Udgave: November 2007

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er nye artikler på

Angiv din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

Som klinikere, der udfører ledproteseoperationer, er dyb venetrombose (DVT) og en mulig embolus og/eller et post-flebitis syndrom (vedvarende hævelse i den involverede nedre ekstremitet) af reel bekymring.

Der er fortsat et spektrum af foreslåede behandlinger og mange forskellige meninger om afvejning af risici, omkostninger og behandlingsvarighed samt om, hvilket middel der er det bedste til at give den optimale patientbehandling.

I løbet af min karriere har konsensus ændret sig flere gange med hensyn til den bedste DVT-profylaktiske tilgang. Det har fortjent megen diskussion, talrige artikler og den fortsatte fremkomst af nye behandlinger til sammenligning og kontrast til tidligere behandlingsstandarder.

Vi kan alle være enige om de grundlæggende bekymringer i forbindelse med dette emne, men konsensus har været et bevægeligt mål i jagten på den ultimative tilgang til DVT-profylakse.

Vi ønsker alle at minimere risikoen for vores patienter i forbindelse med de mulige følgesygdomme af DVT og samtidig minimere risikoen ved de forebyggende behandlinger. I det nuværende medicinsk-juridiske miljø skal vi

påvise, at vi har overvejet mulighederne og truffet vores valg på baggrund af nogle eksisterende data, erfaringer og litteratur. Da de fleste af os har svært ved at beslutte, hvad der er den bedst mulige behandling, har jeg henvendt mig til nogle eksperter, som tilfældigvis også er venner, hvis erfaring og meninger om, hvordan de griber DVT-profylakse an hos deres patienter, jeg respekterer.

Sigtet med denne rundbordsdiskussion er at vise, at der stadig findes et fuldt spektrum af behandlingsmuligheder, selv blandt eksperter. Lad mig give dette som en ansvarsfraskrivelse for dem alle: Hver paneldeltager har svaret på nogle kortfattede spørgsmål og er ikke i stand til, inden for rammerne af dette format, at præsentere hele sin tankegang om dette emne. Denne diskussion er præsenteret for at stimulere din tankegang og få dig til at kritisere det, du i øjeblikket bruger i din patientbehandling. Hvis du vil have mere endelige oplysninger, kan du undersøge emnet yderligere i litteraturen og i det, som Orthopedics Today tidligere har præsenteret på ORTHOSuperSite.com og i Point/Counterpoint-artiklerne i dette nummer.

Douglas W. Jackson, MD
Medicinsk chefredaktør

Douglas W. Jackson, MD: Paul Lotke, MD, hvilken specifik DVT-profylakse anvender du i øjeblikket i din patientbehandling?

Paul A. Lotke, MD: Jeg bruger aspirin, 325 mg to gange dagligt, i seks uger fra operationsaftenen til både total knæartroplastik (TKA) og total hofteartroplastik (THA). De eneste afvigelser i denne protokol er for patienter, der er på kronisk warfarinprofylakse for hjerterytmeforstyrrelser. Hos disse patienter afbryder jeg warfarinen fire dage før operationen og genoptager deres vedligeholdelsesdosis natten til operationen. Den anden afvigelse gælder for de sjældne patienter med en dokumenteret tidligere lungeemboli (PE) eller en kendt trombofilipatient. Hos disse patienter, som har en reel risiko for at aktivere deres hyperkoagulable tilstand, anvender jeg et heparin med lav molekylvægt (LMWH) fra morgenen efter operationen. Hos de få patienter, der har aspirinintolerance, nedsætter jeg doseringen til 81 mg om dagen.

Jackson: Du har længe været en fortaler for aspirin. Kunne du genfremsætte dine tanker for vores læsere?

Lotke: Jeg foretrækker brugen af aspirin, fordi det er sikkert og giver lige så god beskyttelse mod PE som de andre nuværende valgmuligheder. Warfarin er fint, fordi det også har lave blødningsrater, men dosis-responset er så varierende, at det er svært at styre. LMWH’erne sænker risikoen for DVT, men ikke for PE, og de har en uacceptabel risiko for større blødninger. Forekomsten af øgede blødninger og sårkomplikationer som følge af disse midler er ikke blevet vurderet fuldt ud og kan forringe resultaterne betydeligt. I forskningspublikationer om disse midler er der kun set på DVT som det primære resultat. De har ikke undersøgt de andre resultater, som er vigtige for kirurgen, såsom sårproblemer, bevægelse, infektion, analgesi og anæstesivalg osv. Når jeg afvejer alle risici og alle fordele, fortsætter jeg med at bruge aspirin.

Kontraindikationerne for aspirin er få, og mine eneste undtagelser til brugen af aspirin er nævnt ovenfor

Jackson: Tom Schmalzried, MD, hvad bruger du i øjeblikket i din praksis?

Thomas P. Schmalzried, MD: På nuværende tidspunkt giver jeg Lovenox (enoxaparin natriuminjektion, Sanofi Aventis), 20 mg 24 timer efter operationen, derefter 40 mg en gang dagligt (qd) i 3 uger. Ved total knæ giver jeg Lovenox 20 mg 24 timer efter operationen og derefter 40 mg qd i 10 dage. Af hensyn til det faglige ansvar er min protokol baseret på anbefalingerne fra American College of Chest Physicians (ACCP). Jeg er ikke glad for sårhæmatomer, ecchymose, drænage og forsinket sårheling, som helt klart er et problem med alle injektionspræparater, især i forbindelse med knæ (derfor den lave første dosis). Jeg mener, at ACCP-analyserne ikke i tilstrækkelig grad tager hensyn til den langsigtede virkning af disse sårproblemer. Det er sandsynligt, at jeg vil gå over til anbefalingerne i de kliniske retningslinjer fra American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS).

“Selv om Coumadin er ganske effektivt – blodprøver og overvågning af INR er mere påtrængende for patienten.”
” David R. Mauerhan, MD

Jackson: Cliff Colwell, MD, hvad har du gennemgået for at nå frem til din nuværende profylakseordning for venøs tromboemboli (VTE)?

Clifford W. Colwell Jr., MD: Der er blevet indsamlet fremragende data siden 1986, da NIH-konferencen om venøs tromboembolisk sygdom (VTED) blev afholdt. De randomiserede undersøgelser, der vurderer fordelene ved modaliteten i forhold til risikoen, placerer fire forskellige regimer på det højeste niveau med hensyn til effektivitet og sikkerhed: de to godkendte LMWH’er, enoxaparin og dalteparin, fondaparinux og passende doseret warfarin.

Jackson: Hvad er dine nuværende protokoller?

Colwell: Vi bruger subkutan enoxaparin 30 mg hver 12. time i 10 dage fra morgenen efter operationen. Denne specifikke ordning anvendes, fordi den er højt vurderet og på grund af den rabat, som hospitalet får i omkostninger, fordi alle tjenester på hospitalet bruger enoxaparin til profylakse og behandling. Patienter med meget alvorlige risici, dvs. solid malignitet inden for 5 år, vender tilbage til duplex-ultralyd efter 10 dage og fortsætter behandlingen med warfarin, hvis duplex er positiv.

Kontraindikationer omfatter:

• blødningsdyskrasi;
• allergi over for heparinprodukter;
• anamnese på heparininduceret trombocytopeni (HIT); og
• fejlslagen tidligere LMWH-profylakse.

Vi anvender dette profylaktiske regime på grund af resultaterne af alle de prospektive randomiserede undersøgelser på verdensplan, der har afvejet forholdet mellem risiko og fordele, og fordi enoxaparin er det mest anvendte lægemiddel på verdensplan til profylakse ved hofte- og knæalloplastik. Vi bruger profylakse til at forebygge distal og proximal DVT, PE og fatal PE. DVT er blevet anvendt i profylakseundersøgelser som en markør for PE, og selv om den ikke er perfekt, har vi i øjeblikket ingen bedre markør, og undersøgelser har vist, at markøren for DVT har en god specificitet, sensitivitet og nøjagtighed.

For øjeblikket gennemføres der kliniske forsøg med de orale direkte 10A-hæmmere, der ikke kræver overvågning, i fase III-forsøg, da fase II-forsøgene så udmærkede ud. Jeg har for nylig set på et nyt bærbart kompressionsapparat.

Jackson: William Robb, MD, hvad har været din erfaring med at nå frem til en protokol for en stor institutionel indstilling?

William J. Robb III, MD: I de sidste 15 år har DVT/PE-profylakseprogrammet for patienter med total ledprotese på Evanston Northwestern Healthcare (ENH) udviklet sig til effektivt at reducere forekomsten af DVT/PE. Den samlede forekomst af alle postoperative DVT/PE, symptomatiske og asymptomatiske, er mindre end 5 % med en forekomst af dødelig PE

Målet med det nuværende antikoagulationsprogram på ENH for DVT/PE-profylakse efter THA eller TKA er at minimere forekomsten af DVT og PE og samtidig minimere komplikationer som følge af antikoagulation og deraf følgende postoperative blødninger baseret på den beregnede risikovurdering.

Jackson: Hvordan vurderer du patientens risiko, og hvordan bruger du disse oplysninger?

Robb: Alle THR/TKR-patienter vurderes præoperativt og stratificeres på baggrund af en præoperativ risikovurdering.

Lavrisikopatienter har ingen eller kun en lav total kumulativ risikofaktor.

Faktorer for en øget kumulativ risikofaktortotal omfatter: åreknuder; kronisk venøs stasesygdom; ødemer i de nedre ekstremiteter; nyere operation for nylig – 1 måned; nyere eller fjerntliggende malignitet; fedme angivet ved et BMI > 30; øget alder; brug af lægemidler som f.eks. prævention eller hormonbehandlinger; nuværende eller nyere inflammatorisk eller infektiøs proces og nuværende immobilitet.

Højrisikopatienter har en høj kumulativ sum af de tidligere nævnte faktorer og/eller en historie med tidligere DVT/PE eller en familiehistorie med DVT/PE.

Alle patienter vurderes på baggrund af en kumulativ score af risikofaktorer og behandles differentieret med kombineret mekanisk og farmakologisk profylakse.

Alle lavrisikopatienter får kompressionsslanger, som anlægges på begge ben og fortsættes i hele perioden med antikoagulation. Kompressionsstøvler anbringes på det brøndbenet intraoperativt og begge ben postoperativt under indlæggelsen på hospitalet. Coumadin (warfarinnatrium, Bristol-Myers Squibb) startes aftenen efter operationen med det mål at nå et internationalt normaliseret forhold (INR) på 1,5 til 2 på tidspunktet for udskrivelsen fra hospitalet, normalt om morgenen på den 3. postoperative dag. Ufraktioneret, subkutan heparin anvendes som en bro, der begynder 12 timer efter operationen og fortsættes, indtil INR når 1,5. Antikoagulation med Coumadin opretholdes i 3 uger for TKA-patienter og i 6 uger for THA-patienter.

Patienter med forhøjet risiko får kompressionsslange og kompressionsstøvler intraoperativt og postoperativt under indlæggelsen. Postoperativt får patienter med øget risiko Coumadin om aftenen efter operationen med et mål om at nå en INR på 1,5 til 2 ved udskrivelsen, normalt om morgenen på den 3. postoperative dag. LMWH anvendes som brobygning fra 12 til 24 timer efter operationen og fortsættes, indtil INR-værdien når 1,5 til 2. Antikoagulation med Coumadin fortsættes i 3 måneder efter operationen.

Højrisikopatienter ses præoperativt i konsultation af den vaskulære tjeneste. Den præoperative evaluering omfatter en udredning for identificerbar hyperkoagulabilitet og venøs Doppler af de nedre ekstremiteter. Højrisikopatienter rådgives om de perioperative risici. DVT/PE-profylakse til højrisikopatienter kan omfatte følgende:

• preoperativ anbringelse af et IVC-filter;
• perioperativ LMWH som primær antikoagulant;
• intraoperativ og perioperativ mekanisk kompression;
• postoperativ venøs Doppler ved udskrivelse fra hospitalet; og
• forlænget farmakologisk antikoagulation i 3 til 6 måneder.

Alle egnede patienter tilbydes regional anæstesi og mobiliseres fra sengen så hurtigt som muligt efter operationen. Alle patienter rådgives om risikoen for DVT/PE og risikoen for blødning som følge af farmakologisk antikoagulation. Svage patienter eller patienter over 80 år antikoaguleres omhyggeligt, især når Coumadin er det primære antikoagulans.

Coumadin er primært blevet anvendt, fordi den farmakologiske effekt ikke er umiddelbar (mindsker risikoen for postoperativ blødning), og fordi det er et lægemiddel, der er dækket af Medicare-programmet. LMWH’er har været effektive, men har haft en lille forekomst af idiosynkratiske perioperative blødninger. Indtil for nylig har de ikke været dækket af Medicare-programmet.

Jackson: David Mauerhan, MD, hvad er din præference for profylakse mod DVT’er i din protokol for postoperativ ledprotese?

David R. Mauerhan, MD: Jeg har profylaktisk behandlet mine THA’er og TKA’er på samme måde i et stykke tid nu. Jeg bruger Lovenox 40 mg dagligt, startende på postoperativ dag 1. Jeg bruger sekventielle kompressionsanordninger (SCD’er) på alle, mens de er på hospitalet. Jeg fortsætter med Lovenox i 14 dage efter udskrivelsen. Så i det væsentlige får alle omkring 16-18 dage med Lovenox. Hvis patienterne ikke kan tåle Lovenox på grund af tidligere heparininduceret trombocytopeni (HIT), eller hvis blodpladerne falder til under 100 000, bruger jeg Coumadin – selv om dette efter min erfaring er meget sjældent. Efter Lovenox efter udskrivelsen beder jeg patienterne om at tage aspirin 325 mg dagligt i yderligere en måned.

Jackson: Hvad er nogle af grundene til, at du foretrækker Lovenox, og nogle af dine bekymringer?

Mauerhan: Jeg bruger Lovenox, fordi det er let at administrere og ikke kræver nogen væsentlig overvågning ud over blodpladekontrollen, og fordi litteraturen viser, at det er effektivt. Selv om Coumadin også er ganske effektivt, er blodudtagninger og overvågning af INR mere belastende for patienten. Der er også det problem, at mange patienter er subterapeutiske med INR, og at der lejlighedsvis er en patient, hvis INR er langt ude og forårsager sen blødning. Lovenox efterfulgt af aspirin er relativt sikkert og bekvemt for patienterne.

Alle patienter vurderes ud fra en kumulativ score af risikofaktorer og behandles forskelligt med kombineret mekanisk og farmakologisk profylakse.” William J. Robb III, MD

Der er ingen tvivl om, at Lovenox kan føre til flere perioperative blødninger og lavere postoperative hæmoglobiner. Sårdrænage skal håndteres aggressivt, selv om det betyder, at man skal stoppe fysioterapi i flere dage, indtil såret forsegles. Hvis det fortsætter 7 til 10 dage, bør der foretages skylning og debridering. Heldigvis for mig har dette været meget sjældent. Man skal være opmærksom på trombocytniveauet, mens man er på hospitalet. Hvis det falder, skal det kontrolleres, så man sikrer, at blodpladerne forbliver over 100.000. Vi har et godt undervisningsprogram på hospitalet og gennem klinikken for at hjælpe patienterne med denne proces, hvilket er vigtigt for en god compliance.

Jackson: Hvorfor er de nuværende SCIP VTE-retningslinjer (Surgical Care Improvement Project, Venous Thromboembolism) blevet accepteret af vores hospitaler for ortopædkirurgisk pleje med meget lidt input fra ortopædkirurgiske kirurger? Hvad kan vi gøre som reaktion herpå?

Mauerhan: Det ser ud til, at de nuværende SCIP VTE-retningslinjer blev integreret i næsten alle hospitalers rutinemæssige ordresæt af frygt for at blive straffet af Centers for Medicare & Medicaid Services og kort efter af de private udbydere. Som et eksempel har jeg altid været fascineret af Paul Lotkes tilgang, og han har nu en serie på 3.000 patienter til at underbygge sin holdning. Problemet er, hvordan vi får ACCP og andre som f.eks. American Medical Association (AMA) Consortium til at se på disse alternativer til ændringer? Det er op til os i ortopædkirurgien som en organiseret kraft at presse på for at få ændret de nuværende retningslinjer på grundlag af evidens. Det er klart, at lægerne kun vil se på DVT og PE som deres slutpunkt, og de ser ikke sårkomplikationer, der er sekundære til blødninger, som vi gør. Det ligger uden for rammerne af denne rundbordsdiskussion, men spørgsmålet om optimal DVT-forebyggelse for ortopædiske patienter vil være omstridt i nogen tid fremover. Jeg sidder i AMA-konsortiet som repræsentant for American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS), og jeg ved, at der findes en mekanisme til at ændre retningslinjerne, når der er beviser for det, men det vil kræve en samordnet indsats.

For flere oplysninger om DVT-profylakse, se vores Point/Counterpoint-artikler.

For yderligere oplysninger:

• Clifford W. Colwell Jr., MD, kan kontaktes på Scripps Clinic Torrey Pines, 10666 N Torrey Pines Road, MS 116, La Jolla CA 92037; 858-554-8852; e-mail: [email protected]. Han modtager institutionel støtte fra Astra Zeneca, Bayer Healthcare, Sanofi Aventis og Boehringer/ Douglas W. Jackson, MD, kan kontaktes på Memorial Orthopedic Surgical Group, 2760 Atlantic Ave., Long Beach, CA 90806-2755; 562-424-6666; e-mail: [email protected].
• Paul A. Lotke, MD, professor i ortopædisk kirurgi, University of Pennsylvania, kan kontaktes på Delaware County Memorial Hospital, 510 Darby Road, Havertown, PA 19083, 610-449-0970, [email protected]. Han har oplyst, at han er konsulent for DePuy og Stryker.
• David R. Mauerhan, MD, kan kontaktes på Carolinas Medical Center-Orthopedic Surgery, 1000 Blythe Boulevard, #503, Charlotte, NC 28232; 704-355-5982; e-mail: [email protected].
• William J. Robb III, MD, kan kontaktes på Evanston Hospital, Walgreen Building, 2650 Ridge Ave. 2650 Ridge Ave, Suite 2505, Evanston, IL 60201; 847-570-2959; e-mail: [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, associeret medicinsk direktør, Joint Replacement Institute, 2400 S. Flower Street, Los Angeles, CA 90007; 213-742-1075; [email protected]. Han har et konsulentforhold til DePuy, et Johnson & Johnson-firma, og Stryker.

Reference:

• For yderligere oplysninger om AAOS-retningslinjerne henvises til http://www.aaos.org/Research/guidelines/PE_summary.pdf; og http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEWorkGroupApprovalFunding.pdf.