Subjektiv (Patient Intake)

Patienter kan henvende sig til klinikken med fod- og ankelproblemer af forskellige årsager, som kan omfatte smerter, hævelse, deformitet, stivhed, instabilitet og/eller unormal gangart.

Patient Intake

• Historie for den fremlagte lidelse:
  • Akut traume? Uhyggeligt opstået? Specifik mekanisme for skade (hvis relevant)?

Særlige spørgsmål (regionsspecifik historisk undersøgelse)

• Forekomst af ryg- eller bensmerter? Er smerten i et dermatomalt område (dvs. smerter i fod og ankel kan være henvist fra ryggen)
• Forekomst af smerter i hofte eller knæ? (dvs. ankelsmerter kan være henvist fra hoften eller biomekanisk påvirket af anklen)
• Type af sko, herunder slidmønster, alder og korrekt udformning?

Supplerende oplysninger

• Medicinsk anamnese (PMH): allerede eksisterende medicinske forhold?
• Medicinhistorie (DH): eventuelle relevante lægemidler?
• Social historie (SH): arbejde/sport/hobbyer påvirket?

Undersøgelser

• Radiologiske overvejelser: eventuelle tidligere røntgenbilleder eller andre medicinske billeddiagnoser?
• Andre undersøgelser: nylige blodprøver?

Røde flag

Røde flag er tegn og symptomer, der findes i patientens anamnese og kliniske undersøgelse, og som kan tyde på alvorlig patologi. Hvis der er mistanke om alvorlig patologi, er øjeblikkelig henvisning til en læge indiceret, og dine bekymringer bør noteres.

Røde flag, der er specifikke for evaluering af fod og/eller ankel, omfatter:

• Bilateral pins and needles eller følelsesløshed i underbenet (LL)
• Darmen og blæren dysfunktion (dvs, patienten er ude af stand til at mærke sig selv, mens han/hun går på toilettet)
• Inkontinens
• Paræstesi i lyskeregionen
• Tab af pulser i LL (vaskulær kompromittering)
• Oplysende deformitet
• Positivt Babinski-tegn

Hvis alvorlig patologi ikke er åbenlys, men patientens symptomer er mere alvorlige end forventet, kan det være nyttigt at få råd fra en erfaren terapeut om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at henvise til A&E. Det skal bemærkes, at skadens mekanisme er en vigtig overvejelse. Hvis der f.eks. blev udøvet en kraft gennem benet, hvad var den så, og var den tilstrækkelig til at resultere i et brud på skinnebenet eller lårbenet? Tab af puls i foden kan være tegn på vaskulær kompromittering.

Klinisk begrundelse – Hvad fortæller anamnesen dig?

Indhentning af værdifulde oplysninger under anamnesen giver klinikeren fingerpeg om, hvilken struktur der sandsynligvis er påvirket, hvilket yderligere styrer den fysiske undersøgelse. Skademekanismen er yderst vigtig, da den giver oplysninger om, hvilke kræfter der gik gennem hvilken struktur og i hvilken retning. Dette giver yderligere værdifulde oplysninger om, hvilke væv/strukturer der sandsynligvis er strakt eller beskadiget (f.eks. kan en valguskraft tyde på en forstuvning af ligamentet deltoideus, mens en varuskraft kan tyde på en skade på det forreste talafibulære ligament (ATFL) og/eller det calcaneofibulære ligament (CFL)).

Den lave ryg som kilde til ankelsmerter bør udelukkes (medmindre der er en klar mekanisme for skade på anklen), da anklen kan være et refereret smerteområde for begge disse områder. Umiddelbar hævelse og blå mærker indikerer normalt et betydeligt traume og kan kræve røntgenbilleder for at udelukke frakturer eller en MRT for at undersøge ligamenternes integritet.

Den information, der indsamles under anamnesen, bør give klinikeren en arbejdshypotese, som han kan tage med til den objektive undersøgelse. Den fysiske undersøgelse skal bruges til at bevise eller afkræfte arbejdshypotesen.

Objektiv

Den objektive undersøgelse giver kvantificerbare mål til at udelukke, hvilke strukturer der er involveret, samt til at revurdere efter behandlingen for at følge udviklingen/forværringen.

Generel observation (i stående stilling)

• Holdning – fodstilling, buestilling
• Bevægelsesmønstre – fleksibilitet i læggen (uden sammenfald af subtalarled/midterfod), se funktionstest for andre
• Ganganalyse – normal, gang på inder- og ydersiden af fødderne, hæl- og tågang, tandemgang, løb (især hvis løb er en forværrende faktor)

Funktionelle tests

• Små knæbøjninger
• Siddende til stående
• Squat
• Dobbelt hælhævning
• Spring
• Single leg stand
• Single knee bend
• Single heel raise
• Hop
• Løb
• Star Excursion Balance Test

Inspektion & Palpering

Inspektion

• Deformiteter: baller, hammertæer, kløftetæer, hård hud osv.
• Effusion
• Muskelsvind

Palpation

• Ledelinjer
• Mediale og laterale ligamenter
• Achillessenen, peronei og andre extrinsiske muskler

Neurologisk vurdering

Hvis der er mistanke om neurologisk patologi eller henvisning fra lænderygsøjlen, bør der foretages en neurologisk vurdering.

Reflekser

• Patella Ligament (L3/L4)
• Achillessenen (S1/S2)

Dermatomer

• L1 til S4

Myotomer

• L2 – Hoftebøjning
• L3 – Knæekstension
• L4 – Dorsalfleksion
• L5 – Storetå ekstension ELLER 4 mindre tæer ekstension
• L5/S1 – Knæfleksion
• S1 – Plantar fleksion ELLER fod eversion
• S2 – Tåfleksion

Andre neurologiske test:

• Plantar respons (også kendt som Babinski respons)
• Clonus

Vaskulær vurdering

Hvis der er mistanke om nedsat cirkulation, skal klinikeren palpere for at vurdere pulserne i arteria dorsalis pedis. Tilstanden af det vaskulære system kan også vurderes ud fra symptomernes reaktion på afhængighedsstillinger og elevation af underbenene.

Bevægelsestestning

• Fuld AROM + overtryk for at frigøre lænderyggen, hoften og knæet
• AROM + overtryk & PROM: Ankel, subtalarled, mellemfod, forfod og tæer
• Specifik ledbevægelighed: Test hvert enkelt led med et glid og sammenlign med den kontralaterale side og med normale værdier
• Muskelstyrke og -længde i de nedre lemmer: Specifikke muskler i lægmuskler, glutealmuskler, TFL og andre hoftebøjere proximalt
• Hvis der er mistanke om involvering af lænderygsøjlen, udføres passive intervertebrale mobiliseringer (PA spinusprocesser & PA tværprocesser)

Specielle test

Specielle test anvendes til at bevise eller afkræfte arbejdshypotesen, samt til at identificere dysfunktionelle strukturer/væv. De omfatter følgende:

• Ottawa ankelregler (for at afgøre, om røntgenbilleder er indiceret for at udelukke en fraktur)
• Ankelledbåndsbelastningstest
• Talar tilt test
• Anterior drawer of ankle
• Eversion stress test
• Muskeltest (til vurdering af funktionen af de intrinsiske & extrinsiske muskler)
• Silfverskiöld test
• Squeeze test
• Windlass test
• Impingement tegn ankel
• Navicular drop test

Biomekanisk vurdering

En fodvurdering kan bruges til at klassificere fodtypen samt til at identificere mulige ætiologiske faktorer i forbindelse med skader med henblik på at ordinere terapeutiske interventioner korrekt.

Detaljer kan findes på siden Biomekanisk vurdering af fod og ankel.