Patienter med hyppige og alvorlige symptomer på gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) kræver målrettet behandling med de mest effektive behandlingsstrategier. De nuværende behandlingsmuligheder omfatter farmakologiske og kirurgiske tilgange.

Der er gennemført flere randomiserede forsøg, der sammenligner behandling med protonpumpehæmmere (PPI) med laparoskopisk antirefluxkirurgi, især over kort-mellemlangt sigt. Nogle af disse forsøg viste en fordel for kirurgisk behandling med hensyn til resultat og omkostningseffektivitet efter et par år, mens LOTUS-forsøget viste en fordel for moderne PPI-behandling efter 5 år (1). Den seneste Cochrane-undersøgelse (2), der omfatter fire kontrollerede forsøg, konkluderede, at den kortfristede GERD-specifikke livskvalitet (QoL) var bedre i gruppen med laparoskopisk fundoplikation (LF) end i gruppen med medicinsk behandling. Resultatet mellem LF og medicinsk behandling var imidlertid upræcist for den samlede sundhedsrelaterede livskvalitet på kort og mellemlang sigt (HRQoL), den GERD-specifikke livskvalitet på mellemlang sigt, procentdelen af personer med uønskede hændelser, dysfagi på lang sigt og syreopstødning på lang sigt. Ingen af de randomiserede forsøg, der sammenligner LF med PPI-behandling, har rapporteret langsigtet (HRQoL) eller GERD-specifik QoL.

De fleste undersøgelser i den kirurgiske litteratur har kun inkluderet patienter, der reagerer tilstrækkeligt på PPI’er. Patienter, der ikke responderer tilstrækkeligt på PPI-behandling, henvises dog ofte til kirurgi. Den tilgængelige evidens for effektiviteten af LF hos patienter, der ikke responderer tilstrækkeligt på PPI-behandling, blev gennemgået af Lundell et al. (3). På tværs af de inkluderede undersøgelser gav LF en væsentlig og klinisk relevant forbedring af GERD-symptomer, fysiologiske mål for GERD og QoL-parametre hos partielle responders ud over den forbedring, som PPI-behandling alene gav. Symptomerne kom dog tilbage hos omkring 30-35 % af patienterne et årti efter LF i de undersøgelser, der rapporterede langtidsopfølgningsdata. Generelt tyder langtidsopfølgningsundersøgelser på, at de fremragende kortsigtede resultater af antirefluxkirurgi forringes over tid. Nogle patienter kan vende tilbage til brug af langvarig PPI-behandling eller have brug for en revisionskirurgi for at forbedre symptomkontrollen efter tilbagevendende symptomer. Bivirkninger af Nissen fundoplikation såsom dysfagi, øget oppustethed og flatulens og manglende evne til at bøvse eller kaste op kan også begrænse succesen af antirefluxkirurgi.

Broeders et al. (4) rapporterede 10 års resultat af et randomiseret kontrolleret forsøg på laparoskopisk (LNF) og konventionel Nissen fundoplikation (CNF) hos patienter med PPI-refraktær GERD med fokus på effektivitet og reoperationsrate. I alt 148 patienter (79 LNF, 69 CNF) deltog i denne 10-årige opfølgningsundersøgelse. GERD-symptomer blev lettet hos henholdsvis 92,4 % og 90,7 % efter LNF og CNF. Virkningen af operationen på den selvvurderede ændring i det generelle helbred blev målt på en 3-punktsskala, der går fra “forbedret” til “uændret” og “forværret”. En visuel analog skala (VAS), der er valideret til vurdering af livskvalitet efter esophageal kirurgi, blev anvendt til at måle virkningen på livskvaliteten. Skalaen varierede fra 0 til 100, hvor 0 repræsenterede det værst mulige helbred og 100 repræsenterede perfekt helbred. Det generelle helbred (74,7 % vs. 72,7 %, NS) og livskvalitet (score på den visuelle analoge skala: 65,3 vs. 61,4, NS) blev forbedret på samme måde i begge grupper. Procentdelen af patienter, der ville have valgt at blive opereret igen, var også ens (78,5 % vs. 72,7 %, NS). Forfatterne konkluderede, at 10-årseffekten af LNF og CNF er sammenlignelig med hensyn til forbedring af GERD-symptomer, PPI-brug, livskvalitet og objektiv reflukskontrol.

I forlængelse af dette randomiserede forsøg rapporterede Oor et al. (5) om 17-årsresultatet af disse patientserier. I alt 111 patienter (60 LNF, 51 CNF) deltog i denne 17-årige opfølgningsundersøgelse. GERD-symptomer blev lettet hos henholdsvis 90 % og 95 % (NS) efter LNF og CNF. Begge grupper udviste en betydelig forbedring af det generelle helbred (77 % vs. 71 %, NS) og livskvalitet (75,3 vs. 74,7, NS). Der blev foretaget en eller flere kirurgiske reinterventioner hos henholdsvis 18 % og 45 % efter LNF og CNF (P=0,002). Samlet set gennemgik 16 % af patienterne kirurgisk reintervention på grund af tilbagevendende GERD og/eller vedvarende dysfagi, uden signifikant forskel mellem undersøgelsesgrupperne (12 % vs. 22 %). Incisionsbrok blev oftere opereret i den konventionelle gruppe (3 % vs. 14 %). Procentdelen af patienter, der ville have valgt at blive opereret igen, var også ens (82 % vs. 69 %, NS). Brugen af daglig syreundertrykkende medicin var relativt høj i begge grupper (42 % vs. 49 %, NS). Forfatterne konkluderede, at virkningerne af fundoplikation på det symptomatiske resultat og det generelle helbred forbliver i op til 17 år efter operationen.

Hvordan skal vi fortolke disse resultater? Der blev observeret fuldstændig opløsning af GERD-symptomer (Visick I) hos 50 % vs. 53 % af patienterne i LNF- og CNF-grupperne og symptomforbedring (Visick II) hos henholdsvis 45 % vs. 37 % af patienterne. Det generelle helbred og den generelle livskvalitet blev forbedret lige meget i begge undersøgelsesgrupper, men der blev ikke foretaget nogen sammenligning med normalbefolkningen. Procentdelen af patienter, der ville have valgt operation igen, var ca. 70-80 %. Antallet af patienter i PPI-behandling var relativt højt, og ca. 16 % af patienterne krævede reoperation på grund af tilbagevendende GERD/dysfagi. Blev patienterne i PPI-behandling eller de patienter, der blev reopereret på grund af tilbagevendende GERD/dysfagi, betragtet som behandlingssucces, hvis de var asymptomatiske eller forbedrede ved slutningen af opfølgningen? Betydningen af brugen af PPI-behandling på lang sigt er diskutabel uden objektive målinger og er muligvis ikke en pålidelig markør for kirurgisk fiasko. Redo fundopliceringer foretages generelt ved manglende forbedring af eksisterende symptomer eller nye symptomer på GERD. Baseret på den nuværende viden er kirurgi for mislykkede antirefluxprocedurer teknisk krævende, og succesraten svarer ikke til succesraten for de primære procedurer.

Evalueringen af effektiviteten af antirefluxkirurgi eller medicinsk behandling som permanent behandling af GERD afhænger af, hvad der skal betragtes som et vellykket eller mislykket resultat. Set fra patientens synspunkt er det den symptomrespons, som patienterne oplever, der i sidste ende afgør, om antirefluxkirurgi eller PPI-behandling har været en succes eller fiasko. Ideelt set bør langtidsresultater efter antirefluxkirurgi undersøges på flere områder, herunder symptomrespons, bivirkninger ved operationen, endoskopiske fund, 24-timers pH-metri/pH-impedansundersøgelse for at identificere patienter med ægte recidiverende GERD, patientens subjektive opfattelse af operationens samlede succes samt generel og sygdomsspecifik livskvalitet, der afspejler patienternes funktionelle status sammenlignet med normalbefolkningens. Kompleksiteten af dataindsamlingen er åbenlys.

Der er udviklet flere QoL-instrumenter, som er blevet anvendt til at vurdere den generelle og sygdomsspecifikke QoL ved øvre gastrointestinale sygdomme, herunder GERD (6). En række undersøgelser har vist, at HRQoL hos patienter, der præsenterer reflukssygdom, er betydeligt forringet sammenlignet med den generelle befolkning. Tidligere undersøgelser har også vist, at HRQoL hos patienter med langvarig behandlingssucces synes at svare til HRQoL hos den almindelige befolkning. Mislykket antirefluxkirurgi og tilbagevendende symptomer forværrer i betydelig grad livskvaliteten i de fleste dimensioner. Tilstedeværelsen af forskellige QoL-instrumenter, der er anvendt i forskellige undersøgelser, begrænser imidlertid fortolkningen og sammenligningen af resultaterne.

Selv om patienter, der rapporterer om lindring/forbedring af GERD-symptomer, kan betragtes som et vellykket behandlingsresultat, kan en mere objektiv definition og rapportering af behandlingssucces eller -svigt give et bedre indblik i antirefluxkirurgiens effektivitet på lang sigt. Nogle undersøgelser har defineret antirefluxkirurgi som mislykket, hvis mindst et af følgende kriterier er til stede: vedvarende eller tilbagevendende moderat til alvorlig halsbrand eller opstød, der forekommer mere end en gang hver anden uge (grad 2) eller dagligt (grad 3) eller begge dele; moderat til alvorlig dysfagi rapporteret i kombination med halsbrand eller opstød eller begge dele; brug af daglig eller ugentlig PPI-medicinering; endoskopiske tegn på erosion; patologisk 24-timers pH-overvågning; og nødvendighed af at gennemgå en ny operation. Der findes dog ingen ensartede kriterier.

Laparoskopisk tilgang til fundoplikation er blevet den gyldne standard for kirurgisk behandling af GERD ved at reducere perioperative komplikationer og lette den postoperative genopretning. På lang sigt (>10 år) viser begrænsede data, at effektiviteten af laparoskopisk antirefluxkirurgi er faldende. Symptomvurdering, symptomscorer og vurdering af livskvalitet, der er rapporteret i forskellige undersøgelser, har været uensartede, hvilket taler for mere ensartede symptomskalaer og værktøjer til vurdering af livskvalitet. Desuden er en præcis og internationalt accepteret konsensusdefinition af behandlingssucces eller fiasko for at evaluere effektiviteten af antirefluxkirurgi et kritisk spørgsmål.

Acknowledgements

Ingen.

Fodnote

Interessekonflikter: Forfatteren har ingen interessekonflikter at oplyse.

1. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoskopisk antirefluxkirurgi vs. esomeprazolbehandling for kronisk GERD: det randomiserede kliniske LOTUS-forsøg. JAMA 2011;305:1969-77.
2. Garg SK, Gurusamy KS. Laparoskopisk fundoplikationskirurgi versus medicinsk behandling af gastro-øsofageal reflukssygdom (GORD) hos voksne. Cochrane Database Syst Rev 2015.CD003243.
3. Lundell L, Bell M, Ruth M. Systematisk gennemgang: laparoskopisk fundoplikation for gastroøsofageal reflukssygdom hos personer, der reagerer delvist på protonpumpehæmmere. World J Gastroenterol 2014;20;20:804-13.
4. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, et al. Ten-year outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: randomized clinical trial. Ann Surg 2009;250;250:698-706.
5. Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, et al. 17 års resultat af et randomiseret klinisk forsøg med sammenligning af laparoskopisk og konventionel Nissen-fundoplikation: A Plea for Patient Counseling and Clarification. Ann Surg 2017;266;266:23-8.
6. Irvine EJ. Vurdering af livskvalitet ved gastro-øsofageal reflukssygdom. Gut 2004;53 Suppl 4:iv35-9.