Udgave: Maj/juni 2017

Den foretrukne revaskulariseringsstrategi for symptomatisk stenose af den fælles femoralarterie er ukendt. Almindelig femoral endarterektomi har været den foretrukne behandling i mange år, og fortalerne har fremhævet dens gennemførlighed, sikkerhed, holdbarhed og langtidspatency. Endarterektomi er imidlertid ikke uden risici og komplikationer, herunder infektion, systemisk skade, blødning og behov for reoperation. Den sammensatte komplikationsrate varierer fra 10 til 15 %, og 30-dages dødeligheden varierer fra 1,5 til 3,4 %.

Endovaskulær behandling af sygdom i den almindelige femoralarterie (CFA) er et attraktivt alternativ til kirurgisk revaskularisering, fordi den overflødiggør behovet for generel anæstesi og de dermed forbundne risici. Desuden, fordi det ikke kræver et kirurgisk snit, er satserne for periprocedural morbiditet og mortalitet, infektion, opholdslængde og genopretningstid lave. Patienterne udskrives rutinemæssigt hjem samme dag som deres procedure.

Alle figurer er stillet til rådighed af Michael S. Lee, MD, FACC, FSCAI; trykt med tilladelse.

Dataene om endovaskulær behandling af CFA er begrænsede, og de fleste er centreret om perkutan transluminal angioplastik (PTA) og stenting, ofte i forbindelse hermed. De tilgængelige data har givet blandede resultater, som varierer med den anvendte interventionstype. Succesraten for proceduren varierede fra 90 % til 95 %, og en undersøgelse rapporterede en sammensat komplikationsrate på 6,9 %. Raterne af restenose var så høje som 28,7 % efter 1 år og 50 % efter 5 år, selv om en større retrospektiv analyse rapporterede, at 83 % af patienterne forblev i live med opretholdt kargennemgang ved 1-års opfølgning.

Kontroverser omgiver implantation af stents i CFA, da dataene har givet modstridende resultater. Ulempen ved stentimplantation i CFA er den potentielle risiko for at kompromittere den dybe arteria femoralis, et vigtigt kollateralt kar, samt at det begrænser muligheden for at udføre endarterektomi i fremtiden. Stentplacering var også en prædiktor for reintervention og amputation. Stents har også et potentiale for frakturer på grund af den gentagne belastning og fleksion i hofteleddet. En kohorte på 36 patienter, der fik foretaget stentning, rapporterede, at der kun blev opdaget en enkelt stentfraktur i løbet af en gennemsnitlig opfølgning på 64 måneder, men der var en restenoserate på 28 % i stenten. Nyere stents som den selvudvidende interwoven nitinolstent (Supera Peripheral Stent, Abbott Vascular) kan være en attraktiv mulighed, da den er mindre modtagelig for stentfraktur.

I betragtning af begrænsningerne ved stentning i dette karbed er atherektomi en mulighed ved forkalkede CFA-sygdomme. Det har den potentielle fordel, at den forkalkede læsion kan debulkeres og plakken ændres før PTA, fortrinsvis med en lægemiddelbelagt ballon. Denne strategi kan mindske behovet for stenting af CFA’en ved at nedsætte antallet af dissektioner og samtidig bevare muligheden for fremtidig endovaskulær eller kirurgisk revaskularisering. Stenting ville kun blive udført på et bail-out grundlag.

I en subanalyse af CONFIRM-serien havde patienter, der gennemgik orbital atherektomi for CFA-sygdom (n = 147) sammenlignet med overfladisk femoralarteriesygdom (SFA; n = 1.508), færre angiografiske komplikationer (17 % vs. 24 %, P = .02), sandsynligvis drevet af en lavere dissektionsrate (10 % vs. 15 %, P = .04). CFA- og SFA-gruppen havde samme rate af flowbegrænsende dissektioner (4 % vs. 2 %; P = .17) og andel af dissektioner, der krævede stentning (35 % vs. 45 %; P = .39). I en kohorte på 25 patienter, der gennemgik retningsbestemt atherektomi (Silverhawk, Medtronic), var der en proceduremæssig succesrate på 96 %, en komplikationsrate på 0 %, en 1 års restenoserate på 11,8 % og en 1 års revaskulariseringsrate af mållæsioner på 4,8 %.

Sammenfattende er den ideelle behandling af CFA-sygdom fortsat kontroversiel. Beslutningen om at behandle CFA-sygdom med endovaskulær intervention bør være baseret på kliniske og anatomiske karakteristika samt patientens præference. Selv om de proceduremæssige og kortsigtede resultater er lovende, mangler der data om langtidsresultater af endovaskulær behandling af CFA-sygdom. Der er behov for et randomiseret forsøg, der sammenligner endarterektomi med endovaskulær behandling med langtidsopfølgning, for at bestemme guldstandarden for CFA-sygdom.

• Ballotta E, et al. Surgery. 2010;doi:10.1016/j.surg.2009.08.004.
• Bath J, Avgerinos E. Vaskulær. 2016;doi:10.1177/1708538115604929.
• Bonvini RF, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;doi:10.1016/j.jacc.2011.01.070.
• Bradbury AW, et al. J Vasc Surg. 2010;doi:10.1016/j.jvs.2010.01.073.
• Kuma S, et al. Circ J. 2016;doi:10.1253/circj.CJ-15-1177.
• Lee MS. Orbital atherektomi af forkalkede perifere arterielle læsioner. Præsenteret på: CRT Scientific Sessions; Feb. 18-21, 2017; Washington, D.C.
• Linni K, et al. J Endovasc Ther. 2014;doi:10.1583/14-4699R.1.
• Nasr B, et al. Ann Vasc Surg. 2016;doi:10.1016/j.avsg.2016.07.088.
• Nguyen BN, et al. J Vasc Surg. 2015;doi:10.1016/j.jvs.2015.01.024.
• Siracuse JJ, et al. J Vasc Surg. 2016;doi:10.1016/j.jvs.2016.10.078.
• Siracuse JJ, et al. Vasc Endovascular Surg. 2014;doi:10.1177/1538574413508827.
• Wieker CM, et al. J Vasc Surg. 2016;doi:10.1016/j.jvs.2016.04.036.

• For yderligere oplysninger:
• Michael S. Lee, MD, FACC, FSCAI, er interventionel kardiolog og lektor i medicin ved UCLA Medical Center. Han kan kontaktes på 100 Medical Plaza, Suite 630, Los Angeles, CA 90095; e-mail: [email protected].

Oplysning: Lee rapporterer om konsulentbistand for Cardiovascular Systems Inc.

Next Gen Innovators