Introduktion

Fødsel er den proces, hvor foster og moderkage fødes fra livmoderen gennem skeden. Den menneskelige fødsel inddeles i tre faser. Den første fase er yderligere opdelt i to faser. En vellykket fødsel involverer tre faktorer: moderens indsats og uteruskontraktioner, fosterets karakteristika og bækkenets anatomi. Denne triade omtales klassisk som passager, kraft og passage. Klinikere bruger typisk flere modaliteter til at overvåge fødslen. Serielle cervikalundersøgelser anvendes til at bestemme cervikal dilatation, effacement og fosterposition, også kendt som stationen. Fosterhjerteovervågning anvendes næsten kontinuerligt til at vurdere fosterets velbefindende under hele fødslen. Kardiotokografi anvendes til at overvåge hyppigheden og tilstrækkeligheden af sammentrækninger. Læger bruger de oplysninger, de får fra overvågning og cervikalundersøgelser, til at bestemme patientens fødselsstadie og overvåge fødselsforløbet.

Initial vurdering og præsentation af fødsel

Kvinder vil ofte selv henvende sig til obstetrisk triage med bekymring for begyndende fødsel. Almindelige hovedklager omfatter smertefulde veer, vaginal blødning/blodigt show og væskeudsivning fra skeden. Det er op til klinikeren at afgøre, om patienten er i fødsel, defineret som regelmæssige, klinisk signifikante sammentrækninger med en objektiv ændring i cervikal dilatation og/eller effacement. Når kvinder først ankommer til fødeafdelingen, skal vitale tegn, herunder temperatur, hjertefrekvens, iltmætning, åndedrætsfrekvens og blodtryk, måles og gennemgås for eventuelle abnormiteter. Patienten bør sættes på kontinuerlig kardiotokografisk overvågning for at sikre, at fosteret er velbefindende. Patientens prænatale journal, herunder obstetrisk historie, kirurgisk historie, medicinsk historie, laboratorie- og billeddannelsesdata, bør gennemgås. Endelig skal der foretages en anamnese om nuværende sygdom, gennemgang af systemer og fysisk undersøgelse, herunder en steril spekulumundersøgelse.

Ved den sterile spekulumundersøgelse vil klinikerne se efter tegn på bristning af membraner, såsom fostervand, der samler sig i den bageste vaginale kanal. Hvis klinikeren er usikker på, om der er sket en ruptur af membraner, kan yderligere testning, såsom pH-test, mikroskopisk undersøgelse for at se efter ferning af væsken eller laboratorieundersøgelse af væsken være det næste skridt. Fostervand har en pH-værdi på 7,0 til 7,5, hvilket er mere basisk end den normale vaginale pH-værdi. Der bør foretages en undersøgelse med sterile handsker for at bestemme graden af cervikal dilatation og effacement. Målingen af cervikal dilatation foretages ved at lokalisere det ydre cervikale åbningssted og sprede fingrene i en V-form og vurdere afstanden i centimeter mellem de to fingre. Effacement måles ved at vurdere den procentvise restlængde af den udtyndede cervix i forhold til den uudtyndede cervix i forhold til den uudtyndede cervix. Under livmoderhalsundersøgelsen er det også nødvendigt at bekræfte den tilstedeværende fosterdel. Ultralyd ved sengen kan anvendes til at bekræfte præsentationen og placeringen af den føtale del af fosteret, der er til stede. Der bør lægges særlig vægt på, at fosteret er i sædepræsentation på grund af den øgede risiko for fostermorbiditet og -dødelighed sammenlignet med det cephale foster, der præsenteres cephalialt.

Håndtering af normal fødsel

Førslen er en naturlig proces, men den kan blive afbrudt af komplicerende faktorer, som til tider kræver klinisk indgriben. Håndtering af lavrisikovariante veer er en delikat balance mellem at lade den naturlige proces forløbe og samtidig begrænse eventuelle komplikationer. Under fødslen anvendes der ofte kardiotokografisk overvågning for at overvåge livmoderkontraktioner og fosterets hjertefrekvens over tid. Klinikere overvåger fosterets hjerteregistreringer for at evaluere eventuelle tegn på føtal lidelse, der berettiger til indgreb, samt om sammentrækningerne er tilstrækkelige eller utilstrækkelige. Moderens livstegn tages med regelmæssige mellemrum, og når der opstår bekymring over en ændring i den kliniske tilstand. Laboratorieundersøgelser omfatter ofte hæmoglobin-, hæmatokrit- og trombocyttælling og gentages undertiden efter fødslen, hvis der forekommer et betydeligt blodtab. Livmoderhalsundersøgelser foretages normalt hver 2. til 3. time, medmindre der opstår problemer, som berettiger hyppigere undersøgelser. Hyppige livmoderhalsundersøgelser er forbundet med en højere risiko for infektion, især hvis der er sket en bristning af membranerne. Kvinderne bør have lov til at bevæge sig frit rundt og skifte stilling, hvis de ønsker det. Der indsættes typisk et intravenøst kateter, hvis det er nødvendigt at indgive medicin eller væske. Oral indtagelse bør ikke tilbageholdes. Hvis patienten forbliver uden mad eller drikke i længere tid, bør intravenøs væskeindtagelse overvejes for at hjælpe med at erstatte tab, men det er ikke nødvendigt at anvende den kontinuerligt på alle fødende patienter. Analgesi tilbydes i form af intravenøse opioider, inhaleret lattergas og neuraxial analgesi hos dem, der er egnede kandidater. Amniotomi kan overvejes efter behov med henblik på overvågning af fosterets hovedbund eller forøgelse af fødslen, men rutinemæssig anvendelse bør frarådes. Oxytocin kan iværksættes for at forstærke sammentrækninger, der findes at være utilstrækkelige.

Første fase af fødslen

Den første fase af fødslen begynder, når fødslen starter og slutter med fuld cervikal dilatation til 10 centimeter. Veerne begynder ofte spontant eller kan fremkaldes medicinsk på grund af en række forskellige maternelle eller føtale indikationer. Metoder til fremkaldelse af veer omfatter cervikal modning med prostaglandiner, membranstripping, amniotomi og intravenøs oxytocin. Selv om det kan være upræcist at bestemme præcist, hvornår fødslen begynder, defineres fødslen generelt som begyndende, når veerne bliver kraftige og regelmæssige med ca. 3 til 5 minutters mellemrum. Kvinder kan opleve smertefulde sammentrækninger under hele graviditeten, som ikke fører til udvidelse eller udspilning af livmoderhalsen, hvilket kaldes falske veer. Derfor er definitionen af fødselsstart ofte afhængig af retrospektive eller subjektive data. Friedman et al. var nogle af de første til at studere fødslens forløb og definerede fødslens begyndelse som starten på fødslen, når kvinderne følte betydelige og regelmæssige veer. Han lavede en grafisk fremstilling af cervikal dilatation over tid og fastslog, at normale veer har en sigmoidal form. På grundlag af analysen af hans grafer over fødslen foreslog han, at fødslen har tre opdelinger. For det første en forberedende fase, der er præget af langsom livmoderhalsudvidelse med store biokemiske og strukturelle ændringer. Dette er også kendt som den latente fase af den første fase af fødslen. For det andet en meget kortere og hurtig dilatationsfase, der også er kendt som den aktive fase af første fase af fødslen. For det tredje en fase med bækkendeling, som finder sted under anden fase af fødslen.

Den første fase af fødslen er yderligere underopdelt i to faser, der defineres af graden af cervikal dilatation. Den latente fase defineres almindeligvis som 0 til 6 cm, mens den aktive fase indledes fra 6 cm til fuld cervikal dilatation. Den fremlevende fosterdel begynder også processen med indgreb i bækkenet i løbet af den første fase. I hele den første fase af fødslen foretages serielle cervikalundersøgelser for at bestemme fosterets position, cervikal dilatation og cervikal effacement. Cervikal udtømning henviser til cervikallængden i det anterior-posterior plan. Når livmoderhalsen er helt udtyndet, og der ikke er nogen længde tilbage, betegnes dette som 100 % effacement. Fosterets placering defineres i forhold til dets position i moderens bækken. Når den benede fosterpræsentation er på linje med den maternelle ischialryg, er fosteret 0 station. Proximalt for ischialryggen er stationerne -1 centimeter til -5 centimeter, og distalt for ischialryggen er stationerne +1 til +5. Den første fase af fødslen indeholder en latent fase og en aktiv fase. I den latente fase udvider livmoderhalsen sig langsomt til ca. 6 centimeter. Den latente fase er generelt betydeligt længere og mindre forudsigelig med hensyn til hastigheden af cervikalforandringer end i den aktive fase. En normal latentfase kan vare op til 20 timer og 14 timer hos henholdsvis nulliparøse og multiparøse kvinder uden at blive betragtet som forlænget. Sedation kan forlænge varigheden af den latente fase af fødslen. Cervix ændrer sig hurtigere og mere forudsigeligt i den aktive fase, indtil den når 10 centimeter, og cervixdilatation og effacement er afsluttet. Aktiv fødsel med hurtigere livmoderhalsudvidelse starter generelt omkring 6 centimeters dilatation. I den aktive fase udvider livmoderhalsen sig typisk med en hastighed på 1,2 til 1,5 centimeter i timen. Multiparaer eller kvinder med en tidligere vaginal fødsel har tendens til at udvise en hurtigere livmoderhalsudvidelse. Hvis der ikke sker ændringer i cervikalhalsen i mere end 4 timer med tilstrækkelige sammentrækninger eller 6 timer med utilstrækkelige sammentrækninger, betragtes det som et fødselsstop og kan berettige til klinisk indgriben.

Den anden fase af fødslen

Den anden fase af fødslen begynder med fuldstændig cervikal dilatation til 10 centimeter og slutter med fødslen af det nyfødte barn. Dette blev også defineret som bækkendelingsfasen af Friedman. Når livmoderhalsens dilatation er fuldført, falder fosteret ned i vaginalkanalen med eller uden moderens presseindsats. Fosteret passerer gennem fødselskanalen via 7 bevægelser, de såkaldte kardinalbevægelser. Disse omfatter indgreb, nedstigning, fleksion, indvendig rotation, ekstension, udvendig rotation og uddrivelse. Hos kvinder, der tidligere har født vaginalt, og hvis kroppe har vænnet sig til at føde et foster, kræver anden fase måske kun et kort forsøg, mens der kan være behov for en længere periode for en nulliparøs kvinde. Hos parturienter uden neuraxial anæstesi varer anden fase af fødslen typisk mindre end tre timer hos nulliparøse kvinder og mindre end to timer hos multiparøse kvinder. Hos kvinder, der får neuraxialanæstesi, varer anden fase af fødslen typisk mindre end fire timer hos nulliparate kvinder og mindre end tre timer hos multiparate kvinder. Hvis anden fase af fødslen varer længere end disse parametre, anses anden fase af fødslen for at være forlænget. Flere elementer kan påvirke varigheden af anden fase af fødslen, herunder føtale faktorer som f.eks. fosterets størrelse og position eller maternelle faktorer som bækkenform, omfanget af uddrivelsesbestræbelser, komorbiditeter som hypertension eller diabetes, alder og tidligere fødsler.

Tredje fase af fødslen

Den tredje fase af fødslen begynder, når fosteret fødes, og afsluttes med fødslen af placenta. Adskillelse af placenta fra uterusgrænsefladen er kendetegnet ved tre kardinale tegn, herunder en blodsprøjt ved vagina, forlængelse af navlestrengen og en kugleformet uterusfundus ved palpation. Spontan uddrivelse af placenta tager typisk mellem 5 og 30 minutter. En udførselstid på mere end 30 minutter er forbundet med en højere risiko for postpartum blødning og kan være en indikation for manuel fjernelse eller anden intervention. Håndtering af den tredje fase af fødslen omfatter træk på navlestrengen med samtidigt fundalt pres for at opnå en hurtigere placentaudløsning.