Hvordan man genkender og behandler 3 typer maligne læsioner

I klinikken kan patienterne præsentere sig med en række forskellige konjunktivale læsioner. Det kan være svært at skelne mellem typerne af læsioner, men ifølge Zaina Al-Mohtaseb, MD, assisterende professor og assisterende leder af residency-programmet, Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston, er der 3 typer af maligne læsioner, som en kliniker aldrig bør gå glip af: konjunktivalt lymfom, konjunktivalt melanom og okulær overfladeplade-neoplasi (OSSN). I sin tale på 2015 Combined Ophthalmic Symposium i Austin, Texas, beskrev Dr. Al-Mohtaseb de kliniske træk ved disse 3 læsioner, hvordan man skelner mellem dem og perler til diagnose og behandling.

Conjunctival lymphoma

Conjunctival lymphoma forekommer normalt hos ældre patienter (50 år eller ældre) eller patienter, der er immunsupprimerede. De fleste (98 %) er B-celle non-Hodgkin lymfomer, og en lille procentdel er T-celle lymfomer. De fleste lymfomer findes i fornix eller bulbisk konjunktiva, og 20 % har et underliggende ekstraokulært lymfom. Under undersøgelsen skal man kigge efter en bevægelig, laksefarvet eller multinodulær masse og sørge for at vende øjenlågene udad. Tyve procent af konjunktivale lymfomer har bilateral involvering, så sørg for at undersøge begge øjne. Lav en udvidet fundusundersøgelse for at kontrollere for intraokulær spredning og udfør en biopsi. Under min uddannelse hos Carol Karp, MD, Miami, fandt jeg ud af, at OCT med høj opløsning i det forreste segment er meget nyttigt til at diagnosticere disse læsioner og til at skelne dem fra andre, sagde Dr. Al-Mohtaseb. De viser sig på OCT som store, mørke, hyporeflekterende områder under et tyndt epithellag. Der er typisk et hyperreflekterende, uinvolveret område omkring den mørke læsion. Ved konjunktivalt lymfom er det vigtigt at spørge patienterne, om de har systemiske symptomer som f.eks. feber, vægttab eller nattesved, sagde Dr. Al-Mohtaseb. Spørg patienten, om han/hun har en kræfthistorie, eller om han/hun har nogen okulære symptomer. Behandlingen koordineres med en onkolog, ofte med ekstern strålebehandling, men nogle patienter kan kræve systemisk kemoterapi eller immunterapi. For nylig har læger brugt subkonjunktival interferon-alfa (IFN-a), og nogle patienter reagerer godt på denne behandling – ca. 80 % af de behandlede patienter har ingen tilbagefald 5 år efter behandlingen.

Konjunktivalt melanom

Med en dødelighed på 30 % og en evne til let at metastasere er konjunktivalt melanom en af de mest frygtede læsioner, som en person kan have, sagde Dr. Al-Mohtaseb. Seks procent af de konjunktivale melanomer opstår fra primær erhvervet melanose (PAM) og 20 % fra nevi; 10 % er de novo melanomer. Dette forekommer næsten udelukkende hos hvide, men man skal ikke bare afskrive det, bare fordi patienten ikke er kaukasisk. Læsioner kan være pigmenterede eller ikke-pigmenterede, hvilket kan forsinke diagnosen. I forbindelse med disse læsioner er det vigtigt at spørge patienterne, om de har en personlig eller familiær historie om hudkræft og en historie om soleksponering, rygning eller tidligere melanom. Under undersøgelsen er det vigtigt at vende begge øjenlåg om for at se efter pigmentering, siger Dr. Al-Mohtaseb. Lav en udvidet fundusundersøgelse for at kigge efter intraokulær spredning og også kigge efter lymfadenopati. Anterior segment OCT er langt mindre nyttigt hos disse patienter end ved lymfom; melanom er sværere at finde på OCT. Undgå at biopsiere disse patienter, men hvis du gør det, skal du udføre en excisionsbiopsi i stedet for en incisionsbiopsi. Lokal behandling af melanom er excision med kryoterapi eller brachyterapi med mitomycin-C (MMC). Behandl alle pigmenterede læsioner med excision eller kryoterapi, sagde Dr. Al-Mohtaseb, og følg disse patienter nøje. Hver gang der dukker pigment op, efter at du har foretaget excisionen, skal du gå tilbage og behandle det med kryoterapi, sagde hun. Halvdelen af alle konjunktivale melanomer vil vende tilbage inden for en patients levetid. De melanomer, der har den dårligste prognose, er dem, der er i karunklen, fornix eller øjenlågsranden; dem, hvor der er invasion i dybere væv, lymfatisk invasion eller positiv margin; og de 10 %, der opstår de novo.

Ocular surface squamous neoplasia

Hvis man får en malign læsion, er det denne, man ønsker, sagde Dr. Al-Mohtaseb under sin præsentation. Risikofaktorer for OSSN er at have HIV, tidligere UV-eksponering (især hos personer med lys hud) og rygning, så det er spørgsmål, man skal stille patienterne, sagde Dr. Al-Mohtaseb. OSSN findes i tre former: papilliform, gelatinøs og leukoplaktisk. Nogle gange kan det være svært at skelne OSSN fra pterygia eller pinguecula, men hvis læsionen har et papilliformt eller geléagtigt udseende eller leukoplakier, skal man foretage en biopsi, sagde Dr. Al-Mohtaseb. Hvis du er usikker på en læsion, er rosenbengalen nyttig til at skelne mellem OSSN og pinguecula eller pterygium. Vend øjenlågene og sørg også for, at du kontrollerer lymfeknuderne. Der er en lille chance for intraokulær metastase, så lav altid en udvidet fundusundersøgelse. Anterior segment OCT er fremragende til at diagnosticere disse typer af læsioner. På OCT kan man se en brat overgang fra det normale epithel til et hyperreflekterende, fortykket epithel, der adskiller sig fra lymfom, hvor epithelet er normalt, men hvor der er en subepithelial læsion. Kirurgisk behandling består af excision med no touch-teknik – man ønsker ikke at sprede nogen dele af denne tumor. Man ønsker ikke engang at bruge afbalanceret saltopløsning under operationen, sagde Dr. Al-Mohtaseb. Det er meget vigtigt at gøre alt for at undgå, at der opstår frødannelse. Nogle mennesker laver 2-mm-marginer, og andre laver 4-mm-marginer; det er nok det sikreste, sagde Dr. Al-Mohtaseb. Lav en sclerotomi for dybe læsioner og anvend dobbelt fryse-tø-kryoterapi på konjunktivalmarginerne. Brug helt sikkert fostermembran til at dække området; jeg ville ikke dække det med et konjunktivalt autotransplantat – du vil gerne kunne se, om der er noget tilbagefald, sagde Dr. Al-Mohtaseb. Kirurgisk behandling har dog nogle ulemper, men der er mikroskopisk sygdom, som man kan overse, og der kan opstå komplikationer som f.eks. limbisk stamcellemangel, symblepharon-dannelse og ardannelse. På grund af disse problemer er der nu en tendens til medicinsk behandling alene for OSSNinterferon-a2b, 5-fluorouracil (5-FU) eller MMC. Alle 3 behandlingsmuligheder har samme effektivitet, men interferon-a2b er den bedst tolererede af mulighederne; den har kun få eller ingen bivirkninger. Ulemperne ved interferonbehandlingen er imidlertid, at den er dyr, og at behandlingstiden er lang – den gennemsnitlige varighed er 5 måneder, men nogle patienter kan være i behandling i mere end et år. 5-FU er en billigere løsning end interferon, men det forårsager betydelig øjenoverfladetoksicitet, hvilket gør det ubehageligt for patienten. Jeg undgår typisk MMC, selv om det er den billigste og hurtigste løsning, sagde Dr. Al-Mohtaseb, fordi det forårsager endnu mere toksicitet end 5-FUMMC-behandling kan føre til smerter, hyperæmi, punktalstenose og stamcellemangel. Når man anvender medicinsk behandling, skal man, hvis patientens læsion ikke reagerer på medicinen, gå videre og skære læsionen ud, sagde Dr. Al-Mohtaseb. Hun anbefalede at bruge topisk behandling til tumorer, der er omfattende eller har positive marginer efter kirurgisk excision.

Redaktionen bemærker: Dr. Al-Mohtaseb har ingen økonomiske interesser i forbindelse med denne artikel.

Kontaktoplysninger
Al-Mohtaseb: [email protected]