteromedial tilgang og medial intraartikulær tilgang. De to første teknikker er teknikker, hvor cysten skal fjernes. Ved den sidste teknik laver man en åbning i cysten og lukker den bagefter. Popliteacysten vil efterhånden forsvinde.

Fysioterapibehandling

En ismassage på 15 minutter hver 4-7 time vil reducere inflammationen. Behandlingen er baseret på principperne R.I.C.E. (hvile, is, kompression og elevation) efterfulgt af nogle muskelkonditionerende øvelser.

Et genoptræningsprogram kan forbedre kontrollen af knæleddet ved hjælp af bevægelsesøvelser. Det vil øge bevægeligheden i leddet samt øge fleksibiliteten. Fysioterapeuten vil give et mobilitetsprogram, et hamstring-udstrækningsprogram og et sideløbende quadriceps-styrketræningsprogram, som skal gentages flere gange om dagen. Dette vil resultere i færre smerter efter ca. 6-8 uger.

Der er et forsøg, hvor man sammenligner ultralydsvejledte kortikosteroidinjektioner med en horisontal terapi. 60 personer blev delt op i tre grupper, kun injektioner (gruppe A), kun horisontal terapi (gruppe B) og (gruppe C) de fik både injektionerne og den horisontale terapi. Den horisontale terapi blev udført ved hjælp af et specifikt kommercielt apparat, og de fulgte instruktionerne fra producenten. Patienterne i gruppe A og C havde et lavere smerteniveau efter en måned. Gruppe C havde de laveste VAS-scoringer, og gruppe C scorede også bedst på WOMAC. I gruppe B og C blev scoren for stivhed og handicap også forbedret mest.

Bakercyste på aksial MRT med kommunikerende kanal mellem musculus semimembranosus og det mediale hoved af musculus gastrocnemius

Bakercyste på MRT, sagittalbillede

Klinisk bundlinje

Bakers cyster har forskellige årsager, og derfor er det svært at finde én løsning. De mest almindelige behandlinger er invasive, som f.eks. kortikosteroidinjektioner og NSAID eller operation. Når smerterne er værre, kan en injektion hjælpe til at lindre smerterne. Den kan dog ikke sikre, at cysten ikke kommer tilbage. Ofte forsvinder cysten af sig selv. Dette er dog ikke altid tilfældet. En patient, der har mange smerter fra Baker-cysten, kan bruge is eller NSAID for at mindske smerterne. På nuværende tidspunkt er der behov for mere forskning i fysioterapi, der anvendes på Baker-cystepatienter.

1. 1,0 1,1 1,1 1,2 Di Sante, L., Paoloni, M., Ioppolo, F., Dimaggio, M., Di Renzo, S., & Santilli, V. Ultrasound-guided aspiration and corticosteroid injection of Baker’s cysts in knee osteoarthritis: a prospective observational study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation.2010; 89(12): 970-975.
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.5 2.6 2.7 Larking P. Causation review – meniskcyster. New Zealand: ACC; 2010.
3. Walter B. Greene, MD – redaktør. 2. udgave. Essentials of Muscluloskeletal Care. Afsnit 6, Knæ og underben – popliteacysten: 2001:397-398
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 Fritschy, D., Fasel, J., Imbert, J. C., Bianchi, S., Verdonk, R., & Wirth, C. J. The popliteal cyst. Knækirurgi, sportstraumatologi, artroskopi. 2006; 14(7): 623-628.
5. 5.0 5.1 5.2 Bowen, D., Gill, J. R., Pulido, P. G., Melton, J. T. K., & Cross, M. An An Anteriorly Presenting ‘Wrap Around’Popliteal Cyst. Archives of Bone and Joint Surgery.2018; 6(5): 420.
6. 6.0 6.1 6.1 6.2 6.3 6.4 Herman, A. M., & Marzo, J. M. Popliteale cyster: en aktuel gennemgang. Orthopedics. 2014;37(8):678-684.
7. 7.0 7.1 Constantinou, M., & Vicenzino, B. Differentialdiagnose af en bløddelsmasse i læggen. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.2005; 35(2):88-94.
8. 8.0 8.1 Handy, J. R. Popliteale cyster hos voksne: en gennemgang. I Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2001; 31(2):108-118). WB Saunders.
9. 9.0 9.1 9.1 9.2 9.3 Torreggiani, W. C., Al-Ismail, K., Munk, P. L., Roche, C., Keogh, C., Nicolaou, S., & Marchinkow, L. O. The imaging spectrum of Baker’s (popliteal) cysts. Clinical radiology.2002;57(8): 681-691.
10. 10.0 10.1 Frush, T. J., & Noyes, F. R. Baker-cysten: diagnostiske og kirurgiske overvejelser. Sports health.2015;7(4): 359-365.
11. 11.0 11.1 Di Sante, L., Paoloni, M., Dimaggio, M., Colella, L., Cerino, A., Bernetti, A., … & Santilli, V. Ultralydsvejledt aspiration og kortikosteroidinjektion sammenlignet med horisontalbehandling til behandling af knæartrose kompliceret med Baker-cysten: et randomiseret, kontrolleret forsøg. Eur J Phys Rehabil Med.2012; 48(4): 561-7.
12. Zhou, X. N., Li, B., Wang, J. S., & Bai, L. H. Kirurgisk behandling af popliteacysten: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Journal of orthopaedic surgery and research.2016;11(1): 22.
13. Bandinelli, F., Fedi, R., Generini, S., Porta, F., Candelieri, A., Mannoni, A., … & Cerinic, M. M. (2012). Longitudinal ultralyd og klinisk opfølgning af Baker-cyster injektion med steroider ved knæartrose. Klinisk reumatologi. 2012;31(4):727-731.
14. Canoso, J. J., Goldsmith, M. R., Gerzof, S. G., & Wohlgethan, J. R. Foucher’s sign of the Baker’s cyst. Annals of the rheumatic diseases. 1987; 46(3): 228.
15. Westside-Medical. Baker’s cyste behandling Feat. Dr. Blake Staker Westside-Medical. Tilgængelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=xjX9jBWXLkM
16. TheGVideo. Massage af bagercyste. Tilgængelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=ETorNuyS4JA