Klinisk betydning

Identificering af menneskelige rester

Alle mennesker på jorden har en identitet i livet; empatiske samfund kræver, at denne identitet anerkendes, selv efter døden. Når en person forlader denne verden, kan der være mange bekymringer, som f.eks. pengeforretninger og familieforhold, som kræver opmærksomhed. Humanitære årsager til menneskelig identifikation omfatter:

• Behovet for, at myndighederne returnerer det rette lig til den nærmeste i familien
• Behovet for, at folk med sikkerhed kender et familiemedlems skæbne
• Behovet for, at folk forstår omstændighederne omkring et familiemedlems død og markere med en passende ceremoni ved afslutningen af en persons liv

Forensisk odontologi demonstrerer en central rolle ved at præsentere beviserne fra mund- og kæberegionen (herunder tænderne), som vil blive anvendt i en retslig sammenhæng og anerkendt af retten og det generelle videnskabelige samfund for bekræftende og korrekt at adskille sandhed fra usandhed. Retsmedicinske identifikationer generelt er i sagens natur en mangesidet holdindsats, som karakteristisk nok involverer gensidig koordinering af retshåndhævende embedsmænd, retsvidenskabelige eksperter såsom retsmedicinske odontologer, antropologer, patologer, serologer, kriminologer og andre konsulenter, som anses for væsentlige.

Den dentale identifikation af mennesker sker på grund af forskellige årsager og omstændigheder. Dødsofre i forbindelse med voldsforbrydelser, bilulykker, arbejdsulykker, brande osv. kan være lemlæstet i stor udstrækning, således at identifikation af familiemedlemmer ikke er pålidelig eller ønskelig.

Individer, der for længst er afgået ved døden, før de blev opdaget, og personer, der er fundet nedsænket i vand, er også visuelt udfordrende at identificere. Bevis for identitet gennem tandstrukturer har længe været af afgørende betydning ved naturkatastrofer og menneskeskabte katastrofer og især massedødsfald, der normalt er forbundet med luftfartskatastrofer. Tandidentifikation er fortsat af afgørende betydning på grund af manglen på en omfattende database for fingeraftryk.

Aldersbestemmelse på grundlag af tanddata

Aldersvurdering er en underdisciplin inden for retsvidenskaben og er en nødvendig foranstaltning i forbindelse med identifikationspraksis, især når beviser vedrørende den afdøde er utilgængelige. En lille variation i tandudviklingen og -udbruddet mellem individer har gjort tandskønnet af den kronologiske alder til en afgørende teknik til aldersbestemmelse. Menneskets tænder følger en urokkelig og forventet udviklingssekvens, der begynder ca. fire måneder efter befrugtningen og fortsætter indtil midten af det tredje årti af livet, hvor udviklingen af alle de permanente tænder er afsluttet.

Aldersbestemmelse er også formuleret på grundlag af graden af dannelse af kron- og rodstrukturer, eruptionsstadiet og blandingen af primære og voksne tænder. Det hjælper også med at identificere, om en person har en omfattende tandregistrering og tilstedeværelsen af nogen unikke forhold som forfald, fejlstilling, overlapning, rotationer og restaureringer/fyldninger med forskellige materialer, diastemaer/huller og proteser/implantater osv.

Tænder er velkendt som den stærkeste struktur i hele menneskekroppen og er derfor ekstremt holdbare og identisk resistente over for ydre påvirkninger som forrådnelse, brand, eksplosioner og kemikalier osv., hvilket gør dem tilgængelige i en lang post mortem periode. Alder kan vurderes ud fra tænderne ved hjælp af flere teknikker som f.eks. tandudbruddet, der er anerkendt som en god indikator for en persons alder. Andre ændringer, som er mærkbare med stigende alder, er slid, parodontose, sekundær dentindannelse og rodgennemskinnelighed, resorption af rødder, rodruhed, tilsætning af cementum, farveændring i kronen og rødderne.

Gennem analyse af tandudviklingen hos et barn og efterfølgende sammenligning med udviklingstabeller/diagrammer kan man give et aldersskøn i den pædiatriske gruppe (herunder fostre og nyfødte). Konklusionerne er generelt nøjagtige med en nøjagtighed på omkring plus eller minus 1,5 år. Grafiske diagrammer som dem, der er udarbejdet af Ubelaker, belyser tandudviklingen fra fem måneder i fostertilstanden til 35 år efter fødslen og viser alle stadier af tandudviklingen. Nogle odontologer fremmer anvendelsen af asparaginsyreracemisering og hævder en nøjagtighed på plus eller minus fire år.

I 1947 blev der udviklet en teknik baseret på strukturelle tandændringer af Gustafson. I henhold til hans teknik er der seks kriterier. Disse omfatter attrition, omfanget af recession i gingiva, sekundær dentindannelse, apposition af cementum, resorption og gennemsigtighed af roden. Disse ændringer blev specificeret med en forudbestemt score fra nul (0) til tre (3), og der blev opstillet en ligning til lineær regression med det formål at beregne en persons alder. Den opnåede relationskonstant var 0,98. Denne teknik anses for at være standarden for aldersvurdering af mennesker og er blevet anvendt lige siden dens udvikling. Den centrale mangel ved Gustafson-metoden var fastsættelsen af lighed for alle standarder for ækvivalens.

Kashyap reviderede Gustafson-systemet ved hjælp af objektive dimensioner og fjernede foranstaltninger som recession af gingiva og resorption af roden. Han definerede en persons alder ved at måle det sekundære dentin ved dets længde, som er udviklingen af pulpa-kammeret, og ved yderligere at få adgang til roden for tykkelsen af det dannede cementum.

Der blev desuden udviklet avancerede metoder, som omfatter praksis med at bruge scanningelektronmikroskoper og energidispersiv røntgenanalyse (SEM-EDXA), en avanceret teknik til at scanne dentin med henblik på aldersvurdering. Moderne forskning fra Det Forenede Kongerige observerede brugen af rodlængde ved estimering af alderen på et pædiatrisk individ. En anden metode, der er udviklet, er kendt som ASA-metoden (Average stage of attrition), som er en klinisk metode til måling af tandhjørnernes afsmitning; den måler afsmitningen af de respektive tandhjørner og bruger dem efterfølgende i gennemsnitsberegninger.

Socioøkonomisk status

Tandrestaureringer kan indikere en persons økonomiske, regionale og racemæssige baggrund. Restaurationsmetoder, der anvendes i nogle lande eller regioner, kan være sjældne eller ikke anvendes i andre områder. En kostbar restaurering kan indikere en persons økonomiske status. Slid- og pletmønstre kan tyde på arbejds- eller personlige vaner som f.eks. rygning.

Køns- og kønsidentifikation

Mange gange udgør identifikation af køn/genre ved hjælp af skeletrester et problem for retsmedicinere, især når der blot er fundet fragmenter af kroppen i forbindelse med etniske undersøgelser, biokemiske og atomdrevne bombeeksplosioner, ulykker og undersøgelser af naturkatastrofer. Retsmedicinske odontologer kan bidrage til dette område ved hjælp af andre eksperter til at fastslå kønnet på resterne ved hjælp af tænder og kraniekarakteristika. Forskellige topografier af tænder som f.eks. kronestørrelse, form og rodlængde osv. er fysiognomier for forskellige køn. Der er også forskelle i kraniemønstre og -kvaliteter hos de forskellige køn. Dette er en ekstra fordel for retsmedicinske odontologer, når de skal identificere kønnene på de afdøde lig. Tilstedeværelsen eller ikke-overensstemmelse af Y – kromatin og analyse af deoxyribose nukleinsyre (DNA) kan bekræfte kønsidentitet ved mikroskopisk undersøgelse af tænderne.

Race Identification

Der har været forsøg på at afgøre, i hvilket omfang tandkronemorfologien kan bruges til at bestemme forventede former for biologiske relationer blandt mennesker. I første omgang viste antropologer og odontologer i Frankrig og Tyskland, at visse morfologiske varianter, som f.eks. antallet af hjørnetænder i kindtænderne, var forskellige mellem de vigtigste menneskeracer. Vores globale befolkning er traditionelt delt op i tre forskellige kategorier, kaukasiske, mongolske og negroide, af fysiske antropologer.

Kaukasoid:Det kaukasiske tandkompleks omfatter:

• Fraværet af skuffe-formede fortænder
• Høj forekomst af bilateral modvinge eller lige aksial orientering af de centrale fortænder
• Fraværet af præmolære okklusale tuberkler (emalje perler)
• Høj forekomst af Carabellis cusp
• Fraværet af udtryk for protostyliden af den sjette cusp og den syvende cusp

Mongoloid:Mongoloid tandkompleks omfatter:

• Høj forekomst af skubbe-formede fortænder
• Enamelperler forekommer hyppigere på præmolarerne
• Cuspus Carabelli eller tuberkel fremstår almindeligvis i negativ form med gruber og riller

Facial rekonstruktion og ansigtsoverlejring

Hvis den postmortem-data ikke frembringer den døde persons særpræg, vil det være obligatorisk at genskabe personens ydre fremtoning i levende live, især ansigtsprofilen; dette er den retsmedicinske kunstners forpligtelse til at bruge tandprofilen til at rekonstruere ansigtet. Brugen af billeder/fotos fra før døden til at dokumentere ansigtsoverlejring af skelet- og tandbrud har været nyttig i forbindelse med identifikation af forsvundne personer. Denne procedure kræver, at der foreligger passende før-dødsbilleder/fotos, som viser tænderne. Ofte er der problemer med at placere og arrangere billederne på grund af vinkler og forstørrelser.

Andre metoder til tandidentifikation

De to ovennævnte processer, sammenlignende identifikation og post mortem-profilering, er de mest almindelige metoder til identifikation af tænder. Yderligere nye og innovative teknikker er dog i nogle tilfælde nødvendige. Oftest er tandprotesen forsynet med en etiket med patientens navn eller unikke identifikationsnumre eller endog de nyeste stregkode- og QR-kodesystemer.

Også umærkede tandproteser, der er genfundet fra patienter, kan tilpasses til afstøbninger, der er fremstillet og opbevaret af den behandlende tandlæge eller laboratoriet, hvilket bidrager til sammenligningen. Til identifikationsformål er andre tandlægeapparater, som f.eks. aftagelige ortodontiske bøjler, også nyttige.

Rugoskopi/Palatoskopi

I retsmedicinske odontologiske identifikationer spiller det stomatognathiske system en meget væsentlig rolle på grund af tændernes, kæbernes og de tilknyttede bløddelsvæseners uforanderlige anatomi. Under visse omstændigheder, hvis der af en eller anden grund mangler tænder, er det blevet anbefalet at anvende palatinerugerne som en alternativ teknik til identifikation. Palatoskopi eller palatinal rugoskopi er betegnelsen for at definere en persons identitet ved hjælp af undersøgelse af palatale rugae. Palatale rugaer begynder at udvikle sig i de tre måneder af det intrauterine liv fra det forkalkede mesenkymvæv, der omslutter knoglen. Den nøjagtige placering, konfiguration og orientering finder sted i ca. 12-14 uger af det prænatale liv og forbliver robust, indtil de mund- og slimhindelignende strukturer går tilbage efter personens død. De palatale rugaer udviser karakteristiske træk, der kan bruges under forhold, hvor det er udfordrende at genkende en afdød person gennem fingeraftryk og tandhårde vævsoptegnelser.

Rugaerne er beskyttet mod traumer ved deres indre placering i hovedet og ved at tungen og den bukkale fedtpude mod varme. Forskning viser, at der ikke er to individers ganer, der er identiske i deres dannelse, placering og tilpasning, og at ganeaftrykket ikke ændres under opvæksten; det forbliver urokkeligt og i samme position hele livet. Derfor betragtes denne metode som et alternativt middel til identifikation af mennesker.

Læbeaftryk (Cheiloskopi)

Rynkerne og rillerne i slimhinden (sulci labiorum) danner et karakteristisk mønster, kendt som “læbeaftryk”, og denne undersøgelse er kendt som cheiloskopi. Der er mange forhøjninger og fordybninger på den ydre læbeflade. Disse er unikke for hvert enkelt individ ligesom fingeraftryk. Et læbeaftryk viser en overflade med synlige elementer af rillelinjer. Dette træk er med til at identificere en persons køn.

DNA i retsmedicinsk odontologi

Tandvæv er en fremragende kilde til DNA, fordi det er modstandsdygtigt over for miljøangreb som f.eks. forbrænding, nedsænkning, traumer og nedbrydning. Dette biologiske materiale kan udgøre det nødvendige link til at påvise identitet, når konventionelle metoder til tandidentifikation fejler. Denne beviskilde bliver stadig mere populær blandt forskere med fremkomsten af polymerasekædereaktionen (PCR), en teknik, der muliggør DNA-amplifikation på et på forhånd udvalgt sted. Antemortemprøven fra en hvilken som helst DNA-kilde, herunder tandbørste og hårbørste eller blodprøver, biopsi, tøj eller en anden individuel genstand, der har tilhørt den bedraget, matches her med det DNA, der er udvundet fra et menneskeligt levn på katastrofeområder.

Hvis det genomiske DNA ikke er koncentreret nok til en endelig identifikation, så findes mitokondrie-DNA (mtDNA) i et højt antal kopier i hver eneste celle og er meget nyttigt. Undersøgelsen af mtDNA er et effektivt redskab i retsmedicinske sager, hvis den maternelle form af mtDNA, der matcher med afdødes forældre og søskende, og der ikke er nogen antemortem sammenligningsprøveudtagning.

Tandvæsker indeholder artsspecifikke antiseraoplysninger, som kan hjælpe med at identificere og skelne rester af mennesker fra ikke-mennesker i op til 12 måneder efter offerets død. Når de eneste celle-rester genfindes fra knogle- eller tandfragmenter, kan det være muligt at fastslå et individs køn ved tilstedeværelsen eller fraværet af BARR-legemer eller kønskromosomer.

Bidmærke

Mønstret i et bidmærke er unikt, ligesom fingeraftryk, røntgenbilleder og DNA. Tænder bruges ofte som våben under dødelige kampforhold som f.eks. kamp på liv og død mellem angriber og offer. Tænderne kan være den eneste forsvarsmetode, som et offer har til rådighed for at påføre en angriber alvorlig skade. Mønsteret af bidmærker kan alt efter omstændighederne findes i fødevarer, andre genstande eller på selve offeret for et angreb eller mord. Det er også velkendt, at seksuelle overfaldsmænd, herunder seksuelle mord, voldtægt og seksuelt misbrug af børn, ofte bider deres ofre for at udtrykke dominans, raseri og dyrisk adfærd. Tænderne er en væsentlig del af vores naturlige arsenal. Når voldeligt misbrug indebærer brug af tænderne som våben, kan de morfologiske og anatomiske træk ved bidemærker være nyttige til at identificere offeret. Sammenligninger af bidmærker omfatter tandbuens størrelse og form, tandpositioner og individuelle tandkarakteristika. Størrelser, former og mønstre i de øvre og nedre tandbuer og bidekanterne på fortænderne anses for at være unikke for den pågældende person. Hovedårsagen til dette er rækkefølgen af for- og bagtændernes udbrud. Den resulterende tandkonfiguration skaber et mønster, der er identificerbart i forhold til lignende mønstre i bidende genstande, hvilket afgør sandsynligheden for, at en bestemt person efterlader sit “visitkort”. Det drejer sig bl.a. om menneskehud, tøj, konvolutter, tyggegummi, telefonmodtagere og mad. Menneskelige bidemærker er mest almindelige på offerets hud og kan forekomme på næsten alle dele af menneskekroppen. Ved seksuelle angreb bliver kvinder bidt i brystet og i benene, mens bid på arme og skuldre er mest almindelige hos mænd. Arme og hænder får ofte bid, når armene holdes op for at forhindre en overfaldsmand i at angribe som en forsvarsmekanisme.

Tandskader kan spænde fra blå mærker til skrammer og snitsår eller flænger. Det er bestemt muligt at frembringe tilstrækkelig kraft til, at tændernes bidende kanter kan trænge ind i de dybe hudlag. Når der går meget lang tid fra skaden til opdagelsen, kan den diffuse karakter af de kontusioner og forandringer, der er forbundet med skaderne, yderligere reducere beviserne; dette gælder især for levende bidofre, men også for afdøde.

Der kan undertiden forekomme bidskader på ofre, der ikke er af menneskelig oprindelse. Forskellene i udretning og tændernes specifikke morfologi adskiller almindeligvis dyrebid fra menneskelige bidlæsioner. Dyrebid fører ofte til hudafskrabninger, skæreskader og åbne sår i stedet for slagskader. Hundebid viser karakteristisk set en smal forreste tandbue og består af dybe tandsår over et lille område, og det er måske det mest almindelige ikke-menneskelige bid. Ved voldsomme bid er der større sandsynlighed for, at en hund (eller andre kødædende pattedyr) forårsager en vævsafrivning hos et menneske end hos et menneske. Kattens bid er små og runde med skarpe hjørnetandsaftryk som følge af tændernes koniske form.

Dokumentation af bidmærkebeviser

Da de fysiske og biologiske beviser fra bidmærket hurtigt forringes, giver fotografier de mest pålidelige oplysninger, konservering, og kræver omhyggelig dokumentation. Fotografier kan være i sort/hvid eller i farve, og målene kan være medtaget i billederne/fotografierne. Andre dokumentationsmetoder omfatter indsamling af spytvaske og passende aftryk.

Mere end 80 % af verdens befolkning udskiller visse specifikke ABO-antigener i deres spyt. Celleindholdet i spyt har vist sig at være en velegnet kilde til genomisk DNA, som kan være en fremragende hjælp til at identificere mistænkte misbrugere. Teknologien med dobbelt svaber anvendes som en protokol til indsamling af spytprøver. Først vaskes tungens og læbernes overflade med et let tryk og cirkulære bevægelser med en vatpind fugtet med destilleret vand. Derefter opsamles den resterende fugt, der er tilbage på huden efter den første vatpind, med en anden tør vatpind. Ved stuetemperatur lufttørres begge vatpinde grundigt i mindst 45 minutter, inden de frigives til testning hos de juridiske myndigheder.

En yderligere teknik til at indfange beviser for bidmærker er det nøjagtige aftryk af den bidte overflade for at registrere eventuelle uregelmæssigheder ved biddet, såsom snit, hudafskrabninger osv. Polyetheraftryksmateriale, vinylpolysiloxan, anvendes almindeligvis til at optage aftryk. Aftryksmaterialet kan understøttes stift med dental akryl eller gips; dette muliggør nøjagtig registrering af hudens krumning.

Forensiske odontologer anvender også avancerede teknikker til at forbedre fotografisk bevismateriale. Disse avancerede teknikker omfatter elektronmikroskopisk scanning (SEM), analyse af videobånd og forbedring af computerbilleder.

Identificering i forbindelse med massekatastrofer

Dentale identifikationer har altid været af afgørende betydning i forbindelse med naturkatastrofer og menneskeskabte katastrofer og især i forbindelse med luftfartsrelaterede massekatastrofer. I en situation med en massekatastrofe er identifikationsprocessen den samme som ved rutinemæssig tandlægeidentifikation af en afdød, men de betingelser, hvorunder processen gennemføres, er langt mere komplicerede. Konsekvenserne af massedødsfald er en stor udfordring for de lokale myndigheder. De infrastrukturelle skader, herunder hospitaler, transport og kommunikation hindrer genopretning er en anden stor belastet udfordring.

Fejl i standardiseringen af tandlægejournaler (hvilket betyder, at der vil være en stor variation af detaljer i antemortale og postmortale dokumenter), dårlige arbejdsforhold, psykologisk stress, forrådnelse, lemlæstelse af menneskelige rester på et katastrofeområde, komplicerer alle identifikationsprocesserne. Katastrofeberedskab er den grundlæggende forudsætning for en korrekt håndtering af disse situationer. I sådanne situationer skal der etableres et hierarki bestående af et antemortem-, postmortem- og forsoningshold for at identificere de afdøde ofre. Holdlederne skal koordinere arbejdet med forbindelsesofficererne. Resultaterne meddeles til det identifikationsudvalg, der ledes af en kommandant; operationen kræver teamwork med deltagelse af eksperter fra forskellige specialer. Kun hvis nøgleeksperterne er veluddannede og har valgt de rette retsmedicinske diagnoseapparater, kan identifikationen af katastrofeofre lykkes. Den retsmedicinske odontolog spiller en aktiv rolle i alle faser af en identifikationsproces som et centralt medlem af identifikationsholdet. Mere ødelæggelse, fragmentering og lemlæstelse af menneskekroppe end nogensinde før kan være en del af katastrofescenarier, hvilket gør det meget vanskeligere at identificere ofrene.

Den retsmedicinske odontolog er hjulpet af kendskab til stedet og udstyr til at udføre procedurerne hurtigt. Forudgående planlægning af faciliteterne er obligatorisk. Indsatsområdet og omfanget af den katastrofale virkning styrer størrelsen og strukturen af det retsmedicinske tandlægeteam. Uddannelse og øvelse inden for forskellige områder af retsmedicinsk tandlægevidenskab på forskellige niveauer – administrativt, teknisk, koordinerende osv. – resulterer i en veluddannet gruppe, der har et stort potentiale til at opnå vellykkede resultater efter behov. Disse nye udfordringer imødegås af retsmedicinske tandlæger, som anvender moderne videnskabelige metoder til at identificere dem. Nøglen til en vellykket katastrofehåndtering er planlægning, organisering, koordinering og katastrofeberedskabsøvelser. Retsmedicinske tandlæger har hjulpet med at løse mange katastrofer i stor skala. Tsunamien i 2004 i Det Indiske Ocean er nok det mest fremtrædende eksempel på, at retsmedicinske tandlæger har identificeret mange ofre. I Thailand blev næsten halvdelen af ofrene identificeret alene ved hjælp af tandlægemetoder.

Organiseringen af identifikationscentret er opdelt i underafdelinger, som omfatter retsmedicinsk tandlægevidenskab som en underafdeling. Sektionen for retsmedicinsk tandlægevidenskab er yderligere opdelt i tre sektioner og ledes af en teamleder, der er ansvarlig for identifikationscentrets drift. Lederen af den retsmedicinske tandpleje har hele sektionens ansvar for at lede, lette, koordinere og være talsmand. Hver retsmedicinsk underafdeling bør have en person udpeget til at være ansvarlig for den pågældende underafdelings aktiviteter.

Vold i hjemmet og børnemishandling

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har erklæret, at vold er et betydeligt og voksende problem for folkesundheden i hele verden. Hovedformålet med denne skelsættende erklæring var, at sundhedspersonalet skulle opdage og håndtere tilfælde af vold, herunder misbrug af sårbare befolkningsgrupper, dvs. børn, ældre og kvinder. WHO har også identificeret fire forskellige former for vold: fysisk, seksuel, psykologisk og omsorgssvigt. I det orofaciale område kan alle former for vold og misbrug forekomme, og tandlæger bør derfor være opmærksomme på disse former for vold og misbrug. Disse manifestationer omfatter brud på fortænder, brud på alveolarknoglen, flænger i labial- og bukkalslimhinden, flænger på frenum og blå mærker på læber, ansigt og hals. Følgelig bør skader i den oro-faciale region give den behandlende tandlæge begrundet mistanke. Mistanken bør føre til undersøgelse og indberetning, men indberetningen bør være velovervejet.