Kommentar

Kronisk kvalme og opkastninger er særligt skadelige for diabetespatienter. Symptomerne er ikke kun stressende og ubehagelige, men de forstyrrer også den daglige funktion og fremmer forringelsen af den metaboliske kontrol. Opkastninger er en kilde til høje hospitalsudgifter og sundhedsudgifter for diabetespatienter.

Har A.M. gastroparese?

Gastroparese er defineret ved tilstedeværelsen af forsinket gastrisk tømning uden mekanisk obstruktion. Afvigelsen kan påvises ved tilbageholdt mad på billeddannende undersøgelser eller endoskopi efter en natlig faste eller, mere præcist, ved forsinket clearance af radionuklid på en kvantitativ mavetømningsundersøgelse, som det var tilfældet i dette tilfælde. Obstruktion i antropylorisk område, duodenum eller proximal tyndtarm (f.eks. fra mavesårssygdom eller tumor) skal udelukkes som årsag til forsinket tømning. Dette opnås normalt ved hjælp af endoskopi, som det blev gjort for A.M., som faktisk har gastroparese.

Desværre tilskrives symptomer fra det øvre mave-tarmkanalenet, især kvalme og opkastninger, alt for ofte gastroparese, som så bliver fokus for behandlingen. Gastroparese findes hos diabetikere såvel som ikke-diabetikere og har mange årsager. Forsinket mavetømning synes ligesom langsom transit i andre tarmorganer at være en af de gastrointestinale følgevirkninger af diabetes, men på grund af de mange andre årsager er forholdet mellem gastroparese og markører for fremadskridende diabetes (herunder neuropati) kun beskedent hos symptomatiske patienter. Så mange som 40 % af ikke-diabetiske patienter med funktionel kvalme og opkastninger og uden definerbar patologisk forklaring på symptomerne har også forsinket mavetømning. Gastroparese bør således betragtes som et uspecifikt fund ved diabetes og kan ikke være relateret til den metaboliske lidelse.

Sammenhængen mellem symptomer og forsinket tømning er endnu mere usikker i de fleste tilfælde. Gastroparese er typisk asymptomatisk hos diabetiske patienter. Den dårlige korrelation mellem graden af symptomer og graden af tømningsforsinkelse er kendt, men anerkendelsen heraf har været træg, selv i det gastroenterologiske samfund. Resultaterne af behandlingsforsøg har yderligere understøttet dissociationen.

Regulær behandling med metoclopramid (Reglan) kan forbedre vedvarende kvalme og opkastning hos diabetiske patienter, men mange klinikere er uvidende om, at dets virkninger på mavetømning ofte er ubetydelige efter så lidt som 2 måneders kontinuerlig brug. Ligeledes kan de gavnlige virkninger af domperidon (Motilium) (et andet dopaminantagonistisk prokinetisk middel, som ikke er godkendt til brug i USA) på opkastninger ikke tilskrives en forbedring af mavetømningen. Begge disse midler har centrale antiemetiske virkninger, der synes at forklare deres vedvarende fordele i klinisk praksis.

Ingen ændring i gastrisk tømning ledsager spontan symptomremission hos de fleste diabetespatienter, der præsenterer opkastninger. Således bør fund af gastroparese ikke begrænse evalueringen af alternative årsager til kvalme og opkastninger, og det bør heller ikke nødvendigvis tilskrives diabetes eller begrænse interventioner til tilgange, der fremskynder gastrisk tømning.

Ville en mere detaljeret neuropsykiatrisk evaluering være nyttig?

Findelse af tegn på perifer eller autonom neuropati kan give støtte til en diabetisk ætiologi til forsinkelsen, men det vil ikke give nogen anden direkte klinisk fordel. Andre neurologiske symptomer og fund er normalt til stede hos patienter med sygdomme i centralnervesystemet (CNS), der giver opkastninger (f.eks. malignitet, infarkt, infektion). Psykiatriske symptomer på angst eller depression er almindelige hos patienter med funktionel kvalme og opkastning, men har den samme uklare rolle i initieringen eller opretholdelsen af disse symptomer, som de har i andre funktionelle gastrointestinale syndromer.

Det kan dog være nødvendigt at løse aktiv psykiatrisk sygdom for at reducere symptomerne til et acceptabelt niveau. I tværsnitsevaluering af diabetespatienter med gastrointestinale symptomer (herunder kvalme og opkastninger) forudsiger psykiatriske symptomer både tilstedeværelsen og sværhedsgraden af somatiske symptomer – i modsætning til den ringe prædiktive værdi af gastroparese. Derfor kan i det mindste en overfladisk psykiatrisk vurdering have vigtige behandlingsmæssige konsekvenser.

Hvilke yderligere behandlingsmuligheder kan forsøges?

Fokuseringen på forsinket gastrisk tømning har efterladt mange diabetespatienter med kronisk kvalme og opkastninger underbehandlet. “Prokinetiske” midler tilbydes typisk først og kan være gavnlige for nogle patienter. Men det er usandsynligt, at fordelene er begrænset til prokinetiske virkninger. Som nævnt har metoclopramid og domperidon udpræget central antiemetisk virkning, som er vedvarende. Cisaprid (Propulsid), som nu kun er meget begrænset tilgængeligt i USA, blev fremmet på grund af sine prokinetiske egenskaber og har mere varige virkninger på mavetømningen end andre stoffer. Denne 5HT4-agonist påvirker imidlertid også positivt viscerale sensoriske input til CNS og har potentielt gennem denne mekanisme været effektiv hos ikke-diabetiske patienter med funktionelle symptomer (med eller uden gastroparese). Erythromycin virker primært prokinetisk, men dets gavnlige virkninger ved diabetes er begrænsede.

Når forsøg med prokinetisk behandling er udtømt, er klinikere ofte på bar bund med hensyn til alternative behandlingsformer. På baggrund af de tilgængelige oplysninger, især den ringe tilknytning af gastroparese til symptomer, foretrækker vi at behandle diabetespatienter på samme måde, som vi ville behandle ikke-diabetiske patienter med kroniske funktionelle gastrointestinale klager. Hos nogle patienter kan anticholinergika/antispasmodika, hvor modsat det end kan virke, være gavnlige. Andre konventionelle antiemetiske midler (f.eks. prochlorperazin , promethazin ) kan være nyttige, men er på grund af bivirkninger mindre tiltrækkende til kronisk, daglig brug.

Antidepressiva, især de tricykliske antidepressiva i lav daglig dosis, kan være særligt nyttige. Disse lægemidler gavner mere end 80 % af ikke-diabetiske patienter med kroniske opkastningssyndromer, som har fejlet med andre metoder, og fordelene er ikke iøjnefaldende relateret til psykiatriske lægemiddelvirkninger. Foreløbige data understøtter en lignende virkning ved åben anvendelse af tricykliske antidepressiva hos diabetikere. A.M. blev behandlet og fastholdt på nortriptylin (Pamelor), 50 mg/dag ved sengetid, med hurtig og vedvarende respons.

Contemporære antidepressiva, herunder SSRI’er, virker muligvis gennem en anden mekanisme og er blevet mindre undersøgt til denne indikation. Vi forbeholder dem til patienter med aktive angst- og/eller depressionssymptomer, der kan forstyrre behandlingsresponset.

Psykoterapi og adfærdsinterventioner kan også have en rolle i refraktære tilfælde. Implanterede elektriske mavestimulatorer, der oprindeligt blev undersøgt som potentielle prokinetiske anordninger, undersøges nu aktivt hos diabetiske og ikke-diabetiske personer med kronisk kvalme og opkastninger for deres gavnlige virkninger på visceral afferent (sensorisk) modulation snarere end mavetømning.