Indledning

Hepatitis B-overfladeantigen (HBsAg), der blev opdaget i 1965 af Blumberg, er den vigtigste markør til diagnosticering af hepatitis B-virusinfektion (HBV). Syntesen af HBsAg er meget kompleks, foregår i hepatocytten ad mere end én vej, og dens produktion overstiger det, der er nødvendigt for virionens samling1. HBsAg kan findes i plasma som en del af filamentformede eller sfæriske strukturer uden infektiøs kapacitet, der kan danne cirkulerende immunkomplekser med anti-HBs. Kvantificeringen af HBsAg omfatter alle tre former (virioner, kugler og filamenter)2, og interessen for bestemmelse af HBsAg opstod for nogle år siden, da nogle undersøgelser satte det i forbindelse med intrahepatiske niveauer af cccDNA. Selv om de første forsøg på kvantificering blev gjort i 1980’erne, var det først i det sidste årti, at reproducerbare og standardiserede teknikker til HBsAg-kvantificering blev tilgængelige. Der findes nu to kommercielle test, Architect QT assay® (Abbott Diagnostic) og Elecsys HBsAgII Quant assay® (Roche Diagnostic), som korrelerer meget godt med HBsAg-niveauet, uanset HBV3-genotype.

I de seneste år har talrige undersøgelser undersøgt HBsAg-kvantificeringens rolle i den naturlige historie af kronisk hepatitis B og dens anvendelighed som markør under behandling med interferon eller orale antivirale midler.

Nytte af HBsAg-kvantificering i den naturlige historie af hepatitis B

Der er fire faser i det naturlige forløb af hepatitis B-historien:

• Immunotolerance, der er karakteriseret ved HBeAg-positivitet, normale transaminaser, meget højt HBV-DNA og minimal eller ingen leverskade.

• Immunoaktivitet/immunoklearance (HBeAg-positiv, forhøjede transaminaser, lavere HBV-DNA end i det foregående stadium og leverskade af varierende intensitet).

• Inaktiv bærer (HBeAg negativ, HBV-DNA

2.000 IE/ml og vedvarende normale transaminaser.

HBeAg-negativ kronisk hepatitis (HBV DNA>2.000 IE/ml, forhøjede transaminaser og aktiv leverskade).

I immunotolerancefasen er HBsAg- og HBV DNA-niveauerne forhøjede. I en undersøgelse af en kohorte af asiatiske patienter med genotyperne B og C var det gennemsnitlige HBsAg-niveau 4,53log10IU/ml og signifikant højere hos HBeAg-positive patienter end hos HBeAg-negative patienter4. I en anden undersøgelse i Asien analyserede Chan et al.5 177 ubehandlede kroniske hepatitis B-patienter over en periode på 99 ± 16 måneder. Immunotolerante patienter havde de højeste HBV-DNA- og HBsAg-niveauer (henholdsvis 8log10UI/ml og 5log10UI/ml). I løbet af opfølgningen var den gennemsnitlige reduktion i HBsAg pr. år -0,006log10.

HBsAg-niveauet er også blevet korreleret med transaminaser og histologisk aktivitet. I en undersøgelse af 140 HBeAg-positive patienter med leverbiopsi, som skulle starte behandling, blev 17 af dem klassificeret som immuntolerante på grundlag af biokemiske og serologiske parametre, og de resterende 123 var i immunoklearansfasen. De gennemsnitlige HBsAg-værdier var 105 020 IE/ml (normal ALT), 40 490 IE/ml (ALT 1-2 gange normalt) og 9 362 IE/ml (ALT>2 gange normalt) (p

0,001). Immunotolerante patienter med normale transaminaser havde ingen fibrose; når ALT var mindre end 2 gange den normale værdi, var procentdelen af patienter uden leverskade 78 %; og når ALT var større end 2, faldt denne procentdel til 33 %. HBsAg-niveauerne hos patienter uden fibrose var signifikant højere end hos patienter med betydelig fibrose. Derimod korrelerede HBV-DNA-niveauerne ikke med histologiske læsioner. I en multivariat analyse var de faktorer, der var forbundet med ingen fibrose hos patienter med ALT under 2 gange den normale værdi, HBsAg-titer>25.000 IE/ml og ung alder6. Andre undersøgelser er nået frem til lignende konklusioner og tyder på, at HBsAg-kvantificering kan være nyttig i behandlingen af HBeAg-positive patienter og i nogle tilfælde undgå leverbiopsi7.

Linjerne fra EASL og AEEH skelner mellem inaktiv bærer og HBeAg-negativ kronisk hepatitis ved en HBV-DNA-værdi under 2.000 IE/ml og et vedvarende normalt transaminase-niveau. I klinisk praksis er der imidlertid patienter med diskret forhøjede viraemia-værdier eller lejlighedsvise stigninger i transaminaser, hos hvem det er vanskeligt at fastslå pålideligt, om de er inaktive bærere eller HBeAg-negative kroniske hepatitisbærere. Talrige undersøgelser har forsøgt at vurdere nytten af HBsAg-kvantificering i denne situation. I en af dem fulgte Brunetto et al.8 209 patienter i et gennemsnit på 34,5 måneder. HBsAg-niveauerne var signifikant lavere hos dem, der blev klassificeret som inaktive bærere, mens de med viremi under 20.000 IE/ml havde lavere niveauer end dem med svingende niveauer (883 vs. 4.233 IE/ml). Ifølge forfatterne er kombinationen af en HBsAg1.000-titer og HBV2.000 IE/ml DNA i stand til at identificere “ægte” inaktive bærere med en positiv prædiktiv værdi (PPV) på 88 % og en negativ prædiktiv værdi (NPV) på 96,7 %. Desuden kan HBsAg-niveauer under 100 IE/ml forudsige antigen-negativitet i forbindelse med opfølgning af patienter, der er inficeret med genotype B eller C9.

Andre undersøgelser har korreleret antigenkvantificering og forudsigelse af HBsAg-serokonversion10. Nylige data om HBsAg-kinetikken hos 203 patienter i de 3 år forud for serokonversionen sammenlignet med lige så mange ikke-serokonverterende kontroller har vist signifikant lavere HBsAg-niveauer hos serokonverterende patienter sammenlignet med kontroller på ethvert tidspunkt i undersøgelsen. Hos 75 % af de patienter, der opnåede serokonversion, var HBsAg-niveauet under 100 IE/ml i de foregående 3 år. De bedste prædiktorer for HBsAg-clearance var HBsAg-værdier under 200 IE/ml og en årlig reduktion på mindst 0,5 log10. I en anden undersøgelse med 103 HBeAg-negative patienter kunne en HBsAg-værdi under 100 IE/ml forudsige antigenudskillelse med en sensitivitet på 71 % og en specificitet på 91 %11.

Korrelerer HBV DNA-niveauer med HBsAg-niveauer? Selv om resultaterne er kontroversielle, er flere undersøgelser enige om, at denne korrelation findes hos HBeAg-positive patienter og i mindre grad hos HBeAg-negative patienter5,12,13. På den anden side er HBsAg-niveauet betydeligt højere hos HIV-koinficerede patienter sammenlignet med monoinficerede patienter14 , og det er højere hos dem, der ikke modtager antiretroviral behandling, sammenlignet med dem, der er behandlet, især hvis CD4-celletallet er under 200 celler/mm3.

Nytten af HBsAg-kvantificering hos patienter i antiviral behandling

Mange patienter med kronisk hepatitis B behandles i øjeblikket med andengenerations orale antivirale midler (entecavir eller tenofovir). Som bekendt skal HBe-positive patienter behandles indtil serokonversion til anti-HBe, og HBe-negative patienter skal behandles på ubestemt tid. Behandling med pegyleret interferon (PEG-IFN) giver højere HBeAg-serokonversioner end orale antivirale midler efter et års behandling, men tolerabiliteten er dårlig, og responsen er ringe hos HBeAg-negative patienter. Derfor har flere undersøgelser forsøgt at bestemme den prædiktive evne af HBsAg-kvantificering til at forudsige respons på PEG-IFN-behandling. I en af disse undersøgelser analyserede Sonneveld et al.15 HBsAg-niveauer hos HBeAg-patienter, der deltog i 3 kliniske forsøg med PEG-IFN (monoterapi og kombination med lamivudin). Af de 803 inkluderede patienter fjernede 23 % HBeAg og 5 % HBsAg 6 måneder efter afslutningen af behandlingen. Hos responders blev der observeret et større fald i HBsAg-niveauerne, selv når der blev justeret for genotype eller behandlingstype (monoterapi eller kombinationsbehandling). Når HBsAg-kinetikken under behandlingen blev analyseret, opnåede patienter med HBsAg

1.500 IE/ml respons i 45 %. I uge 24 identificerede HBsAg-titer på over 20.000 IE/ml meget præcist patienter med en meget lav sandsynlighed for respons, uanset genotype. Undersøgelsesforfatterne inkluderer dog genotype i responsalgoritmen i uge 12, således at hvis patienterne har genotype A eller D, bør behandlingen afbrydes, hvis der ikke er noget fald i HBsAg-niveauet, mens hvis de har genotype C eller D, bør behandlingen afbrydes, hvis HBsAg overstiger 20.000 IE/ml.

I en anden undersøgelse i Asien16 havde patienter med et fald i HBsAg på mere end 1log10 og niveauer på mindre end 300 IE/ml efter 6 måneders behandling en sandsynlighed for respons (defineret som serokonversion af HBeAg og DNA2).000 IE/ml) på 75 %, sammenlignet med 15 % hos patienter, der ikke nåede dette kombinerede mål.

Som nævnt ovenfor har HBeAg-negative patienter lave responsrater på PEG-IFN-behandling og er vanskelige at overvåge, hvilket gør det endnu vigtigere at fastlægge regler for stop i dette tilfælde. I 2010 evaluerede Rijckborst et al.17 i alt 102 HBeAg-negative patienter, der blev behandlet med PEG-IFN, og fandt, at intet fald i HBsAg-niveauet i behandlingsuge 12 kombineret med et fald i HBV-DNA på mindre end 2log10 havde en NPV på 100 %. Disse data er for nylig blevet valideret af den samme gruppe ved hjælp af en anden kohorte på 160 patienter18 . Betydningen af HBV-genotypen for HBsAg-kinetikken under behandlingen og dens sammenhæng med respons er også blevet undersøgt19. Meget nyere data tyder på, at nedgangsmønstrene er ens for patienter med genotype A, B og D, men for patienter med genotype C ses ingen forskelle mellem responders og non-responders.

Et andet aspekt af særlig interesse er den sammenlignende analyse af HBsAg-kinetik mellem patienter, der behandles med PEG-IFN og patienter, der modtager nukleos(t)ido-analoger (NA). De foreliggende data tyder på, at HBsAg-nedgangen er langsommere og mindre udtalt hos AN-patienter. I de 2 registreringsundersøgelser med tenofovir faldt HBsAg-niveauet mere markant hos HBeAg-positive patienter end hos HBeAg-negative patienter. I disse undersøgelser blev HBsAg-tab kun observeret hos HBeAg-positive patienter med højere baselinetiter og et fald på mere end 2log10 efter 24 ugers behandling. Lignende resultater blev observeret i en gruppe telbivudinbehandlede patienter: et fald på mere end 1log10 i antigenniveauet efter et års behandling var prædiktivt for tab af HBsAg.20

HBeAg-negative patienter har på den anden side et mindre udtalt HBsAg-tab. Nogle forfattere har foreslået, at et hurtigt fald i HBsAg under behandlingen kunne identificere patienter, som i sidste ende ville miste HBsAg9. De fleste af disse undersøgelser er udført på et relativt lille antal patienter, og der er behov for kontrollerede undersøgelser for at vurdere, om periodisk HBsAg-måling under AN-behandling er nyttig til at identificere patienter, hos hvem behandlingen kan afbrydes.

Konklusioner

HBsAg-niveauerne varierer afhængigt af stadiet af hepatitis B-progression og er højere hos immunotolerante patienter og lavere hos inaktive bærere (fig. 1).

HBsAg-bestemmelse kan være nyttig i klinisk praksis i visse situationer (tabel 1), især hos patienter, der behandles med PEG-IFN, og kan være til hjælp ved beslutningstagning om opfølgning og ophør af behandlingen.

Der er behov for undersøgelser hos HBeAg-negative patienter, der behandles med AN, for at identificere dem, hos hvem ophør af behandlingen er mulig.