Misforståelser om fravænning

Der er masser af misforståelser. For det første trækker diafragmaet sig stadig sammen under ventilation og bliver ikke nødvendigvis prohibitivt svagt (selv om tilstande som chok, lavt hjertevolumen, hypofosfatæmi og andet kan føre til svaghed). For det andet er vanskeligheden ved afvænning ikke direkte proportional med varigheden. For det tredje hjælper ernæring måske ikke på afvænningen, og for det fjerde reducerer fjernelse af endotracheale tuber måske ikke faktisk åndedrætsarbejdet.

Afvænningsparametre: Organ Systems Approach

Vedlige parametre skal omfatte tilstrækkelig iltning ved FiO2 på 0.4, 5 cm H2O PEEP eller mindre. De skal også være opmærksomme og i stand til at beskytte deres luftveje (dvs. intakt hosterefleks). Når disse kriterier er opfyldt, er følgende parametre nyttige:

Weaning-parametre: Parametre ved sengekanten

Parameter	Normal vokseninterval	Afvænningstærskel	Nytteværdi
Rate/Tidalvolumen	< 50/min/L	<105/min/L	Høj (+/-)
Max inspiratorisk tryk	> -90 cm (F);> – 120 (M)	– 25 cm H2O	Høj (-) kun)
PaO2/FiO2	> 400	200	ukendt
	Tidalvolumen	5 – 7 mL/kg	5 mL/kg	ukendt
Respirationsfrekvens	14 – 18	< 40	Ukendt
Vitalkapacitet	65 – 75 mL/kg	10 mL/kg	Ukendt
Ukendt
Minuteventilation	5 – 7 L/min	< 10 L/min	Meget dårlig (~ 50%)

Frekvens-Volumen-forhold

Frekvens-Volume-forhold: har både positiv og negativ prædiktiv værdi. Nogle læger bruger en grænseværdi på 80/min/L.

Maximum Inspiratory Pressure

Maximum Inspiratory Pressure: Ingen patient med en Pimax < 20 cm H2O kan med succes komme ud af respiratoren. God Pimax (> 20) garanterer ikke en vellykket afvænning, men dårlig Pimax udelukker det .

Lækketest

Lækketest: kontroversiel. En Pleak < 12 mm Hg tyder på en patenteret luftvej.

Afvænningsmetoder

T-stykkeafvænning

T-stykkeafvænning henviser til perioder med ventilation afbrudt af spontan vejrtrækning. Marino anbefaler, at man holder ventilationen slukket så længe, som det tolereres, og derefter kun holder den på så længe, som det er nødvendigt, indtil patienten synes at have det godt, og derefter prøver igen. Da de fleste af disse forsøg udføres, mens patienten stadig er ventileret, er det nødvendigt med et minimum af trykstøtte for at overvinde modstand. R kan beregnes som Qpeak: inspiratorisk divideret med modstand (Ppeak – Pplateau/Qinspiratorisk).

Trykstøtteafvænning

Trykstøtteafvænning er en patient på minimale indstillinger (for at overvinde modstand). Arbejdet med at trække vejret er dog mindre på PSV og uden støtte, end det er 1 times ekstubation , så Marino anbefaler, at man ikke bruger minimale indstillinger og bare lader patienten trække vejret gennem slangen.
80 % af de patienter, der holder 30 – 120 minutter på forsøg med spontan vejrtrækning, er i stand til at komme af respiratoren

Protokolstyret afvænning

Der er 5 større undersøgelser, der tyder på, at protokolstyret afvænning er overlegen i forhold til lægestyret afvænning, og en, der tyder på ingen forskel.

Patienter	n	Undersøgelsestype	Resultat	Reference
MICU og CCU	300	Randomiseret, kontrolleret forsøg	Duration af MV faldt fra 6 til 1.5 dage (p = 0,003). Komplikationer (autoextubation, reintubation, trakeostomi, > 21 dage MV) faldt med 50 % (p = 0,001). ICU-dage var ens	NEJM 335: 1864, 1996
MICU og SICU	357	Randomiseret, kontrolleret forsøg	Durationen af MV faldt fra 44 til 35 timer (p = 0,039). Mortalitetsrater var ens	Crit Care Med 25: 567, 1997
MICU og SICU	385	Randomiseret, kontrolleret forsøg	Durationen af MV faldt fra 124 timer til 68 timer (p = 0,0001). VAP faldt tendentielt fra 7,1 % til 3,0 % (p = 0,061). Mortalitets- og udfaldsrater var ens	Chest 118: 459, 2000
MICU	?	?	?	Den signifikant reducerede varigheden af MV, længden af opholdet på intensivafdelingen trendede nedad (p = 0.07)	Am J Crit Care 12: 454, 2003
ICU > 48 timer	104	Retrospektiv kohorte	Varighed af MV (22,5 til 16,6 dage, p = 0,02) og ICU-længde (27,6 til 21,6, p = 0,02) faldt. VAP, afbrydelsessvigt og ICU-dødelighed var de samme	Crit Care 9: R83, 2005 (Undersøgelser, der tyder på, at protokoller ikke gør nogen forskel)

Komplicerende faktorer under afvænning

Dyspnø er almindelig under afvænning og kan føre til auto-PEEP. Tilstrækkelig sedation er derfor afgørende, og morfin virker bedst, selv om haloperidol bør anvendes til patienter, der tilbageholder CO2. Undertiden kan skift til undertryksventilation nedsætte cardiac output, og i så fald bør CO overvåges, hvis det er muligt (og dobutamin tilsættes om nødvendigt). Overfodring kan føre til overskydende CO2-produktion, hvorfor indirekte kalorimetri (i stedet for matematiske formler) bør anvendes til at vurdere behovet, og kosten bør justeres i overensstemmelse hermed. Magnesium- og fosforniveauerne bør også kontrolleres og genopfyldes efter behov.
Agitation øger åndedrætsarbejdet, og selv om det er vigtigt at bevare åndedrætsdriften, kan sedation faktisk muliggøre afvænning, hvis den anvendes hensigtsmæssigt . Haldol, som ikke har nogen respiratoriske virkninger, kan være nyttigt i denne henseende.
Abdominalt kompartmentsyndrom kan forårsage respiratorisk dysfunktion , og kan lettest testes ved at transducere blæretryk (alt > 25 mm Hg bør være bekymrende, med > 35 mm Hg en nødsituation).

Den vanskelige afvænning

Snavstændig vejrtrækning

Snavstændig vejrtrækning: et almindeligt problem – hvis TV er lavt, eller hvis TV og pCO2 er normale, skal patienten ventileres. Hvis TV er forhøjet eller RR er høj og pCO2 er lav, er patienten imidlertid blot hyperventilerende og har blot brug for sedation.

Svagt membran

Svagt membran: Når membranen er svag, giver accessoriske muskler et negativt tryk, trækker membranen indad og producerer paradoksale abdominale bevægelser. Paradoksale abdominale bør føre til genoptagelse af mekanisk ventilation. Bemærk, at membranen stadig trækker sig sammen under PPV og ikke nødvendigvis er svag.

Svaghed i respirationsmuskulaturen

Svaghed i respirationsmuskulaturen: Kritisk sygdomspolyneuropati og myopati er en dårligt forstået følgesygdom af sepsis og/eller MOF . Mangel på magnesium og fosfor kan forårsage lignende styrkeforringelser

Hyperkapni

Hyperkapni: er et ildevarslende tegn og bør altid føre til genoptagelse af mekanisk ventilation.

Hypoxæmi

Hypoxæmi: kan skyldes nedsat hjertevolumen, men bør på samme måde oparbejdes (se “akut respirationssvigt”).

Cardiac output

Cardiac output: vil undertiden falde, når PPV stoppes. Overvåges med SaO2 – SvO2 eller PaCO2 – PETCO2 (som begge stiger, når CO falder). Tilføjelse af CPAP kan hjælpe hos disse patienter, og har vist sig at gøre det hos patienter med akut kardiogent lungeødem

Overfeeding

Overfeeding: måle det daglige energibehov ved indirekte kalorimetri

Respiratorisk svigt hos patienter med rygmarvsskade

Tracheal dekannulering

Tracheal dekannulering
Du må IKKE tage den endotracheale tube ud, før patienten er vågen og kan fjerne sekret. Afvænning og dekanulering er ikke synonyme. Trakeal dekanalisering resulterer i øget åndedrætsarbejde, fordi larynxødem fører til yderligere reduktion af tværsnitsarealet. Træthed eller stridorøs vejrtrækning er tegn på øget åndedrætsarbejde og bør høres under inspiration – stridor er normalt en indikation for øjeblikkelig re-intubation, selv om det hos patienter, der ikke er i ekstremis, først kan behandles med epinephrin (bevist hos børn, ikke bevist hos voksne) eller heliox. Data om steroider er tvetydige hos voksne
Tracheostomirør bør fjernes i to trin: 1) erstatte det rør med manchet med et uhængt, fenestreret rør, som, når det er tilsluttet, giver patienten mulighed for at trække vejret normalt, dvs. test for larynxødem, og 2) efter 24 timer med normal vejrtrækning gennem det fenestrerede rør, trækkes det ud. Trakeostomitubes kan være lige så tilbøjelige som endotrachealtubes til at forårsage larynxskader, så begge disse trin er nødvendige.

Neurokirurgiske overvejelser i forbindelse med afvænning

DETALJER FOR SUCCESFULD EXTUBATION FOR NEUROLOGISKE OG RESPIRATORISKE PRÆDIKATORER

Parametre	OR	95% CI	p Værdi
f/VT < 105	10.3	1,2-87	0,02
	P/F-forhold	200	3,3 (1,8-6)	0,0001
	GCS-score	8		4.9 (2,8-8,3)	0,001
P/F-forhold, GCS-score, f/VT-forhold	5,1	3,1-8,4	0.001
P/F-forhold, GCS-score	4,8	2,9-8	0,001
f/VT-forhold, GCS-score	4,9	2,9-8,5	0,001
f/VT-forhold, GCS-score	4,9	2,9-8,5	0,001	0.001

CI = konfidensinterval; f = respirationsfrekvens; GCS = Glasgow Coma Scale; OR = odds ratio; P/F = PaO2/FIO2; VT = tidalvolumen

På trods af dette ser det ud til, at afvænningsprædiktorerne hos generelle ICU-patienter, selv om de bevarer en vis prognostisk betydning, ikke er præcise nok til at retfærdiggøre deres anvendelse i lyset af de fremragende data for daglige forsøg med spontan vejrtrækning:
Et randomiseret, blindet, kontrolleret multicenterforsøg med 304 ICU-patienter, der dagligt screenes for iltning, hoste og sekretioner, tilstrækkelig mental status og hæmodynamisk stabilitet. Patienterne blev randomiseret til to grupper; i den ene gruppe blev ƒ/VT målt, men ikke anvendt (n = 151), i den anden gruppe blev ƒ/VT målt og anvendt (tærskelværdi på 105 åndedrag/min/L, n = 153). Medianvarigheden for afvænningstiden var signifikant kortere i den gruppe, hvor afvænningsprædiktoren ikke blev anvendt (2,0 vs. 3,0 dage, p = 0,04). Der var ingen forskel med hensyn til ekstubationssvigt, dødelighed på hospitalet, trakeostomi eller uplanlagt ekstubation