Finansiering og dens karakteristika i Nord- og Sydamerika

En hvilken som helst karakteristik af sundhedsfinansieringen i regionen ville gøre klogt i at starte med at definere de strukturer, inden for hvilke sundhedsfinansieringsfunktionerne udføres,1 den type sundhedssystem, der er opbygget, og dets udviklings- og forandringsprocesser.

Sundhedsfinansieringsstruktur i Nord- og Sydamerika

Institutionelle ordninger i finansieringsbeslutninger er afgørende. Ved sikring af ressourcer og identifikation og strukturering af finansieringskilder involverer de beslutninger inden for skattepolitikken, som har udviklet sig over tid, og som i mangel af en større ændring eller reform hverken er direkte eller udelukkende relateret til sundhedssektoren, men snarere til staten og regeringen. I de fleste lande træffes de operationelle finansieringsbeslutninger år for år af finans- og sundhedsministerierne som led i en planlægningsproces, som det demokratiske politiske system er involveret i, da den vigtigste finansieringskilde (eller en væsentlig del af den) – budgettet – i de fleste tilfælde godkendes af parlamentet eller kongressen. Andre finansieringskilder bestemmes af markedet gennem private udgifter.

Pooled resource arrangements, til gengæld, er normalt langsigtede og har også taget form i løbet af systemernes historiske udvikling. Regionen er i vid udstrækning kendetegnet ved segmenterede systemer, hvor forskellige enheder udøver denne funktion hermetisk og dermed med ringe eller ingen solidaritet (med bemærkelsesværdige undtagelser i Brasilien, Canada, Costa Rica, Cuba og Uruguay). På den anden side antager køb af tjenesteydelser som en ressourcetildelingsmekanisme mange former, hvor betalinger fra det historiske budget i den offentlige sektor og gebyr-for-service-mekanismen i den private sektor er fremherskende. Nogle lande har imidlertid gjort betydelige fremskridt med planlægning eller gennemførelse af betalingssystemer, der er udformet til effektivt at bekræfte sundhedsmålene ved at operere i netværk, som det ses i Brasilien, Chile, Costa Rica, Ecuador, Peru og Surinam.

På samme måde som finansiering kan karakteriseres ved sine funktioner, kan udviklingsfaktoren og transformationen af systemer tilføjes. I den universelle sundhedsstrategi karakteriseres segmentering og fragmentering af sundhedssystemerne nemlig som et alvorligt problem. Lande iværksætter løbende processer for transformation, reform eller forandring, og disse bestræbelser bestemmer også finansieringsstrategierne.

For eksempel, da Chile begyndte at reformere sine eksplicitte sundhedsgarantier i 2005, syntes dette at være et middel til at afhjælpe sundhedssystemets adgangs- og fragmenteringsproblemer; det lykkedes dog ikke at løse segmenteringen af de eksisterende midler til risikoreduktion (7). I Mexico blev der med udformningen af folkeforsikringen skabt et nyt sundhedssystem i et forsøg på at dække en befolkningsgruppe, der havde været udelukket fra adgang til sundhedspleje; dette indebar større lighed (8), men ikke mindre segmentering. Noget lignende skete i Peru med oprettelsen og den gradvise udrulning af den omfattende sygesikring, men i dette tilfælde ser det ud til, at en bredere dækning har ført til større lighed (9). Den uruguayanske reform med en enkelt indtægtssamler og betaler (FONASA) tager kraftigt fat på segmenteringen, samler ressourcerne og fremmer solidaritet i finansieringen. Der er dog stadig en udfordring med hensyn til at mindske fragmenteringen, som måske kunne løses ved at anvende finansieringsformer til køb af tjenester, der gør det lettere at bevæge sig i retning af et omfattende integreret system baseret på primær sundhedspleje.

Mellem 2010 og 2016 gennemførte USA Affordable Care Act (ACA), en væsentlig reform for landets kontekst, som har bragt forsikring og dækning til større befolkningsgrupper gennem en trestrenget tilgang: 1) obligatorisk universel forsikring, så alle borgere er dækket; 2) regulering af gruppepræmier og åben tilmelding for at forhindre diskrimination af seniorer og forsikringsselskabernes afvisning af modtagere; og 3) tilskud til personer, der opfylder kriterierne (lav indkomst), så de kan få dækning, sammen med en betydelig udvidelse af de nationale Medicare- og Medicaid-programmer. Hvorvidt segmentering er fremherskende eller ej, afspejles således i sammensætningen af sundhedsfinansieringen i landene, som det fremgår af figur 1.

Figur 1. Segmentering afspejles i finansieringen

Lande med nationale offentlige sundhedssystemer og bred dækning, såsom Brasilien, Costa Rica, Cuba og Ecuador, skal stadig konfronteres med behovet for at øge effektiviteten gennem betalingsmekanismer og skabelse af finanspolitisk råderum (bæredygtige ressourcer til at finansiere stigninger i de offentlige udgifter), hvilket vil hjælpe dem med at nå sundhedsmålene og systemets bæredygtighed. I modsætning hertil fremmer flere caribiske lande som Belize, Bahamas og Jamaica en politik, der går ud på at indføre en enkeltbetalersystemer, hvilket skaber en ny finansieringskilde i form af obligatoriske socialsikringsbidrag. Ud over den betydelige indsats, som overgangen til denne nye institutionelle ordning indebærer, skal de også tage fat på de potentielle konsekvenser for retfærdighedsniveauet.

Der er tale om reformer, ændringer eller transformationer, der er baseret på principperne om lighed, solidaritet og sundhed som en rettighed, og PAHO’s medlemsstater har forpligtet sig til at bevæge sig i retning af afskaffelse af direkte udgifter eller udgifter, der betales af egen lomme, oprettelse af så store fælles fonde som muligt og mere effektiv offentlig finansiering som en måde at fremme større individuel og samfundsmæssig adgang til omfattende kvalitetsydelser i integrerede sundhedssystemer med styrkelse af det første niveau af pleje. Denne indsats er bestemmende for de typer sundhedssystemer, der udvikles i regionen.

Sundhedsfinansiering og sundhedsudgifter i Nord- og Sydamerika

Dette afsnit indeholder en beskrivende sammenlignende analyse af sundhedsregnskaberne i Nord- og Sydamerika, med vægt på offentlige sundhedsudgifter og out-of-pocket, eller direkte, betaling. Det indeholder også andre relevante data, f.eks. private udgifter og udgifter pr. indbygger, samt skattebyrdens vægt og den finanspolitiske prioritering af sundhed i landene. Der lægges vægt på de to første variabler, da de offentlige sundhedsudgifter er den variabel, der er positivt korreleret med sundhedsresultater, og da out of pocket-udgifter er en af de største hindringer for adgang til sundhed.

a)De offentlige sundhedsudgifter og deres vægt i de samlede udgifter

I betragtning af den universelle sundhedsstrategis benchmark for offentlige sundhedsudgifter på mindst 6 % af BNP2 viser figur 2, at kun 5 af de 34 lande, der har givet oplysninger, ligger over denne grænse: Canada, Costa Rica, Cuba, USA og Uruguay. Blandt de lande, der ligger under tærsklen, er der tre lande med offentlige sundhedsudgifter på over 5 % af BNP: Colombia (5,4 %), Nicaragua (5,1 %) og Panama (5,9 %)

Opmærksomheden henledes på, hvad der sker med de samlede sundhedsudgifter og deres blanding af offentlige og private udgifter, og vi opdager, at i de lande, der overstiger benchmark på 6 %, tegner de offentlige sundhedsudgifter sig for mere end 70 % af de samlede sundhedsudgifter, undtagen i USA. I Bolivia, Canada, Colombia, Costa Rica, Panama og Uruguay svarer denne balance desuden til gennemsnittet for OECD-landene (73 %). De samlede sundhedsudgifter i forhold til BNP i USA er med 17 % kendt for at være de højeste i verden, uden at der er tale om forholdsmæssigt bedre sundhedsresultater (10). Dette viser, at der ikke blot er behov for flere ressourcer, men også for en mere effektiv anvendelse af dem.

I den modsatte yderlighed er lande med lavere offentlige sundhedsudgifter også lande, hvor sammensætningen af de samlede sundhedsudgifter er mere skævt fordelt i retning af den private komponent: Guatemala (private udgifter på 62 %), Haiti (79 %), Saint Kitts og Nevis (58 %) og Venezuela (71 %). Peru og Den Dominikanske Republik er imidlertid eksempler på det modsatte, idet de har lave offentlige sundhedsudgifter (henholdsvis 3,3 % og 2,9 % af BNP) og en høj andel af de offentlige sundhedsudgifter i de samlede sundhedsudgifter (henholdsvis 61 % og 67 %). Hertil kommer USA med høje offentlige sundhedsudgifter (8,3 %), men med sundhedsudgifter, der overvejende er private (52 %).

Figur 2. Sundhedsudgifter (i procent af BNP) og sammensætning (offentlige-private, i procent af de samlede udgifter), 2014

b) Udgifter pr. indbygger og lighed i udgifterne

De samlede sundhedsudgifter pr. indbygger i regionen er i gennemsnit 1 320 internationale dollars (Intl$) pr. år (justeret efter købekraftsparitet) og spænder fra 160 Intl$ i Haiti til 9 145 Intl$ i USA (figur 3). Dette absolutte udgiftsniveau kan sammenlignes med gennemsnittet for OECD-landene, som er tre gange så højt som i regionen og langt mindre spredt. Desuden har de forskellige segmenter i hvert land forskellige udgifter pr. indbygger, hvilket er et af de mest umiskendelige tegn på ulighed. Nogle lande bevæger sig i retning af konvergens af disse tal, men langsomt, som det ses i Colombia, Chile og El Salvador. Med reformen i 2008 var Uruguay hurtigere i sin overgang til at lukke denne kløft, hvilket førte til et fald i forskellen mellem socialsikringsudbydernes og den offentlige udbyders udgifter pr. indbygger fra 2,3 gange større i 2007 til kun 25 % større i 2012.

Figur 3. Sundhedsudgifter pr. indbygger i Nord- og Sydamerika

c) Sundhedsudgifter ud af lommen

Når man undersøger sundhedsudgifternes indvirkning på husholdningernes velfærd og adgang til og brug af sundhedsydelser, fortjener sundhedsudgifter ud af lommen (eller direkte betaling) særlig opmærksomhed. Disse udtryk henviser til den betaling, der kræves på tidspunktet for ydelsen og på det sted, hvor der er adgang til sundhedstjenesterne og sundhedsprodukterne, efter fradrag af eventuel efterfølgende refusion.3 I praksis kan dette tage forskellige former, f.eks. direkte betalinger for medicin, egenbetalinger, medforsikringssatser og selvrisikobeløb. Det kan også omfatte formelle eller officielle betalinger, uformelle eller “under bordet”-betalinger eller begge dele på samme tid (5).

Den omstændighed, at denne form for betaling kan være nødvendig for at modtage behandling eller få adgang til de nødvendige sundhedstjenester, gør dem til en hindring for adgang til sundhedspleje. Selv blandt personer, der kan dække disse udgifter, kan det have en negativ indvirkning på husstandens velbefindende og forbruget af andre varer og tjenesteydelser eller endog være skadeligt for helbredet, hvis alternativet er selvbehandling. Det har også konsekvenser for sundhedssystemets effektivitet, da det ved at modvirke brugen af sundhedstjenesterne får mange brugere til at søge behandling i systemet på et mere fremskredent stadium af en sygdom, hvilket kræver mere komplekse og dyre tjenester. Således kan udgifter, der betales af egen lomme, resultere i højere omkostninger på mellemlang og lang sigt, med dårligere sundhedsresultater, dårligere reaktionskapacitet i sundhedssystemet og mindre effektivitet og virkningsfuldhed.

Den indikator, der oftest anvendes til at måle byrden af udgifter til sundhedsydelser, der betales af egen lomme, i et land, er den andel af de samlede sundhedsudgifter, som de udgør: jo højere andelen er, jo større er antallet af husstande, der sandsynligvis vil få økonomiske vanskeligheder som følge af brugen af sundhedsydelser. Figur 4 viser værdien af indikatoren for landene i regionen og som reference den gennemsnitlige værdi for landene i Den Europæiske Union (EU).4 For det første viser den, at mens udgifterne til sundhedsydelser, der betales af egen regning, i EU-landene i gennemsnit udgør 21 % af de samlede sundhedsudgifter, overstiger 29 lande i regionen (83 %) denne værdi. Desuden er de lande, der har en lavere andel af sundhedsudgifterne, også de lande, der har højere offentlige sundhedsudgifter (som en procentdel af BNP) (figur 1): Canada, Colombia, Cuba, USA og Uruguay. Nogle undtagelser er iøjnefaldende: Surinam har lave offentlige sundhedsudgifter (2,9 % af BNP) og også en lav andel af udgifter, der betales af egen regning (11 % af de samlede sundhedsudgifter), og Costa Rica, som har meget høje offentlige sundhedsudgifter for regionen (6,8 % af BNP), har en moderat andel af udgifter, der betales af egen regning (25 % af de samlede sundhedsudgifter).

Lavne udgifter, der betales af egen regning, er ikke altid et tegn på lige adgang, da det også kan skyldes manglende adgang til tjenesterne. Den kan også undertiden stige med den ønskede øgede adgang, selv om forholdet med medforsikringssatser eller enhedsværdier for egenbetaling forbliver konstant.

Figur 4. Andel af udgifter til sundhedsydelser, der betales af egen lomme, i regionen Amerika, 2014

Husholdningernes vægt af direkte betaling (out-of-pocket-udgifter) i de samlede sundhedsudgifter er faldende i visse lande i regionen, bl.a. i Chile, Colombia, El Salvador og Mexico.

Her er tilfældet El Salvador værd at undersøge. I 1995 blev mere end 60 % af landets sundhedsudgifter finansieret gennem direkte betalinger; i dag er tallet mindre end 30 %, og selv om det stadig er højt, er det et betydeligt fald. I Colombia faldt indikatoren fra 38 % til 15 % i samme periode, og landet har i dag en af de laveste procentdele af udgifter, der betales af egenbetaling, i regionen. Andre lande udviser en vis stabilitet i indikatoren og forbliver på et meget højt niveau, som i Guatemala (over 52 % i hele perioden), eller på et lavt niveau, som i Costa Rica, om end med en vis opadgående tendens (fra 21 % til 25 % i perioden). I Ecuador blev der observeret en markant stigning i indikatoren mellem 1995 og 2000 (fra 32 % til 62 %), som efterfølgende er faldet, men som dog stadig ligger på et meget højt niveau (48 % i 2014).

Figur 5. Udviklingstendenser i udgifter til sundhedsydelser ud af lommepengene i Nord- og Sydamerika, 1995-2014 (udvalgte lande)

Selv om out-of-pocket-udgifterne generelt er mere af en direkte barriere for pleje for husstande med mindre købekraft, er de også en direkte barriere for middelklassen (11). At have adgang til sundhedstjenester forhindrer således ikke, at betaling af egenbetaling underminerer lighed i sundhed, da “overvindelse” af hindringen kan bringe en husstands velfærd betydeligt i fare, idet den kan drive den ud i fattigdom (forarmende udgifter) eller udgøre en smerteligt stor andel af dens samlede udgifter eller betalingsevne (katastrofale udgifter). Udgifter anses for at være forarmende for en husstand, når de udgør forskellen mellem at ligge over eller under fattigdomsgrænsen (12). Udgifterne betragtes som katastrofale, når sundhedsudgifterne udgør en betydelig procentdel af husstandens udgifter – normalt 30 % eller 40 %5 af dens betalingsevne (5, 6) eller 25 % af de samlede udgifter (13), idet “betalingsevne” forstås som husstandens samlede indkomst minus de udgifter, der er nødvendige for at dække de grundlæggende subsistensbehov (14, 15). Værdierne af indikatorerne for katastrofale og forarmende udgifter varierer alt efter den anvendte metode. En nyere PAHO-undersøgelse6 af 11 lande i regionen viser imidlertid, at i 7 af dem har 2,5 % af husstandene katastrofale udgifter i henhold til en af de kendte metodologier. Disse metoder varierer generelt med hensyn til, om katastrofetærsklen er 30 % eller 40 % af husstandens betalingsevne eller om de anvender den nyere tærskel, der er fastsat af WHO og Verdensbanken i forbindelse med millenniumudviklingsmålene, som er 25 % af husstandens samlede udgifter.

d) Tendenser i de offentlige sundhedsudgifter og udgifter, der betales uden for egen regning

Om man ser på gennemsnittene for disse to nøgleindikatorer i regionen i en 20-årig serie, ser man en lille stigning i de offentlige udgifter sammen med et lille fald i udgifterne, der betales uden for egen regning. Skæringspunktet i figur 6, som var på 3,6 % af BNP og 34 % af de samlede sundhedsudgifter i 2007, lover ikke godt. I 2012 var tallene 4,1 % af BNP for de offentlige sundhedsudgifter og 32,6 % for udgifterne ud af egen lomme. Faktisk har denne tendens siden 2008 fortsat sin moderate udvikling uden at nå op på et tilstrækkeligt niveau, især i LAC-landene. I de ikke-latinamerikanske lande i Caribien har den generelle tendens, der er vist i regionen, imidlertid ikke materialiseret sig. I stedet har de to indikatorer været stabile. Nordamerika, som allerede havde nået 6 % af BNP ved seriens begyndelse (1995), lå næsten på 7 % og 13,8 % af sundhedsudgifterne uden for egen regning i 2007 og havde i 2012 øget de offentlige udgifters andel af BNP til 8 % og sænket udgifterne uden for egen regning til 12 % af de samlede sundhedsudgifter.

Figur 6. Tendenser i de offentlige sundhedsudgifter og udgifter til sundhedsydelser, der betales af egen lomme

e) Dekomponering af offentlige sundhedsudgifter

Nedenstående er en intuitiv måde at dekomponere indikatoren for offentlige sundhedsudgifter som en andel af BNP på for at lette analysen af dens determinanter (18):

Offentlige sundhedsudgifter	=	Totale offentlige udgifter	×	Offentlige sundhedsudgifter
BPBD		BPBD		Totale offentlige udgifter

Det er således anført, indikatoren i formlen er udtrykt som produktet af to faktorer. Den første af dem, de samlede offentlige udgifter som andel af BNP, henviser til et lands finanspolitiske kapacitet. Den anden, de offentlige sundhedsudgifter som en andel af de samlede offentlige udgifter, repræsenterer den finanspolitiske prioritering af sundhed.

Figur 7 viser data om den finanspolitiske kapacitet i Nord- og Sydamerika samt det simple gennemsnit for EU-landene. Medianen for regionen, omkring 30 % af BNP (med betydelige variationer mellem landene), står i klar kontrast til gennemsnittet på 48 % af BNP for de samlede offentlige udgifter i EU-landene. Den finanspolitiske kapacitet (forstået som den samlede mobilisering af ressourcer i den offentlige sektor) bør være en potentiel kilde til finanspolitisk råderum til sundhed i regionen.7 Desuden skaber kombinationen af et lavt skattetryk og svagheder i skatteopkrævningen – der f.eks. kommer til udtryk i skatteunddragelse og skattesvig – et scenarie, der ikke er ualmindeligt i regionen, og som skal tages i betragtning i de specifikke analyser.

Figur 7. Skattekapacitet i Region of the Americas, 2014

Når man analyserer den finanspolitiske prioritering af sundhed i regionen (figur 8), er variationen i indikatoren endnu større. Mens de offentlige sundhedsudgifter i EU’s medlemslande i gennemsnit8 udgør 14 % af de samlede offentlige udgifter, prioriterer næsten halvdelen af landene i Region of the Americas sundhedssektoren højere. I Costa Rica og Nicaragua tegner de offentlige sundhedsudgifter sig f.eks. for næsten en fjerdedel af de samlede offentlige udgifter (henholdsvis 23 % og 24 %). I den modsatte ende er der imidlertid ni lande, hvor mindre end 10 % af det samlede budget afsættes til sundhedssektoren: Haiti (5 %), Venezuela (5,8 %), Brasilien (6,8 %), Saint Kitts og Nevis (6,9 %), Argentina (6,9 %), Trinidad og Tobago (7,6 %), Jamaica (8,1 %), Grenada (9,2 %) og Guyana (9,4 %). For at tegne et mere fuldstændigt billede af landenes bestræbelser på at finansiere sundhed kræver det i det mindste dette dobbelte perspektiv for at se, hvordan lande, der prioriterer sundhed i deres budget, måske bruger lidt penge på grund af deres alt for lave niveau af de samlede offentlige udgifter, mens lande med et højt niveau af de samlede offentlige udgifter måske ikke prioriterer sundhedssektoren, selv om tallene for sundhedsudgifterne er relativt høje i absolutte tal.

Figur 8. Skattemæssig prioritering af sundhed i Region of the Americas, 2014

Kombination af dataene om skattekapacitet og skatteprioritering afslører meget uensartede resultater i landene. For eksempel er de offentlige sundhedsudgifter i Nicaragua på trods af landets relativt lave finanspolitiske kapacitet (25 % af BNP) relativt høje for regionen (5,1 % af BNP) takket være den høje prioritering af sundhed i det nationale budget (24 % af de samlede offentlige udgifter). I Guatemala, hvor sundhedsprioriteten er relativt høj for regionen (17,8 % af de samlede offentlige udgifter), er de offentlige sundhedsudgifter imidlertid lave (2,3 % af BNP) på grund af landets alt for lave finanspolitiske kapacitet (13,4 % af BNP, den laveste i regionen). I Brasilien ligger de offentlige sundhedsudgifter på 3,8 % af BNP på trods af en høj skattekapacitet (næsten 40 % af BNP), da sundhed har en lav skatteprioritet (6,8 %). Generelt viser dataene, at i de otte lande, hvor de offentlige sundhedsudgifter overstiger 5 % af BNP (Canada, Colombia, Costa Rica, Cuba, Nicaragua, Panama, USA og Uruguay), udgør sundhedens finanspolitiske prioritet mere end 14 % af de offentlige udgifter.

f) Sundhedsresultater og udgifter

Det skal påpeges, at disse indikatorer ikke giver nogen oplysninger om kvaliteten af udgifterne, hvilket kun kan opnås ved at sammenligne dem med sundhedsresultaterne i befolkningen. En måde at gøre det på ville være at sammenligne sundhedsudgifterne med den forventede levetid og dødelighed som følge af diabetes, som vist i figur 9 og tabel 1.

Her kan vi se en sammenhæng mellem højere offentlige sundhedsudgifter og bedre sundhedsresultater. Figuren viser sammenhængen mellem forventet levealder ved fødslen og de offentlige sundhedsudgifter som en procentdel af BNP i landene på det amerikanske kontinent. I tabel 1 viser resultaterne af en foreløbig undersøgelse af 34 lande på grundlag af data fra 2000, 2010 og 2014 desuden, at øgede offentlige sundhedsudgifter er stærkt korreleret med længere forventet levetid og lavere dødelighed som følge af diabetes mellitus samt lavere udgifter til sundhedsydelser, der betales af egen lomme. Udgifter til offentlig sundhed er således afgørende for at forbedre sundhedsresultaterne og den økonomiske beskyttelse i Nord- og Sydamerika, og øgede investeringer i offentlig sundhed forventes at resultere i en yderligere reduktion af dødeligheden og en længere forventet levetid, hvilket vil medføre betydelige økonomiske fordele for regionen. Denne sammenhæng er blevet bekræftet i andre regioner og lande i verden (19-21), hvilket tjener som yderligere støtte for argumentet om at overbevise regeringerne om at øge ressourcerne til sundhedssektoren.

Figur 9. Sammenhængen mellem offentlige sundhedsudgifter og forventet levetid

Tabel 1. Sammenfatning af regressionsanalyse

g) Lægemiddeludgifter

De samlede lægemiddeludgifter tegner sig for en stigende andel af de samlede sundhedsudgifter i LAC, stigende fra 17 % i 2010 til forventet 33 % i 2017. Udgifterne til lægemidler pr. indbygger i 2015 blev beregnet til nominelt 176 USD (264 USD, justeret efter købekraftparitet), hvor 25 % af udgifterne dækkes af den offentlige sektor og de resterende 75 % af private forsikringer og husholdninger (sidstnævnte gennem direkte betalinger). I 2010 beløb de samlede udgifter til lægemidler sig til 9,4 mia. USD eller 1,2 % af BNP og i 2015 til 16,7 mia. USD eller 1,8 % af BNP. Denne opadgående tendens forventes at fortsætte og nå op på 2,2 % i 2017. LAC-landene er nettoimportører af farmaceutiske produkter. Mellem 2010 og 2015 steg lægemiddelprodukternes andel af den globale handelsværdi med 15 %, fra 1,2 % til 1,38 % af BNP9

• Dette indlæg findes også på Español