En cyklodialysekløft er en sjælden traumatisk eller iatrogent fremkaldt vej mellem det forreste kammer og det suprachoroideale rum. Den skyldes en afbrydelse af ciliarkompleksets fastgørelse til scleralsporen.1,2 I modsætning hertil opstår vinkelrecession, når ciliarmusklen er revet af mellem det cirkulære og det longitudinale lag, men den longitudinale (eller meridionale) muskel stadig er fastgjort.Så længe den delvise eller 360º cirkumferentielle cyclodialyseløsning er åben uden obstruktion, er IOP lavt,hvilket kan resultere i kronisk hypotoni og de dermed forbundne komplikationer.

DIAGNOSE

Typisk er det første tegn på tilstedeværelsen af en cyclodialyseløsning lavt IOP, hvilket kan nedsætte synet gennem forskellige mekanismer. Det kan være vanskeligt at identificere en cyclodialysespalte ved gonioskopi, hvis der er et traumatisk hypofem, hornhindeødem eller perifere anteriorsynechier, der skjuler spalten, eller hvis øjet er meget blødt med et lavt forreste kammer. Kirurgen bør overveje at foretage en intrakameral injektion af en viskoselastik for at reformere det forreste kammer, hvis det er lavt, for at kunne visualisere spalten. Wallace Alward, MD, har oprettet et fantastisk uddannelseswebsted, der omfatter gonioskopiske videoer af cyclodialysespalter (http://www.gonioscopy.org/cyclodialysisCleft.html).

Nyere teknikker til billeddannelse af vinklen omfatter anteriorsegmentoptisk kohærenstomografi (AS-OCT) og højopløsende ultralydsbiomikroskopi (UBM).3,4 AS-OCT har den fordel, at den er nem at anvende, ikke-invasiv og berøringsfri. Desuden kan AS-OCT i højere opløsning end UBM vise, hvordan ciliarkroppen løsnes fra scleralsporen. UBM kombineret med B-scan ultralyd kan imidlertid give en bedre visualisering af ciliærlegemet og eventuel væske i det suprachoroidale rum. Hvis teknologien er tilgængelig, kan lægen foretage en endoskopisk evaluering af vinklen, hvilket kan være en fordel, når cornea er meget uklar.5

Håndtering

Når en spalte er blevet identificeret og dens omfang lokaliseret, kan den lukkes ved hjælp af forskellige medicinske, laser- eller kirurgiske teknikker (figur). Selv i tilfælde af langvarig varighed kan ophævelse af hypotoni forbedre patientens synsstyrke.4 For små spalter, typisk mindre end 4 klokketimer, er det første indgreb medicinsk behandling med et topisk cycloplegisk middel som f.eks. atropin 1% i 6 til 8 uger, ofte uden topiske steroider for at fremme ardannelse. Hvis kløften ikke lukker sig, er det næste skridt at anvende en meget højenergilaser til at fremkalde inflammation. Denne teknik kombineres normalt med fortsat cykloplegi.Transskleral diathermi eller transkonjunctival kryoterapi kan opnå den samme arvævsdannende effekt uden at kræve incisionskirurgi, og teknikkerne er blevet rapporteret i forbindelse med intravitreal gas til intern tamponade.1,2,5

For store sprækker eller sprækker, der ikke lukker sig med konservativ medicinsk behandling eller laserbehandling, er direkte cyklopexi gennem en delvist tyk limbal scleralflap den endelige mulighed. Denne fremgangsmåde har normalt en høj succesrate. Kirurgen kan, idet han sørger for at undgå blødning, suturere ciliarkroppen tilbage til sclera eller irisroden til sclera for at lukke spalten. Steven Vold, MD, har udarbejdet en pænt redigeret video på Eyetube.net, der viser lukning af en kløft ved at fastgøre små bidder af uvealvæv til scleralvæggen under en delvist tykkere scleralflap.

Alternative kirurgiske teknikker anvender en kapselspændingsring eller en IOL.1,6,7 En kapselspændingsring i sulcus samt den store haptik i en PMMA-linse udnytter den interne cerclage ved at komprimere spalten mod scleraen for at lukke den. Disse nye teknikker er på nuværende tidspunkt kun beskrevet som case reports og er ikke blevet undersøgt indgående.

Postoperativt, efter enhver cyklodialyse-reparationsmetode, er det afgørende at overvåge patienterne for IOP-spidser, som er almindelige, men som typisk kan kontrolleres med medicinsk terapi.

Relevansen af cyklodialyseklip for suprachoroidale shunts

I øjeblikket er der stor interesse for at designe den ideelle suprachoroidale shunt, enten ab externo eller abinterno, som en ny type glaukomkirurgi, hvor man undgår en bleb. Målet er i realiteten at skabe en kontrolleret cyklodialysekløft for at shunte væske fra det forreste kammer til det suprachoroideale rum uden at forårsage hypotoni. Denne idé har eksisteret i årtier og kan spores tilbage til Otto Barkan, MD, og hans kolleger, der beskrev en række tilfælde af cyklodialyse som en glaukomkirurgi.8

Flere virksomheder arbejder på suprachoroideale shunts. For eksempel er Transcend Medical i øjeblikket i gang med at indskrive patienter i sit centrale Compass multicenterFDA-kliniske multicenterforsøg med CyPass Micro-Stent (compassclinicalstudy.com). Det primære 2-årige resultatmål er et lægemiddelfrit fald i IOP på mere end 20 % i forhold til baseline. Virksomheden regner med 505 randomiserede forsøgspersoner, der gennemgår kataraktoperation.

KONKLUSION

Måske er det mest interessante aspekt ved cyklodialyselæsioner, at IOP ofte stiger hurtigt, når de lukker. Hvorfor? Når en kløft er åben, kommer alt vand ud ad den vej med laveste modstand, så Schlemm-kanalen forbliver sandsynligvis sammenklappet, hvilket resulterer i en transienttrabekulær dysfunktion. Hvis der skabes en stor bypass til det suprachoroideale rum, kan det derfor kompromittere flowet i det resterende trabekelværk (som ved traditionel glaukominkisionskirurgi). Bør kirurger undersøge patienternes udstrømningsmuligheder før og efter kombineret katarakt- og udstrømningskirurgi til det suprachoroideale rum? Hvorfor er IOP’erne ikke etcifrede med suprachoroideale stents, når der ses så lave IOP’er med cyklodialysespalte? Hvor meget fibrose er der i det suprachoroideale rum? Efterhånden som der indsamles flere imponerende data om suprachoroideale shunts in vivo, vil kirurger måske lære, hvordan man kunstigt skaber den ideelle iatrogene cyklodialysekløft.

Robert Chang, MD, er assisterende professor i oftalmologi ved Byers Eye Institute of Stanford University i Palo Alto, Californien.Han anerkender ingen økonomiske interesser i det produkt eller den virksomhed, der er nævnt heri.Dr. Chang kan kontaktes på (650) 724-3734;[email protected].

1. Ioannidis AS, Barton K. Cyclodialysis cleft: causes and repair. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(2):150-154.Review.
2. Ramulu P, Jun A. Cyclodialysespalte efter traume. EyeNet Magazine. http://www.aao.org/publications/eyenet/200409/pearls.cfm. Tilgået den 17. marts 2012.
3. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Anterior segment optical coherence tomography as a diagnostic tool forcyclodialysis clefts. Arch Ophthalmol. 2009; 27:109-110.
4. Hwang JM, Ahn K, Kim C, et al. Ultralydsbiomikroskopisk evaluering af cyklodialyse før og efter direkte cyklopeksi. Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1222-1225.
5. Reiss G. Cyclodialysespalter: kirurgiske og traumatiske. In: Schacknow P, Samples J, eds. The Glaucoma Book. APractical Evidence Based Approach to Glaucoma Care (En praktisk evidensbaseret tilgang til glaukombehandling). New York: Springer-Verlag; 2010:871-875.
6. Malandrini A, Balestrazzi A, Martone G, et al. Diagnosis and management of traumatic cyclodialysis cleft.J Cataract Refract Surg. 2008;34;34:1213-1216.
7. Aminlari A, Callahan CE. Medicinsk, laser- og kirurgisk behandling af utilsigtet cyklodialysekløft med hypotoni. Arch Ophthalmol. 2004;122:399-404.
8. Barkan O, Boyle SF, Maisler S. Om kirurgi af glaukom: virkemåde af cyklodialyse. Cal West Med.1936;44(1):12-16.