PDF of Nutrition 0811

Medicinske samfund har været interesseret i intravenøst administreret ernæring siden 1600-tallet; pålidelige kilder til intravenøs ernæring blev dog ikke etableret før 1960’erne. Som ung kandidat kæmpede Stanley Dudrick, MD, for at redde patienter, der ikke kunne ernæres oralt eller via sondeernæring, og han dedikerede sig selv til at finde en måde at tilføre næringsstoffer til patienter, der manglede en funktionel GI-kanal.1 Han var i stand til at demonstrere, at intravenøs ernæring kunne støtte vækst og udvikling hos beaglehvalpe. Han fortsatte med at forfine sin næringsopløsning og begyndte at administrere sin næringsopløsning intravenøst til udvalgte menneskelige patienter.1

En anden udfordring var at finde tilstrækkelig venøs adgang til administration af den hypertoniske ernæring. Dudrick fandt ud af, at anvendelse af subclavian vena cauterization gjorde det muligt at fortynde næringsstofferne hurtigt i det centrale venesystem, hvorved sandsynligheden for trombotiske komplikationer blev mindsket. I 1968 udskrev Dudrick en 36-årig patient med en ikke-fungerende GI-kanal til hjemmet med sin nyudviklede IV-næringsstøtte. Patienten havde metastatisk ovariecancer i slutstadiet; det var dog sandsynligt, at hun ville dø hurtigere af sult end af sygdomsprogression. Ernæringsstøtten i hjemmet forlængede hendes forventede levetid og forbedrede hendes livskvalitet.

Udviklingen af parenteral ernæring (PN) modbeviste den længe herskende opfattelse, at ernæringstilførsel udelukkende gennem venerne var umulig, upraktisk eller uoverkommelig. Muligheden for at tilføre næringsstoffer til patienter, der mangler en funktionel GI-kanal, reddede i sidste ende liv, som ellers ville være gået tabt på grund af underernæring.

De tidlige PN-formler bestod af druesukker og proteinhydrolysater af enten kasein eller fibrin, som senere blev erstattet med krystallinske aminosyrer. Intravenøse lipidinfusioner var ikke tilgængelige før 1970’erne. I 1980’erne blev intravenøse lipidemulsioner en kilde til kalorier. Samtidig godkendte FDA total parenteral ernæring (TPN), som er næringsstofblandinger af fedtemulsioner kombineret med andre næringsstoffer i én blanding. I dag er PN en kompleks blanding af op til 40 forskellige kemikalier eller næringsstofkomponenter. Som med enhver kompleks formulering kan der opstå stabilitets- og kompatibilitetsproblemer. Forkert sammensætning eller kontaminering kan medføre skade eller endog døden. Komplikationer i forbindelse med PN omfatter infektioner i venekateter, hepatobiliære sygdomme og glukoseforstyrrelser. Komplikationer kan minimeres ved omhyggelig udvælgelse af patienter. Denne artikel omhandler de ernæringsmæssige fordele ved PN og dens anvendelse i onkologi.

ENTERAL VS PARENTERAL NUTRITION

Specialiseret ernæringsstøtte (SNS) findes i to former: parenteral ernæring og enteral ernæring. Begge former anvendes til at forebygge underernæring hos patienter, der ellers ikke er i stand til at opfylde det estimerede ernæringsbehov via den orale vej.

Patienter i risiko for underernæring, der er kandidater til SNS, oplever et ufrivilligt vægttab på mere end 10 % over en 2- til 3-måneders periode, vejer mindre end 75 % af sin idealvægt eller sædvanlige vægt, og laboratorieprøveresultater viser præalbumin på mindre end 10 mg/dL, eller har en historie med utilstrækkelig oral indtagelse i mere end 7 dage.

Enteral ernæring tilfører de nødvendige næringsstoffer til patienter, der har en fungerende GI-kanal, men som ikke kan indtage næringsstoffer oralt. Enteral ernæring kræver, at man indsætter en sonde direkte til GI-kanalen for at give flydende ernæring via pumpe, bolus eller tyngdekraftsernæring. Det anbefales til patienter, hos hvem adgangen til GI-kanalen ikke forårsager traumer.

Parenteral ernæring giver patienterne de nødvendige næringsstoffer intravenøst og omgår derved en ikke-fungerende GI-kanal. PN-formuleringen tilfører energi, væske og forskellige lægemidler via perifer eller central venøs adgang. PN anbefales til patienter, der kan blive eller er underernærede, og som ikke er kandidater til enteral ernæring. Parenteral ernæring bør ikke anvendes rutinemæssigt til patienter med en intakt GI-kanal. PN er forbundet med flere infektiøse komplikationer, bevarer ikke GI-kanalens funktion og er dyrere end enteral ernæring.

INDIKATIONER FOR PARENTERAL NUTRITION

American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) retningslinjer antyder, at patienter, der ikke kan, ikke bør eller ikke vil spise nok til at opretholde en passende ernæringsstatus, og som har potentiale til at blive underernærede, er egnede kandidater til PN.2 Disse patienter har fejlet forsøg med enteral ernæring med postpylorisk sondeplacering. PN er også indiceret til patienter med korttarmsyndrom, især hvis der er mindre end 150 cm tyndtarm tilbage efter operation og GI-fistel, undtagen når enteral adgang kan placeres distalt fra fistlen eller volumenoutput er mindre end 200 mL/dag. Kritisk syge patienter, som ikke kan modtage enteral ernæring, og hvis status som “intet-i- munden”-patient vil vare i mere end 4-5 dage, er kandidater til PN. Det iværksættes også hos kræftpatienter med behandlingsrelaterede symptomer, der påvirker den orale indtagelse (f.eks. mucositis, stomatitis, esophagitis), hvis symptomerne varer i mere end 7 dage (tabel 1). Parenteral ernæring tolereres ikke godt i tilfælde af alvorlig hyperglykæmi, azotæmi, encephalopati, hyperosmolaritet og alvorlig elektrolyt- og væskeubalance, og den bør tilbageholdes, indtil der observeres en forbedring.

MACRONUTRIENTENS SAMMENSÆTNING

Kulhydrater er den primære energikilde for det menneskelige legeme. Hjernen og neurale væv, erytrocytter, leukocytter, øjenlinsen og nyremarven kræver enten glukose eller bruger det fortrinsvis. Grundstoffet i alle PN-opløsninger er kulhydrater, oftest dextrose monohydrat. Dextrose giver 3,4 kcal/kg og fås i koncentrationer fra 5 % til 70 %, idet højere koncentrationer primært anvendes til patienter med væskerestriktioner.

Protein er nødvendigt for at opretholde cellestruktur, vævsreparation, immunforsvar og skeletmuskelmasse. Protein leveres i form af krystallinske aminosyrer i en koncentration på mellem 3 % og 20 %. Aminosyrer giver 4 kcal/kg.

Aminosyreopløsninger er normalt en fysiologisk blanding af både essentielle og ikke-essentielle aminosyrer. Der findes sygdomsspecifikke aminosyreopløsninger, som primært anvendes ved nyre- og leversygdom. Patienter med aftagende nyrefunktion, som endnu ikke er kandidater til dialyse, er i risiko for ophobning af urinstofnitrogen, når de infunderes med ikkeessentielle aminosyrer. Disse patienter får kun essentielle aminosyrer. Patienter med svær hepatisk encephalopati kan have gavn af forgrenede aminosyrer (BCAA’er). BCAA’er oxideres primært i musklen og ikke i leveren, hvilket bevarer de hepatiske metaboliske veje i tilfælde af leversvigt. Generelt giver sygdomsspecifikke aminosyreopløsninger en ufuldstændig aminosyreprofil og bør ikke anvendes i mere end 2 uger.

Lipider i olie-i-vand-emulsionskoncentrationer på mellem 10 % og 30 % giver fedtstoffer i PN. Lipidopløsninger, der i øjeblikket er tilgængelige i USA, indeholder langkædede triglycerider (LCT) i form af sojabønne- eller saflorolie, ægfosfolipider som emulgator, vand og glycerol for at skabe en isotonisk opløsning.

Indtagelse af lipider i IV-næring forebygger mangel på essentielle fedtsyrer (EFA). Løsninger, der giver op til 4 % af de samlede kalorier fra linolsyre eller 10 % af de samlede kalorier fra safloroliebaserede emulsioner, opfylder det daglige behov for EFA. Patienter, der får PN uden lipider, som regel patienter med ægallergi, bør overvåges med henblik på EFA-mangel. Overdreven hårtab, dårlig sårheling, tør og skællende hud og laboratorietestresultater for et trien:tetraen-forhold på mere end 0,2 er indikatorer for EFA-mangel. Hos patienter med allergi over for ægfosfolipider kan man påføre olie på huden for at forebygge EFA-mangel. Anbefalet dosering er 2 til 3 mg/kg/d saflorfrøolie i 12 uger.

Fra nummer 01. august 2011 af Oncology Nurse Advisor